“微觀(guān)辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展

“微觀(guān)辨證”的產(chǎn)生及其發(fā)展

【關(guān)鍵詞】 微觀(guān)辨證

［摘要］“微觀(guān)辨證”概念的提出是中醫臨床診治、循證醫學(xué)發(fā)展和中醫證候學(xué)發(fā)展的需要�！拔⒂^(guān)辨證”產(chǎn)生的可能性是由于中西醫結合和現代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展�！拔⒂^(guān)辨證”有其優(yōu)越性和局限性，“微觀(guān)辨證”的發(fā)展尚存在一些問(wèn)題，諸如：中醫證候尚未規范化、微觀(guān)指標單一性與整體性的矛盾、微觀(guān)指標與證候對應的非特異性、疾病對“微觀(guān)辨證”產(chǎn)生的影響、“證”本質(zhì)研究與臨床治療脫節等。并提出“證”是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理過(guò)程，由若干相關(guān)的主、客觀(guān)指標組成，這些客觀(guān)指標應包括宏觀(guān)與微觀(guān)、整體與局部等多個(gè)方面的內容。

　�。坳P(guān)鍵詞］微觀(guān)辨證; 證候; 四診; 中西醫結合

　　Origin and development of microcosmic syndrome differentiation

　　ABSTRACT The suggestion of microcosmic syndrome differentiation is to meet the needs of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine (TCM), the needs of evidence based medicine and the needs of the development of syndrome differentiation in TCM. The possibility of microcosmic syndrome differentiation might be the development of integration of traditional Chinese and Western medicine as well as modern science and technology. Microcosmic syndrome differentiation has its superiority and limitation. There are some problems in developing microcosmic syndrome differentiation, such as lack of standard for syndrome differentiation, contradiction between single microcosmic index and the entirety, nonspecificity of the relationship between microcosmic indexes and syndromes, and the influence of disease on microcosmic syndrome differentiation, discrepancy between the essence study of TCM syndromes and the clinical practice. It is suggested that the concept of TCM syndrome is a certain pathological process during the onset and development of disease, composed of some subjective and objective indexes. The objective indexes include the macrocosmic and the microcosmic indexes, the entirety and the part.

　　KEY WORDS microcosmic syndrome differentiation; syndrome; four diagnostic methods; integrated traditional Chinese and Western medicine

　　“微觀(guān)辨證”的產(chǎn)生存在著(zhù)必然性和可能性，并體現了一定的優(yōu)越性、局限性�？陀^(guān)地評價(jià)“微觀(guān)辨證”對于中醫診斷學(xué)科的發(fā)展具有促進(jìn)作用。

　　1“微觀(guān)辨證”概念的提出

　　1986年，沈自尹［1］首次明確提出“微觀(guān)辨證”的概念，并定義：微觀(guān)辨證在臨床收集辨證素材過(guò)程中，引進(jìn)現代科學(xué)，特別是現代醫學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長(cháng)于在較深入的層次上，微觀(guān)地認識機體的結構、代謝和功能特點(diǎn)，更完整、更準確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎，從而為辨證微觀(guān)化奠定基礎。簡(jiǎn)言之，是試用微觀(guān)指標認識與辨別證。危北海［2］指出微觀(guān)辨證主要是運用各種現代科學(xué)方法，對各類(lèi)中醫證型患者進(jìn)行內在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客觀(guān)征象的檢查分析，旨在深入闡明證候的內在機理，探討其發(fā)生發(fā)展的物質(zhì)基礎和提供可作為輔助診斷的客觀(guān)定量化指標�？镙丸埃�3］認為所謂微觀(guān)辨證，實(shí)際上是企圖用某種或某些生理生化指標作為描述證候的內在依據的一種方法。郭振球［4］認為微觀(guān)辨證是以中醫經(jīng)典辨證為向導，四診“司外揣內”宏觀(guān)辨證，結合應用現代新科技，深入到細胞化學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素、免疫乃至基因調節，以闡明病癥傳變規律的一種辨證方法�！拔⒂^(guān)辨證”吸收了現代科學(xué)技術(shù)的檢測手段，是中醫宏觀(guān)四診的深化和擴展，對“證”的診斷起輔助作用�！拔⒂^(guān)辨證”不可能獨立于“宏觀(guān)辨證”而存在，應該在中醫基礎理論的指導下進(jìn)行。

　　2“微觀(guān)辨證”產(chǎn)生的必然性

　　2.1“微觀(guān)辨證”是中醫臨床診治的需要 臨床療效是一種醫學(xué)是否優(yōu)越的重要評判標準。中醫傳統的辨證論治體系利用四診的方法進(jìn)行辨證，對于很多疾病都有很好的療效。但是也有一些“潛隱證”，臨床無(wú)“證”可辨，所以結合和借助現代科學(xué)手段對其進(jìn)行診斷成了中醫診療的必然趨勢。如傳染病、腫瘤初期，雖無(wú)臨床表現，但經(jīng)現代手段確診后，可推論其病機屬“毒”、“熱”等邪所致，可選用具有抗病毒、抗腫瘤等作用的解毒清熱類(lèi)藥物予以“截斷”治療；肝炎、腎炎等疾病恢復期，即使無(wú)相應癥狀和體征，現代中醫也可針對其檢驗異常進(jìn)行辨證治療。因此，“微觀(guān)辨證”首先是提高中醫療效的需要。

　　2.2“微觀(guān)辨證”是循證醫學(xué)發(fā)展的需要 　循證醫學(xué)是近十幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科。它所追求的是臨床疾病的診療方法都應該遵循充分的科學(xué)依據，提供證據和應用證據是它的主要研究?jì)热�，被認為是臨床實(shí)踐和決策不可替代的可靠方法。中醫傳統辨證是通過(guò)四診收集證據，以外測內，以常衡變，將診查結果作為辨證、立法、用藥的依據，與循證醫學(xué)有相似之處。但是中醫總體來(lái)說(shuō)仍然屬于宏觀(guān)地表象地認識事物的范疇，對癥狀和體征的把握有很強的主觀(guān)性，無(wú)論在臨床治療上還是基礎研究中，重復性較差，很難以此做出系統評價(jià)，更不能為臨床決策提供科學(xué)依據［5］。因此，“微觀(guān)辨證”通過(guò)對現代醫學(xué)檢測手段(影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、基因診斷等)的運用，使傳統四診視野得以拓寬，使中醫診斷和臨床療效的評價(jià)更加客觀(guān)化和科學(xué)化，使臨床診治水平得以提高，順應了循證醫學(xué)的需要。

　　2.3“微觀(guān)辨證”是中醫證候學(xué)發(fā)展的需要 中醫證候學(xué)是中醫理論的核心，證候學(xué)研究也是發(fā)展中醫理論的一項巨大的工程�！拔⒂^(guān)辨證”采用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)手段，闡述證候發(fā)生的機制和發(fā)現可用于輔助臨床辨證論治及進(jìn)行療效評價(jià)的客觀(guān)指標，一定程度上彌補中醫傳統四診方法的主觀(guān)性強、定量分析困難、統一標準難以形成等不足。中醫病證的診斷缺乏“金指標”，其療效很難被國際認同。20世紀90年代，WHO和美國國立神經(jīng)精神疾病研究所發(fā)表了兩個(gè)特別報告［6，7］，對國際腦血管病研究現狀進(jìn)行評估，除在流行病學(xué)部分摘錄了中國的資料外，無(wú)中醫藥的內容。這固然和我國的一些研究資料未能進(jìn)入國際資料庫有關(guān)，但更重要的是研究方法學(xué)的缺陷，尤其是中醫辨證論治未能得到承認。因此，“微觀(guān)辨證”的方法可以開(kāi)拓中醫證候學(xué)研究的思路；“微觀(guān)辨證”通過(guò)對“證”的客觀(guān)把握，有助于提高中醫療效的顯示度以被世人所公認。

　　3“微觀(guān)辨證”產(chǎn)生的可能性

　　3.1中西醫結合的環(huán)境 中西醫結合的產(chǎn)生是“微觀(guān)辨證”產(chǎn)生的基本條件。建國以來(lái)，由于對“中西醫結合”政策的大力支持、研究基地的廣泛開(kāi)辦、研究人員的積極培養等各種條件的具備，中、西醫人員的隔閡逐漸消除，為中西醫結合事業(yè)提供了一個(gè)極為寬松、健康而有利的環(huán)境，中西醫結合的基礎與臨床各項研究如火如荼地展開(kāi)，為“微觀(guān)辨證”的產(chǎn)生提供了必要的條件。

　　3.2現代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展 “微觀(guān)辨證”是在中醫基礎理論的指導下，運用現代醫學(xué)影像學(xué)檢查、內鏡檢查、實(shí)驗室檢查、病理組織學(xué)檢查、甚至基因檢查等先進(jìn)技術(shù)，旨在從器官水平、細胞水平、亞細胞水平、分子水平，基因水平等較深層次上辨別證候，從而為臨床診斷治療提供一定客觀(guān)依據的辨證方法。從概念上我們可以看出用于“微觀(guān)辨證”的檢測手段，除了傳統的四診之外，還包括現代醫學(xué)，乃至現代科學(xué)的一些深層次的手段，也可以說(shuō)是中醫傳統的辨證論治和現代科學(xué)相結合的產(chǎn)物。所以，現代科學(xué)的發(fā)展勢必會(huì )對“微觀(guān)辨證”的產(chǎn)生提供強有力的技術(shù)支撐。

　　3.2.1現代科技對中醫學(xué)研究思維的影響 在現代科學(xué)的影響下，醫學(xué)不斷向微觀(guān)、宏觀(guān)領(lǐng)域延伸。微觀(guān)方面：如分子生物學(xué)、放射免疫學(xué)以及超微結構研究技術(shù)、各種影像技術(shù)等，都在醫學(xué)領(lǐng)域中得到了廣泛的應用；宏觀(guān)方面：在強調人的生物性和社會(huì )性相統一的前提下，重視社會(huì )、心理因素與人體生理因素的相互作用。這客觀(guān)地促進(jìn)了中醫宏觀(guān)理論和現代微觀(guān)檢測手段的結合。結構與功能的統一長(cháng)期支配著(zhù)醫學(xué)的研究。在現代科學(xué)影響下，醫學(xué)對機體結構的研究已經(jīng)深入到分子、基因水平，生物大分子的結構改變與它的功能活動(dòng)密不可分。對中醫的研究，也向著(zhù)因果性探索的方向進(jìn)行。如“證”本質(zhì)的研究也是如此，已不再局限于線(xiàn)性關(guān)系，而主要是從非線(xiàn)性網(wǎng)絡(luò )關(guān)系出發(fā)，這不僅使“證”本質(zhì)的研究成為中醫現代化發(fā)展的必然階段，同時(shí)決定了該研究的艱巨性和復雜性。

　　3.2.2現代科技對中醫基礎理論研究方法的影響 現代科技如生物工程技術(shù)、信息技術(shù)以及模糊數學(xué)等都為中醫理論的研究提供了極其有利的工具和手段。以下僅舉數學(xué)和生物化學(xué)為例說(shuō)明。（1）近代數學(xué)�？茖W(xué)的認識需要在定性的基礎上提出定量的分析和依據，定量是定性的深化和精確化，中醫學(xué)也不例外。近代數學(xué)向中醫學(xué)滲透，與中醫學(xué)結合開(kāi)始于20世紀50年代，主要應用數理統計、集合論和模糊數學(xué)、泛系理論等［8］。近10余年，數理統計學(xué)的方法已經(jīng)廣泛地應用于中醫學(xué)的研究中，如測定正常值，通過(guò)各種醫學(xué)統計學(xué)方法進(jìn)行統計學(xué)差異檢驗、相關(guān)與回歸分析等，以及建立中醫證候診斷數學(xué)模型。因此，引進(jìn)現代數學(xué)的方法有助于解決中醫診斷標準化和客觀(guān)化的問(wèn)題。（2）生物化學(xué)。生物化學(xué)在中醫藥理論研究中的應用，始于20世紀50年代末，當時(shí)還只限于少數單位的生化指標的測定。目前，已經(jīng)出現了全面研究的新局面。利用生化指標對四診中的舌、脈象，八綱中的陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)以及臟腑、氣血的本質(zhì)等進(jìn)行了研究。如通過(guò)對20多種疾病的研究，發(fā)現陰虛者血漿cAMP占優(yōu)勢，陽(yáng)虛者血漿cGMP占優(yōu)勢。

　　3.2.3現代科技對中醫診斷客觀(guān)化的影響 當代新的科學(xué)技術(shù)如計算機技術(shù)、超聲技術(shù)、核物理技術(shù)、自動(dòng)化技術(shù)的不斷發(fā)展，并逐漸結合在中醫體系中，推動(dòng)了中醫診斷的客觀(guān)化。（1）舌診的客觀(guān)化研究。舌診研究中用標準色列、比色板作為舌診辨色的客觀(guān)指標。舌活體顯微鏡檢查、舌血流量測定、電鏡觀(guān)察、舌印片脫落細胞學(xué)檢查等，有助于闡明各類(lèi)病理舌象機制。如：舌微循環(huán)異常與舌質(zhì)紫暗的出現率與高血壓病的嚴重程度成正比；急性心肌梗死患者的舌質(zhì)以紫暗瘀斑舌為多；肺心病患者隨血氧分壓的升高，舌質(zhì)的變化可由暗紫至絳紫至紅絳至鮮紅，而血中二氧化碳分壓升高則出現相反的變化，舌質(zhì)由鮮紅轉變?yōu)榍嘧�；陰虛程度和紅光舌的程度呈正相關(guān)，紅光舌的色紅程度和低血鉀呈線(xiàn)性相關(guān)，這些都是對舌診客觀(guān)化的探索。（2）脈診的客觀(guān)化研究。對脈診客觀(guān)化的研究在于進(jìn)行了形式多樣的脈象儀的研制。從心血管功能、血流動(dòng)力學(xué)角度探討了脈象的形成機制，建立了一些脈圖的分析方法，基本確定了臨床常見(jiàn)單一典型脈象的脈圖特征與參數，探討了常見(jiàn)病證與脈象、脈圖的關(guān)系等。此外，纖維胃鏡、X線(xiàn)、B超、CT等影像學(xué)資料亦有助于中醫辨證。由中國中西醫結合學(xué)會(huì )活血化瘀專(zhuān)業(yè)委員會(huì )1982年制定、1986年修訂的血瘀證診斷標準將實(shí)驗室指標納入其中，1999年修訂的小兒脾虛證診斷標準（草案）亦將實(shí)驗室指標作為參考。但由于舌診儀、脈診儀、腹診儀等儀器本身獲取的信息量不夠、欠靈敏，與臨床實(shí)際運用還有較大的差距，故應用于中醫診斷的客觀(guān)指標仍然有限。

　　4“微觀(guān)辨證”的優(yōu)越性和局限性

　　4.1“微觀(guān)辨證”的優(yōu)越性 “微觀(guān)辨證”作為“宏觀(guān)辨證”的必要補充，已潛移默化地融入到中醫臨床診療以及中醫證候的基礎研究之中。

　　4.1.1闡明證候的病理生理基礎 辨證不僅是對機體外在證候與功能的認識，也是對其內在生理、生化、病理基礎的認識，通過(guò)“微觀(guān)辨證”和“辨證微觀(guān)化”二者之間在臨床上的相互結合，可以逐步尋求各種“證”的微觀(guān)過(guò)程。例如，對腎虛證的病理生理基礎的研究表明腎虛證與下丘腦垂體靶腺軸等內分泌功能有關(guān)，也與免疫功能、自由基、脂質(zhì)代謝、能量代謝、機體水鹽調節機能、微量元素等有關(guān)。中醫辨證重點(diǎn)是從整體把握人體的機能狀態(tài)。隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，許多醫學(xué)科學(xué)工作者，借助現代科學(xué)技術(shù)和手段，對四診內容進(jìn)行了深化和擴展，即從人體的不同層次和水平（系統、器官、細胞、亞細胞、分子等）去闡明證候在結構、代謝、功能諸方面的物質(zhì)基礎，并尋找對證候具有診斷價(jià)值的微觀(guān)指標，以期建立證候的診斷標準［10］。這是對“證”微觀(guān)層次的探索。

　　4.1.2輔助中醫臨床的早期診斷 “微觀(guān)辨證”多用在“無(wú)證可辨”（指有病而無(wú)證）、證候不太明顯（有若干癥狀而未能構成證）、證候復雜以致辨證困難的情況，也有助于辨析在某些疾病的發(fā)展過(guò)程中有微觀(guān)的變化而未能形之于外的所謂的“隱潛性證”［1］�！拔⒂^(guān)辨證”可以提高臨床診斷的準確率，并正確地指導治療。內窺鏡、X線(xiàn)、CT、超聲波等影像學(xué)檢查內容，可分別對臟腑色澤、形態(tài)、位置及體內積聚、癰瘍、水液停聚等情況進(jìn)行直接或間接探查，以彌補由外揣內之不足，為臟腑、氣血病變提供更加可靠的辨證依據。中醫對某些病輕而無(wú)臨床癥狀可辨的疾病如高血壓、糖尿病、腎炎恢復期等通過(guò)“微觀(guān)辨證”，利用現代醫學(xué)的一些檢測手段，發(fā)現其潛在證候，可彌補以往中醫對這些疾病的無(wú)癥狀情況下診治的不足。

　　4.1.3促進(jìn)中醫證候診斷規范化 如上所述，對“證”的微觀(guān)基礎進(jìn)行大量探索性的工作，求得具有規律性的內容，以期總結出“證”的定性定量的診斷標準，可以促進(jìn)中醫辨證診斷規范化和標準化。例如近年來(lái)，對血瘀證、脾虛證以及中風(fēng)病證候的診斷標準的制定都是將微觀(guān)指標納入中醫“證”診斷標準的嘗試。

　　4.1.4有助于臨床療效的客觀(guān)評價(jià) 中醫學(xué)卓著(zhù)的臨床療效使其具有強大的生命力。中醫藥的療效主要體現在整體調節上，其療效評價(jià)體系以主觀(guān)感覺(jué)性指標為主，臨床病情資料指標量化不夠，診斷與療效標準欠規范與客觀(guān)。因此，對中醫療效的評價(jià)不應只滿(mǎn)足于癥狀的改善，還應有被公認的指標以增強說(shuō)服力�！拔⒂^(guān)辨證”的應用有助于中醫證候的療效評價(jià)體系的科學(xué)制定，以利于提高中醫藥療效評價(jià)的客觀(guān)性和科學(xué)性�！拔⒂^(guān)辨證”彌補了“宏觀(guān)辨證”之不足。將實(shí)驗室指標納入中醫辨證，實(shí)行“宏觀(guān)辨證”和“微觀(guān)辨證”相結合，可以提高中醫診斷水平；探討中醫證候的病理基礎，可以將現象與本質(zhì)、功能與結構統一起來(lái)；揭示臟腑、氣血的本質(zhì)，探尋各種證候的微觀(guān)指標，有利于中醫診斷的客觀(guān)化、規范化。

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