埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的臨床護理進(jìn)展

埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的臨床護理進(jìn)展 隨著(zhù)我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應用日益廣泛［1，2］，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。為了更好地配合新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展，現將近年來(lái)護理同行在此臨床護理方面進(jìn)行的研究和取得的經(jīng)驗綜述如下。

1 術(shù)前訪(fǎng)視

植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫學(xué)知識還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對于這種新技術(shù)新療法存在著(zhù)疑慮、焦慮甚至恐懼心理，部分患者術(shù)前會(huì )產(chǎn)生心理負擔。因此調整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，使其有效應對，對術(shù)后的康復起到重要作用。故予以術(shù)前訪(fǎng)視。

1.1 術(shù)前訪(fǎng)視的必要性 基于患者對術(shù)前訪(fǎng)視的需要［3］，幫助手術(shù)患者調整心理應激，是護理模式轉變后對護士的要求，也是手術(shù)患者在圍手術(shù)期中的一項需求。手術(shù)作為一種應激源，使患者產(chǎn)生明顯的強烈的心理應激反應，出現緊張恐懼等心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行［4］。臨床護理實(shí)踐證明，切實(shí)有效的術(shù)前心理干預能有效減輕患者的精神壓力，對改善預后、減少并發(fā)癥、提高療效有積極的推動(dòng)作用。

1.2 術(shù)前訪(fǎng)視的重要性 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開(kāi)展給許多這類(lèi)患者帶來(lái)福音。但它作為一個(gè)重大的負性生活事件，可引起患者嚴重的心理應激反應，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導，減輕患者的焦慮是十分重要的。我院曾有1例患者因術(shù)前家屬考慮經(jīng)濟問(wèn)題未與患者溝通，以致術(shù)后患者一度出現煩躁、拒絕進(jìn)食、甚至胡言亂語(yǔ)等一系列精神癥狀，否認裝有起搏器。這是一次深刻的教訓。因此通過(guò)術(shù)前訪(fǎng)視，使患者對手術(shù)和麻醉有了初步認識，緩解了恐懼心理，做好必要的身心準備，才能盡快地完成角色轉換，處于接受手術(shù)的最佳心理和生理狀態(tài)［5］。自廣泛開(kāi)展整體護理以來(lái)，人作為生物-心理-社會(huì )的整體，心理因素已成為影響身心健康不容忽視的要點(diǎn)之一［6］。術(shù)前責任護士應讓患者“心知肚明”，讓患者了解自己的病情及治療情況，簡(jiǎn)要說(shuō)明手術(shù)過(guò)程及預后展望，從而減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。

2 術(shù)前常規護理

（1）多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀(guān)察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀(guān)察并記錄，備齊各種急救藥品，核對除顫器的性能及生理記錄儀的準確性，備齊術(shù)后監護儀等設備。（2）導管室要提前消毒。（3）植入起搏器過(guò)程中，臺下有護士巡視，時(shí)刻注意患者的生命體征。（4）術(shù)前1天術(shù)區備皮，做好藥物的過(guò)敏試驗，并做好記錄。（5）訓練患者在床上大小便。

3 術(shù)后常規護理

3.1 心電監護 術(shù)后給予心電監護，過(guò)去認為安裝起搏器后是安全的，不需心電監護，有時(shí)僅給予間斷心電監護。隨著(zhù)對起搏器并發(fā)癥的重視，現術(shù)后常規進(jìn)行心電監護。監護時(shí)間各家報道不一，依病情一般1～3天，最多達7天。監測心率及心律［7］，術(shù)后3天內每6h描記1次心電圖，觀(guān)察起搏心電圖波形有無(wú)改變，有無(wú)脈沖信號及脈沖信號與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號而其后無(wú)寬大畸形的左束支傳導阻滯型的波型，則提示：閾值升高、電極移位及起搏導管內阻抗增加［8］。應即刻報告醫生，及時(shí)處理，以保證安全。術(shù)后1周復查超聲心動(dòng)圖，檢測起搏器的感知功能和起搏等各項參數，如電流、電阻、能量、閾值等。

3.2 體位護理 送回病室，患者要平放于床上，讓患者平臥或輕度左側位，一般平臥24h，以后取左側臥位、半臥位，嚴禁右側臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時(shí)給予鎮咳藥，做好生活護理［9］以防電極脫位。72h后可在床邊活動(dòng)，據報道有下床后出現頭暈的感覺(jué)，均是70歲以上的老人［10］，可能由于臥床時(shí)間太長(cháng)，體位變化引起一過(guò)性腦缺血所致。根據患者活動(dòng)后是否出現胸悶、氣促等不適來(lái)指導患者的活動(dòng)量及時(shí)間。同時(shí)注意術(shù)后患者心功能改善情況。準確記錄24h尿量，嚴格交接班制度。

3.3 嚴密觀(guān)察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復正常，體溫正常后改為每12～24h測1次，脈搏與心率每30min測1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現不一致時(shí)，即刻描記心電圖，據報道［10］心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類(lèi)型，應及時(shí)報告醫生，脈搏與心律平穩后則每2h測1次，測14次后改為2次/d，每小時(shí)測血壓1次。正常時(shí)第2天改為每8h測1次。

3.4 飲食與排便的護理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營(yíng)養得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后飲用適量番瀉葉水汁，據報道［10］13%患者不習慣床上排便而引起便秘，其中50%患者應用藥物才緩解。

4 并發(fā)癥的觀(guān)察

4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見(jiàn)的嚴重并發(fā)癥，術(shù)中止血不佳、組織損傷嚴重、沒(méi)有消滅死腔及傷口部位處理不當等是引發(fā)出血的主要原因［11］，所以醫生縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用沙袋壓迫8～12h，每天換藥1次，期間要嚴密觀(guān)察是否有滲血現象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續時(shí)間長(cháng)且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護理中必須保證無(wú)菌操作，據報道切口出血、血腫及血氣胸通過(guò)引流、加強抗感染等對癥治療后均無(wú)嚴重后果發(fā)生［11］。因而為預防此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期應保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落應及時(shí)更換。應用圈式棉墊可降低起搏器安置術(shù)后血腫發(fā)生率［12］，嚴格的無(wú)菌環(huán)境和無(wú)菌操作是預防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素［13］。

4.2 電極脫位 是心臟起搏器植入術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據報道90%的電極脫位發(fā)生于安裝術(shù)后1周內［14］。電極脫位表現為起搏失靈，多伴有感知不足�；颊呖捎胁煌�程度的不適感，嚴重的起搏器依賴(lài)患者可能會(huì )重新出現黑矇、眩暈等癥狀。信號間斷出現，心電圖表現為無(wú)脈沖信號也無(wú)心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號而無(wú)有效起搏波［15］。也有報道在心電監測中發(fā)現平臥位起搏感知功能良好，唯左側臥位或左肩前上移動(dòng)立刻發(fā)生暈厥，心電圖示完全房室傳導阻滯，有起搏信號而無(wú)奪獲起搏的少見(jiàn)遠期電極脫位的表現［16］。因此，應針對性地給予預防處理，心臟起搏器運用于臨床早期采用平直的柱狀電極，因不易嵌頓在肌小梁內，故脫位的發(fā)生率甚高。近年來(lái)采用心室翼狀電極和心房丁型電極預防電極脫位，因翼狀電極尖端植入右心室不能穩固地嵌入肌小梁，心房電極易定位于右心耳部減少了電極脫位的發(fā)生率［14］。遇有心內膜病變嚴重或高齡患者，心肌小梁間隙大者，經(jīng)反復多次電極定位不牢固者，可采用螺旋電極或心外膜電極，以防脫位［17］，術(shù)后1周內使患者處于起搏狀態(tài)，如果患者自主心律較快，超過(guò)起搏心律則把起搏電律調至超過(guò)自主心律，使其完全起搏，有利于電極端刺激心內膜產(chǎn)生炎癥水腫，水腫消失后形成纖維化，牢牢包裹著(zhù)電極，避免脫位［18］。護理上選擇正確臥位，預防電極脫位，臥位對于手術(shù)的成功特別重要，因心內膜電極頭插在右心室的肌小梁內，結合血流動(dòng)力學(xué)的分析，導管電極端金屬重力和克服血流浮力的影響，患者取平臥或左側臥位最適宜，有取右側臥位出現電極脫位，患者出現頭暈、胸悶不適，心電圖示有脈沖信號而無(wú)心室激動(dòng)波，心率減慢，迅速恢復左側臥位后好轉的報道［15］，一般24h內限于平臥或左側臥位，此時(shí)心內膜組織水腫消失，細胞及纖維蛋白滲液逐漸形成纖維包裹，此時(shí)電極嵌頓具有穩定性，再過(guò)于制動(dòng)弊多利少。通常讓患者術(shù)后絕對臥床3～7天［19］，長(cháng)時(shí)間臥床對患者來(lái)說(shuō)會(huì )給患者增加不同程度的痛苦，患者感覺(jué)腰背酸痛，難以忍受，有的不習慣臥床大小便，致腹部脹氣，腹痛便秘，食欲減退并產(chǎn)生煩躁心理［20］。為此施雁等［21］報道采用固定手術(shù)側肩關(guān)節的方法，患者術(shù)后6h可取半臥位，24h下床活動(dòng)，減輕因生活習慣改變而引起的不適，也未出現電極脫位現象。

4.3 起搏器綜合征的觀(guān)察 起搏器綜合征表現為起搏器功能正常，但患者出現心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動(dòng)耐力下降、血管搏動(dòng)等不適。術(shù)后護理中應仔細觀(guān)察，認真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，通過(guò)調整起搏器工作狀況及適當藥物治療，癥狀可緩解，現在隨著(zhù)起搏器不斷改進(jìn)，發(fā)生率隨之減少。

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