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兒科學(xué)臨床見(jiàn)習所面臨的難題及對策論文
隨著(zhù)高等醫學(xué)教育的改革深入，各高校都在擴大招生人數，兒科學(xué)理論課教學(xué)時(shí)數的縮短，兼之醫學(xué)法制化，而兒科學(xué)教學(xué)中醫學(xué)生所面臨的對象又是兒童使得目前在進(jìn)行兒科臨床見(jiàn)習實(shí)踐時(shí)所面臨的難題不少，如教學(xué)醫院太少、教師負擔過(guò)重、教學(xué)病例嚴重不足、患兒及家屬不易合作、學(xué)生學(xué)習的積極性不高以及如何處理好醫療、教學(xué)和科研的關(guān)系等。因此有必要對兒科臨床教學(xué)上所面臨的難題進(jìn)行深入的思考，找到相應的對策，進(jìn)行相應的改革，以達到鞏固課堂傳授的知識，培養學(xué)生獨立思考和實(shí)際臨床工作能力的效果，并避免教學(xué)質(zhì)量的下滑。筆者結合本教研室以往的教學(xué)經(jīng)驗，以及針對這些難題采取的相應措施做一簡(jiǎn)單的闡述。
1教學(xué)病例不足
隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，人民生活水平的提高和良好衛生習慣的形成，兒童疾病的防疫、保健及醫療事業(yè)的不斷進(jìn)步，造成兒科疾病譜發(fā)生了很大的變化，許多過(guò)去常見(jiàn)的多發(fā)病種發(fā)病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發(fā)病的季節高峰，使得臨床見(jiàn)習帶教時(shí)缺少典型的病例。
為盡量解決病例缺乏的情況，我們充分利用既往住院的典型病案及影像學(xué)資料（如新生兒肺透明膜病、先天性心臟病、金黃色葡萄球菌肺炎、肺結核等疾病的胸片，地中海貧血的骨骼片及血紅蛋白電泳、末梢血紅細胞形態(tài)的圖片等），加上錄像、影碟、多媒體等現代化教學(xué)手段，整理出典型病例，如新生兒肺透明膜病、結核性腦膜炎等進(jìn)行病例示教，同時(shí)收集了臨床少見(jiàn)病例如苯丙酮尿癥、先天愚型、先天性甲狀腺功能低下、地中海貧血、麻疹等的照片，并可根據教材內容設計典型病例資料用于教學(xué)，必要時(shí)還可利用互聯(lián)網(wǎng)上收集相關(guān)的疾病信息，從而使教學(xué)形象化、生動(dòng)化，加強了學(xué)生的感性認識，使學(xué)生能夠較好的理解和記憶，提高了臨床見(jiàn)習效果。同時(shí)由于臨床醫學(xué)涉及面廣，一個(gè)疾病常會(huì )涉及到解剖學(xué)、微生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等多方面的醫學(xué)基礎知識，故可運用相關(guān)學(xué)科的知識進(jìn)行橫向聯(lián)系，幫助學(xué)生復習以往的基礎知識，達到融會(huì )貫通。
2患兒及家屬不易配合
隨著(zhù)執業(yè)醫師法、醫療事故管理條例等法規相繼出臺，患者的法律意識也較以前增強，同時(shí)隨著(zhù)醫學(xué)服務(wù)模式的轉變，強調以病人為中心，人們自我保護意識也在不斷加強，臨床醫生在醫療和教學(xué)活動(dòng)中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等，這加大了臨床教學(xué)的難度。而隨著(zhù)醫學(xué)教育招生規模的擴大，學(xué)生數量大大增加，臨床科室的教學(xué)負擔越來(lái)越重，無(wú)形中也增加了病人充當見(jiàn)習病例的次數，加上兒科病人周轉快，不易合作，因此有的患兒在被見(jiàn)習了1-2次后，其家屬就會(huì )拒絕配合教學(xué)，且可供教學(xué)的病例又少，導致見(jiàn)習帶教教師尋找示教病例的工作困難重重，學(xué)生無(wú)法見(jiàn)習病例和體會(huì )典型體征的情況屢見(jiàn)不鮮。
為此，教師們在病例的選擇上需小心謹慎，注意避免發(fā)生不必要的糾紛，做好患兒及家屬的工作的溝通工作，如通過(guò)耐心解釋醫學(xué)院校在進(jìn)行救死扶傷的還必須肩負教書(shū)育人的重擔，以尋求家屬對醫學(xué)生見(jiàn)習工作的理解，并且嚴格要求學(xué)生要注意自己的行為舉止，學(xué)會(huì )與患兒換位思考，真正站在病人的角度想一想，在對待患兒及家屬時(shí)態(tài)度要友好，不能把患兒當作教學(xué)模特，對有語(yǔ)言、發(fā)育、智能等方面障礙的患兒要耐心、體貼，對患兒進(jìn)行體檢時(shí)動(dòng)作要輕柔，不能增加其痛楚，天冷時(shí)要注意為患兒保暖見(jiàn)習結束后向家屬及患兒表示感謝，并耐心解答家屬提出的有關(guān)問(wèn)題，從而取得患兒及家屬的信任，使他們能較好地配合臨床見(jiàn)習，同時(shí)也培養了學(xué)生注重以人為本，關(guān)心病人的良好醫德。
3學(xué)生缺乏學(xué)習的積極性
對于兒科學(xué)的見(jiàn)習，有相當一部分學(xué)生學(xué)習熱情不高，學(xué)習興趣不大。有的學(xué)生認為，在現代社會(huì )中，競爭激烈壓力大，除了日常的學(xué)習，他們常常還需要關(guān)注畢業(yè)分配、考研究生等，導致時(shí)間分配不合理、見(jiàn)習不專(zhuān)心；有的學(xué)生認為，兒科工作累、待遇低、責任大，自己將來(lái)不會(huì )選擇兒科學(xué)作為專(zhuān)業(yè)方向，而常常傾向于把外科醫師、內科醫師作為將來(lái)選擇工作的首選，對于兒科學(xué)只是為了學(xué)習成績(jì)而學(xué)習，因此不重視兒科學(xué)見(jiàn)習，而且兒科的內容相對瑣碎，如嬰兒喂養、腹瀉病的液體療法等，以致許多學(xué)生有畏難情緒；有的學(xué)生由于習慣于被動(dòng)的聽(tīng)課，在將理論知識應用于臨床實(shí)踐的過(guò)程中缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性，經(jīng)常在臨床實(shí)踐機會(huì )面前不知道做些什么、學(xué)些什么，不懂得利用難得的實(shí)踐機會(huì )，造成見(jiàn)習過(guò)程敷衍走過(guò)場(chǎng)；還有目前許多醫務(wù)工作者普遍有付出多、得到少、醫患關(guān)系緊張的抱怨，也造成學(xué)生學(xué)習不踏實(shí)、想法多。
針對這種現象，帶教教師的言傳身教是非常重要的，如果帶教教師自己就不喜歡臨床工作，或牢騷滿(mǎn)腹等，那么可想而知，對見(jiàn)習學(xué)生就會(huì )產(chǎn)生不良的影響。因此帶教教師要注意自己的行為舉止，并要讓學(xué)生們認識到兒童是世界的未來(lái)，有些兒童時(shí)期的疾病如小兒肥胖癥若治療不及時(shí)將會(huì )影響一生的健康和幸福，同時(shí)處于生長(cháng)發(fā)育階段的兒童具有非常強的修復和再塑能力，在適宜的治療下往往可以獲得令人難以置信的效果，從而培養學(xué)生樹(shù)立“維護兒童健康，實(shí)現自身價(jià)值”的觀(guān)念。
同時(shí)，對于見(jiàn)習階段的學(xué)生經(jīng)過(guò)了大課理論課的學(xué)習，已經(jīng)具有了初步的臨床基礎理論知識，見(jiàn)習階段的教學(xué)應該改變過(guò)去以傳統授課為主的教學(xué)方式，采用靈活多變的教學(xué)方式，以便提高學(xué)生的學(xué)習興趣和臨床思維能力。如我們教學(xué)時(shí)采用了互動(dòng)啟發(fā)式教學(xué)法，即在臨床見(jiàn)習中，將帶教學(xué)生以每3-5名為一小組分為若干小組，每次見(jiàn)習各小組輪流擔任醫師角色，負責采集患兒病史，進(jìn)行體格檢查，其他學(xué)生予以補充。在此過(guò)程中，教師有針對性地啟發(fā)學(xué)生如何采集病史，并指出學(xué)生在詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查中的不足甚至錯誤之處。然后圍繞有關(guān)病例進(jìn)行討論，學(xué)生各抒己見(jiàn)，互相激勵。自由討論后，推選代表發(fā)言，要求學(xué)生總結出患兒的病情特點(diǎn)，提出可能的診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步確診需要做的實(shí)驗室和特殊檢查，教師根據其需要當場(chǎng)提供檢查結果，最終做出明確診斷，整個(gè)教學(xué)過(guò)程以學(xué)生為主體、教師為主導。最后教師以提問(wèn)方式進(jìn)行歸納總結，舉一反三，將不同疾病的相同癥狀或體征，同一疾病的不同表現進(jìn)行串聯(lián)、對比分析，把問(wèn)題講深點(diǎn)透，概括出解決問(wèn)題的思路、途徑，達到深入理解和消化所學(xué)知識的目的。這種方法不僅提高了學(xué)生參與的積極性，而且鍛煉了學(xué)生的臨床分析能力，有利于培養學(xué)生的職業(yè)行為能力與臨床交流技能，以達到較好地完成臨床前期教育向實(shí)習教育過(guò)渡的目的�！敖虩o(wú)定法，貴在得法�！痹谂R床教學(xué)中應因材施教、因勢利導，可運用多種教學(xué)方法，如對比教學(xué)法、病案分析教學(xué)法、歸納總結教學(xué)法、PBL（problem-based learning）教學(xué)法等，以期達到提高教學(xué)效果的目的。
4教師擔任的教學(xué)任務(wù)繁重
由于學(xué)校的擴招，每年進(jìn)入臨床見(jiàn)習的班次和人數均較前有較大程度的增加，使得兒科教研室所承擔的帶教任務(wù)過(guò)于繁重。但為了保證教學(xué)的質(zhì)量，我們教研室要求帶教教師必須脫產(chǎn)，把全部精力投入教學(xué)工作中，而且必須是講師以上或高年資的助教，因為只有經(jīng)過(guò)較長(cháng)時(shí)間的臨床一線(xiàn)工作，不斷學(xué)習和吸取經(jīng)驗教訓，才有可能具備一定的臨床教學(xué)能力和素質(zhì)，并要求每位第一次帶教的教師都能去聽(tīng)理論課，以便吃透教材的內容，同時(shí)每位教師須加強自身責任感，認真做好備課工作，充分了解本學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，這樣才能滿(mǎn)足學(xué)生的學(xué)習要求。而在具體的見(jiàn)習帶教工作中教師要注重與“三基”有機地結合，運用兒科學(xué)的基本理論（包括新的理論）、基本知識（包括新的知識），結合個(gè)人或他人的經(jīng)驗，加強基本技能的培養，把學(xué)生引導到具體的臨床實(shí)踐當中去，從而為學(xué)生將來(lái)獨立開(kāi)展工作打下堅實(shí)的臨床基礎。
此外，教研室非常注重教學(xué)質(zhì)量的信息反饋，帶教教師主動(dòng)征求學(xué)生意見(jiàn)，教研室給學(xué)生發(fā)放教學(xué)調查表，并實(shí)行了帶教教師之間的互相聽(tīng)課和科主任不定期的檢查式聽(tīng)課制度，從而找出教學(xué)中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)的意見(jiàn)，使教師的帶教質(zhì)量得到不斷的提高。
隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，21世紀醫學(xué)教育向我們提出了新的挑戰，對于見(jiàn)習教學(xué)工作中出現的新情況和新問(wèn)題，應該及時(shí)發(fā)現、研究和解決，不斷推進(jìn)教學(xué)改革、不斷創(chuàng )新，努力提高教學(xué)質(zhì)量，才能培養出高素質(zhì)的醫學(xué)人才。
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