案例教學(xué)法在臨床醫學(xué)教學(xué)中的應用研究

案例教學(xué)法在臨床醫學(xué)教學(xué)中的應用研究

　　摘要：臨床醫學(xué)案例教學(xué)法，是指運用精心選擇的案例，通過(guò)教師積極引導和學(xué)生自主學(xué)習，使學(xué)生系統理解臨床醫學(xué)理論知識、掌握臨床基本技能和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段。在臨床醫學(xué)案例教學(xué)過(guò)程中，案例的選擇與問(wèn)題的設計是關(guān)鍵，組織實(shí)施是重點(diǎn)。

　　關(guān)鍵詞：臨床醫學(xué) 案例教學(xué)法 應用研究

　　案例教學(xué)法是指教育者本著(zhù)理論與實(shí)際有機結合的宗旨，根據教學(xué)目的，以案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過(guò)師生之間、生生之間的多向互動(dòng)，積極參與，平等對話(huà)和研討，重點(diǎn)培養學(xué)生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，以達到高層次認知學(xué)習目標的教學(xué)方法。它起源于美國哈佛大學(xué)，并被廣泛應用于醫學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等實(shí)踐性、應用性較強的學(xué)科。與傳統的“教師教、學(xué)生學(xué)”，單向式信息傳遞的教學(xué)模式不同，案例教學(xué)法不僅僅倡導學(xué)生“學(xué)”（研討），更強調教師“導”（引導），是屬于研究性的學(xué)習模式，注重的是學(xué)生思路的擴展、能力的培養。臨床醫學(xué)是實(shí)踐性非常強的一門(mén)學(xué)科，尤其適合案例教學(xué)法的推廣運用。

　　1 案例教學(xué)法的功能與作用

　　1.1 有利于激發(fā)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性

　　案例教學(xué)法的顯著(zhù)特點(diǎn)之一，就是讓學(xué)生自己感受事物、自己觀(guān)察、分析、思考，從而使他們自己明白事理，自己掌握事物發(fā)展變化的規律。它既注重理論教學(xué)環(huán)節，更注意實(shí)踐教學(xué)環(huán)節，以臨床病例情節為線(xiàn)索，使學(xué)生自覺(jué)地進(jìn)入問(wèn)病、查體、設定輔助檢查和治療方案的工作“現場(chǎng)”，運用以往所學(xué)知識，結合課堂理論教學(xué)的啟示，主動(dòng)地將收集到的病例資料加以分析、推理、判斷，明確疾病診斷的可能性，促使他們勤于思考、善于決策。變學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課的過(guò)程為積極思考、主動(dòng)參與的過(guò)程，有效地發(fā)揮每個(gè)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，充分調動(dòng)學(xué)生學(xué)習的積極性。1.2 有利于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)

　　臨床案例教學(xué)法通過(guò)剖析實(shí)際病例，引導學(xué)生將以往所學(xué)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、癥狀學(xué)、診斷學(xué)等縱向、相關(guān)知識主動(dòng)進(jìn)行橫向聯(lián)系，融會(huì )貫通、相互滲透、靈活運用。既鞏固已學(xué)知識；又提高學(xué)生的綜合運用能力和解決臨床診斷等際問(wèn)題的能力。學(xué)生們通過(guò)真實(shí)病例的討論，親身感受了臨床分析、思考、推理和判斷的全過(guò)程，充分體會(huì )到主動(dòng)參與、探究發(fā)展、交流合作、樂(lè )觀(guān)向上的學(xué)習方法帶來(lái)的樂(lè )趣與幫助。案例教學(xué)法為每個(gè)學(xué)生提供了一個(gè)相對個(gè)性化的、多渠道的獲取知識的機會(huì )，在緊密結合實(shí)際的理論學(xué)習中提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，為學(xué)生的終身發(fā)展奠定了基礎。

　　1.3 有利于促進(jìn)教師的專(zhuān)業(yè)發(fā)展

　　采用臨床案例教學(xué)法，能促使教師深入到臨床實(shí)際工作中廣泛收集各種復雜疑難病例，并對搜集的資料進(jìn)行科學(xué)整理，選編出適用于教學(xué)需要的不同案例；同時(shí)依據醫學(xué)理論的不斷更新和診療技術(shù)的發(fā)展與變化，及時(shí)進(jìn)行必要的修正、更新，從而使教師的教學(xué)、科研水平得到不斷地提高。而教師指導學(xué)生剖析臨床病例、解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程，是教師再學(xué)習的過(guò)程，也會(huì )使教師自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。

　　2 案例教學(xué)法的組織實(shí)施過(guò)程

　　2.1 選編典型臨床案例

　　精選和編寫(xiě)臨床醫療案例是實(shí)施案例教學(xué)法的基礎和前提，案例質(zhì)量的高低直接影響著(zhù)教學(xué)效果的好壞，所以案例的選擇，應依據以下原則：

　　一是明確目標，突出主題。一個(gè)好的案例，必然表現一個(gè)明確的目標和鮮明的主題，至少應該能使學(xué)生通過(guò)討論加深對課程中的某些重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解，并能利用課程中所學(xué)理論知識進(jìn)行橫向聯(lián)系，融會(huì )貫通。如一例誤診為膽囊炎、膽囊結石而導致死亡的急性廣泛前壁心肌梗死案例，它所強調的是腹痛的鑒別診斷，在分析討論的過(guò)程中凸現急腹癥與腹外疾病鑒別的重要，使學(xué)生的臨床思維由局部向整體擴展，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

　　二是客觀(guān)真實(shí)，生動(dòng)典型。所謂真實(shí)、典型即該案例應當是來(lái)源于臨床實(shí)際，且具有一定的綜合性，能夠較為全面地反映擬學(xué)內容的理論體系，并有利于啟發(fā)學(xué)生的思維。教師應從千變萬(wàn)化、錯綜復雜的醫療實(shí)際活動(dòng)中，分門(mén)別類(lèi)地選擇和整理出具有代表性的臨床實(shí)例，對學(xué)生能起到舉一反三、觸類(lèi)旁通的作用。同時(shí)選擇的案例必須生動(dòng)活潑、引人入勝，這樣才能引起學(xué)生的興趣，以便展開(kāi)深入的討論。

　　三是難易適中，信息適量。教學(xué)案例要具有一定的難度，不可過(guò)于簡(jiǎn)單。應有意識地選擇一些復雜危重、容易造成誤診的病例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習興趣，以及主動(dòng)探究原因、查閱資料、深入分析的熱情。此外，對于案例中所要反映的關(guān)鍵問(wèn)題，教師要提供條理清晰的相關(guān)信息以便于案例的使用和案例教學(xué)的開(kāi)展。漢森等人在談到案例編寫(xiě)時(shí)曾說(shuō)過(guò)：“從案例作者的角度看，我愿意把案例說(shuō)成是對真實(shí)事件的描述，其中所包含的信息，要能夠足以引起大家思考和爭論的興趣，并且富含啟發(fā)性�！�

　　2.2 精心設計問(wèn)題

　　問(wèn)題設計是案例教學(xué)順利實(shí)施的關(guān)鍵。問(wèn)題之設計，可以是常識性、單一性的，如：右上腹部包含哪些器官？等；也可以是邏輯性、綜合性的，如：結合已有的癥狀、體征和輔助檢查資料推斷最可能的診斷是什么？或者是：該例患者按照膽囊炎治療為什么效果不好？等等。通常情況下，問(wèn)題的安排順序應該以課程推進(jìn)的理論體系為導向，由表及里、由淺入深。選擇真實(shí)案例時(shí)，要特別注意將案例最后診斷結果隱去，尤其是尸體解剖的病理結果一定要隱去，留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間。

　　2.3 案例布置與分組討論

　　布置案例的目的就是讓學(xué)生對案例有充分了解和分析，使學(xué)生能更好地主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程。由于課堂教學(xué)時(shí)間有限，讓學(xué)生在課堂上花時(shí)間了解案例不太可能，故案例布置應在課前完成。布置時(shí)可以通過(guò)局域網(wǎng)（如個(gè)人主頁(yè)或其他特定主頁(yè)） 公布，也可通過(guò)印發(fā)紙質(zhì)資料等。一般應在講課前一周左右布置為好。

　　開(kāi)展課前的小組討論，對于學(xué)生建立自信和掌握教材是一種極其有效的方法。學(xué)習小組的建立是要求學(xué)生改變以往“單干戶(hù)”的角色，在彼此自覺(jué)自愿的基礎上形成“學(xué)習共同體”，其規模不宜太大，一般4－6 人，不超過(guò)10人。小組討論的形式為每個(gè)學(xué)生提供了參與交流，發(fā)表自己見(jiàn)解和主張的機會(huì )，培養了團隊合作的精神，增強了案例學(xué)習的效果。

　　2.4 課堂分析與總結歸納

　　課堂分析應盡量采用討論式分析方法，即由學(xué)生唱主角，鼓勵學(xué)生充分發(fā)言，教師僅作為主持人，巧妙引導討論，適時(shí)進(jìn)行引導性講解或歸納總結。如果教師在討論進(jìn)行之前要作基礎知識（如概念或內容體系） 講解，則時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)。如果教師在討論進(jìn)行之前未作基礎知識講解，則可要求學(xué)生在討論時(shí)將基礎知識融合在討論發(fā)言中。在學(xué)生討論時(shí)，教師應特別注意討論中顯現的問(wèn)題以及思想閃光點(diǎn)，以便及時(shí)調整課堂教學(xué)重點(diǎn)，使教學(xué)更有針對性。在歸納總結時(shí)，教師除點(diǎn)評學(xué)生的討論過(guò)程（如觀(guān)點(diǎn)、論證方法、存在的問(wèn)題等） 外，還應注意根據教學(xué)內容的邏輯主線(xiàn)提出完整的分析過(guò)程和結論，特別是對病例中涉及鑒別診斷的關(guān)鍵臨床表現的價(jià)值也應作引申講解，以提高案例教學(xué)的實(shí)際效果。

　　2.5 課后作業(yè)

　　可就本次討論以作業(yè)形式要求學(xué)生撰寫(xiě)書(shū)面分析報告，字數在1500－3000 為宜。主要是幫助學(xué)生消化本次討論內容，更深入地鞏固所學(xué)所想所感，也可以鍛煉未來(lái)臨床醫學(xué)人才的文字功底。

　　3 臨床醫學(xué)案例教學(xué)中應注意的幾個(gè)問(wèn)題

　　3.1 把握好運用時(shí)機

　　案例教學(xué)法要求學(xué)生必須首先掌握一定的理論知識，只有在對理論知識透徹理解的前提下，才能充分開(kāi)展案例的分析和討論，達到教學(xué)目的。對診斷學(xué)、內科學(xué)等臨床醫學(xué)的教學(xué)，疾病的發(fā)病原因、機理、癥狀、體征和實(shí)驗室檢查等基本知識的串講是必不可少的，案例教學(xué)法的優(yōu)勢只有在與傳統教學(xué)法的相互補充中才能得以充分展示。

　　3.2 做好充分的前期準備

　　俗話(huà)說(shuō)，不打無(wú)準備之仗，案例教學(xué)也是如此。課前準備是否充分是案例教學(xué)能否順利實(shí)施的重要保證。首先教師必須精通整個(gè)病例材料，明確教學(xué)要涉及的基本理論觀(guān)點(diǎn)；其次是預測學(xué)生可能提出的思路與觀(guān)點(diǎn)，并確定自己介入討論的時(shí)機，制訂周密的病例討論引導計劃；三是收集與病例有關(guān)的癥狀、體征、輔助檢查等影像、圖片資料，制作多媒體課件。運用文字、圖表、圖像、聲音等多種元素結合的多媒體教學(xué)手段，使其仿佛親臨診療現場(chǎng)，更好地吸引學(xué)生的注意力。

　　3.3 掌控好教學(xué)節奏

　　著(zhù)重強調教學(xué)時(shí)間、內容與形式的掌控。由于學(xué)時(shí)數和課堂時(shí)間的限制，在案例教學(xué)實(shí)施過(guò)程中，不僅要求教師對整個(gè)教學(xué)進(jìn)度安排井然有序，還要求教師具有全盤(pán)駕馭的能力。課堂分析時(shí)，教師要認真聽(tīng)取學(xué)生對病例分析的討論發(fā)言，及時(shí)提出關(guān)鍵問(wèn)題，促使學(xué)生對問(wèn)題做更深入的思考，或調整思考問(wèn)題的方向；適時(shí)歸納學(xué)生的建議或見(jiàn)解，幫助學(xué)生理清思路，把觀(guān)點(diǎn)建立在扎實(shí)的理論基礎之上。還要在課堂討論出現冷場(chǎng)或過(guò)于激烈時(shí)，適時(shí)介入，營(yíng)造一種輕松和諧的氛圍；要根據問(wèn)題的輕重緩急來(lái)分配討論時(shí)間，運用多種不同的方式有效控制課堂討論的進(jìn)程，爭取達到預期的討論效果。

　　4 小結

　　案例教學(xué)法是素質(zhì)教育改革的成果，要想讓它在高校臨床醫學(xué)教學(xué)中充分發(fā)揮作用，有必要結合當前醫改形勢，對臨床醫學(xué)人才培養目標和培養方案進(jìn)行適當調整，并創(chuàng )建系統、豐富的案例教學(xué)資源庫。同時(shí)，教師在教育觀(guān)念、教學(xué)方法、教學(xué)手段等方面也要作相應的轉變。只有這樣，才能培養出基本功扎實(shí)、工作能力強的應用型、創(chuàng )新型臨床醫學(xué)人才。

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