血壓病人的麻醉

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血壓病人的麻醉
李衛
4川省攀枝花市中西醫結合醫院麻醉科
高血壓是常見(jiàn)病,多發(fā)病,隨著(zhù)人們生活水平的提高和膳食結構的變化,生活節奏的加
快,我國高血壓病人在不斷增加,根據1991年普查推算,我國高血壓病人超過(guò)1億,60歲
以上人群45%~50%有高血壓,中青年高血壓病人也日益增多.手術(shù)人群在增加,手術(shù)伴高
血壓的比例明顯增多,麻醉醫生在圍麻醉手術(shù)期處理高血壓也是屢見(jiàn)不鮮的常事,但是,保
證患者平穩渡過(guò)圍術(shù)期也并非易事.
1. 高血壓的定義與分類(lèi)
(1) 定義
高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現的臨床綜合征,分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高
血壓.95%的患者是原發(fā)性高血壓,5%的是繼發(fā)性高血壓.按照1999年WHO/ISH統1標
準,收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg,即診斷為高血壓.根
據增加水平,將高血壓分為1,2,3級.理想血壓,SBP<120mmHg,DBP<80mmHg;正
常血壓,SBP<130mmHg,DBP180mmHg,DBP>110mmHg;單純收縮期
高血壓,SBP≥140mmHg,DBP<90mmHg;亞組臨界收縮期高血壓SBP140~149mmHg,
DBP55歲,女>65歲,吸煙,飲酒,總膽固醇>6.5mmol/L,
糖尿病,高血壓家族史,肥胖.
2. 高血壓并存靶器官損害:左心室大,蛋白尿,血肌酐106~177umol/L,視網(wǎng)膜動(dòng)脈
變細.
3. 高血壓并發(fā)癥:腦血管疾病,心血管疾病,腎臟疾病.
WHO/ISH根據高血壓水平結合心血管病危險因素和同時(shí)并存其他疾病的情況又將高血
壓分為4類(lèi).
1. 低危 指1~3級高血壓,無(wú)上述危險因素,無(wú)靶器官損害和有關(guān)心血管并發(fā)病.
2. 中危 指1~3級高血壓,并存1~2個(gè)危險因素.
3. 高危 并存3個(gè)以上危險因素或靶器官損害和(或)糖尿病及3級(重度)高血壓
者.
4. 極危 1~2級高血壓,伴有心血管并發(fā)癥;3級高血壓并存1個(gè)以上危險因素,靶器
官損害和(或)并發(fā)癥者.
2 高血壓的病理生理改變
高血壓病理改變主要在血管.心臟和腎臟早期病理生理變化不大,僅表現為心排血量增
加和全身小動(dòng)脈張力的增加,血管順應性降低.長(cháng)期高血壓,血容量減少,血液濃縮,粘滯
度增加.高血壓持續進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變,表現為小動(dòng)脈玻璃樣變,中層平滑肌細胞
增殖,管壁增厚,管腔狹窄,使血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導致重要靶器官如心,腦,腎損害和
動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展,主要累及中,大動(dòng)脈.
中華麻醉在線(xiàn) http://www.csaol.cn 2007年9月
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(1)心臟 長(cháng)期外周血管阻力升高,心臟后負荷增加,使左心室擴大.高血壓發(fā)病過(guò)程
中的兒茶酚胺,血管緊張素II等物質(zhì)也可刺激心肌細胞肥大.心臟肥厚擴大,稱(chēng)為高血壓
心臟病,最終可致心肌勞損,心肌缺血,甚至心力衰竭.長(cháng)期高血壓可使脂質(zhì)在大,中動(dòng)脈
內膜下沉積,引起動(dòng)脈粥樣硬化,如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.
(2)腦 腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死.腦血管結構薄弱,易形成微動(dòng)
脈瘤,當壓力升高時(shí)可引起腦血管破裂,出血.長(cháng)期高血壓,可引起腦動(dòng)脈血管粥樣硬化,
并發(fā)腦栓塞.腦血管自身調節不適,引起腦缺血缺氧,腦水腫,甚至腦血管意外.急性血壓
升高時(shí)引起腦小動(dòng)脈痙攣,缺血,滲出,致高血壓腦病.
(3)腎臟 腎小球入球小動(dòng)脈硬化,腎實(shí)質(zhì)缺血.持續高血壓致腎小球囊內壓升高,腎
小球纖維化,萎縮,最終導致腎功能衰竭.
(4)視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈也從痙攣到硬化,可引起視網(wǎng)膜水腫,滲出,甚至出血.眼
底檢查可以了解高血壓病變的進(jìn)展程度.
3 常用抗高血壓藥
(1) 利尿藥 利尿藥排鈉利尿,造成體內鈉和水的負平衡,使細胞外液及血容量減少,
心排血量降低而降壓.常分噻嗪類(lèi),袢利尿劑和保鉀利尿劑3類(lèi).噻嗪類(lèi)應用最普遍,糖尿
病及高脂血癥患者慎用,痛風(fēng)患者禁用.保鉀利尿劑可引起高血鉀,不宜與ACE抑制劑合
用,腎功能不全者禁用;袢利尿劑利尿迅速,腎功能不全,高血壓伴心衰者多用,但過(guò)度作
用可致低血壓,低血鉀.另有利尿劑吲達帕胺,同時(shí)具有利尿和擴血管作用.對于小動(dòng)脈收
縮引起的高血壓血容量嚴重不足,使用利尿劑有害無(wú)益,尤其術(shù)前禁食禁飲者,不宜使用.
(2) β受體阻滯劑 降壓機制不清楚.β受體阻滯劑阻滯心臟β1受體,減少心排血量,
抑制腎素分泌,降低血壓;同時(shí)降低外周交感神經(jīng)活性,使血壓下降.β受體阻滯劑降壓作
用緩慢,適用于輕中度高血壓,特別是心率快的中青年患者或合并有心絞痛,心肌梗死后的
高血壓患者.但是,β受體阻滯劑對心肌收縮力,房室傳導及竇性心律均有抑制,可引起血
脂升高,低血糖,末梢循環(huán)障礙,乏力及加重血管痙攣.因此,不宜用于充血性心力衰竭,
支氣管哮喘,糖尿病,病態(tài)竇房結綜合征,房室傳導阻滯,外周動(dòng)脈痙攣.冠心病患者長(cháng)期
用藥不宜突然停用,否則可誘發(fā)心絞痛.
(3) 鈣通道阻滯劑(CCB) 阻滯鈣離子L型通道,使進(jìn)入細胞內的總鈣量減少導致小
動(dòng)脈平滑肌松弛,外周血管阻力降低,心肌鈣離子內流減少,心肌收縮力減低,使血壓下降.
CCB有維拉帕米,地爾硫卓及2氫吡啶類(lèi)3組藥物,前兩組抑制血管平滑肌,并抑制心肌
收縮及自律性和傳導性,不宜在心力衰竭,竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用.2
氫吡啶(如硝本地平,尼卡地平,尼莫地平,尼群地平,氨氯地平)近年發(fā)展迅速,其作用
阻滯血管平滑肌鈣通道為主,對心肌收縮力,自律性及傳導性抑制少.其中尼卡地平為高度
特異作用的短效鈣通道阻滯劑,抑制鈣內流,舒張平滑肌細胞,擴張動(dòng)脈,產(chǎn)生降壓作用,
選擇性的擴張冠狀動(dòng)脈,擴張腎小動(dòng)脈,增加血流量,起效快,效果好.適宜中重度高血壓
的治療,尤其是老年人收縮期高血壓及麻醉中高血壓的處理.
(4) 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE) ACE抑制藥是近年進(jìn)展最為迅速的1類(lèi)藥物.
通過(guò)抑制ACE使血管緊張素II生成減少,同時(shí),抑制激肽酶使緩激肽降解減少,兩者均有
利于血管擴張,使血壓降低.ACE抑制劑對伴有心力衰竭,心肌梗死后,糖耐量減少或糖
尿病腎病蛋白尿等合并癥的高血壓患者尤為適宜,但可引起咳嗽反應.高血鉀,妊娠,腎動(dòng)
脈狹窄患者禁用.
(5) 血管緊張素II受體阻滯劑 通過(guò)對血管緊張素II受體的阻滯,阻滯血管緊張素對
血管收縮,水鈉潴留及細胞增生等的不利作用.適應癥與ACE抑制劑相同,但不引起咳嗽
反應.血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩,可與大多數降壓藥物合用(包括ACE抑制
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劑).
(6) 直接作用于血管平滑肌的擴血管藥 如硝酸甘油,硝普鈉.血管內皮舒張因子,
即1氧化氮(NO)在血管內皮細胞中經(jīng)1氧化氮合酶催化L-精氨酸生成的,NO從內皮細
胞彌散至血管平滑肌細胞,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,增加細胞內cGMP含量,激活依賴(lài)cGMP
的蛋白激酶,后者促進(jìn)平滑肌肌球蛋白去磷酸化,松弛血管平滑肌.硝酸甘油,硝普鈉在體
內均釋放NO,直接松弛小動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌,降低外周血管阻力,使血壓下降.同時(shí)
減輕心臟負荷,降低室壁張力及心肌順應性,有利于改善心功能.但硝酸甘油擴張容量血管
更為明顯,降低心臟前負荷占優(yōu)勢,左心室充盈壓可大幅度下降,外周血管阻力降低,心排
血量,每搏量變化不大,心肌氧耗減少.硝普鈉作用時(shí)間較硝酸甘油短,見(jiàn)光易分解.2者
用量大時(shí)可出現心動(dòng)過(guò)速,停藥后血壓很快回升.
(7)交感神經(jīng)抑制劑 分中樞性交感神經(jīng)抑制劑(如可樂(lè )定,甲基多巴)及外周性交感
神經(jīng)抑制劑(如胍乙啶,利血平).
(8)α受體阻滯劑 分為選擇性和非選擇性?xún)深?lèi).非選擇性類(lèi)如酚妥拉明,除用于嗜鉻
細胞瘤外,1般不用于治療高血壓.選擇性α1受體阻滯劑通過(guò)對突觸后α1受體阻滯,對抗
去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用,使血管擴張,血壓下降.本類(lèi)藥降壓作用明確,對血糖,
血脂代謝無(wú)副作用,但可出現體位性低血壓及耐藥性.
4 術(shù)前準備
術(shù)前對高血壓患者作出全面合理的評估,應明確以下方面的情況.
(1)高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性
手術(shù)前首先全面系統評估高血壓的診斷.對繼發(fā)性高血壓,要明確病因診斷,特別要警
惕未診斷出的嗜鉻細胞瘤.這種疾病在明確診斷前麻醉手術(shù),若術(shù)前術(shù)中準備不充分,對病
理生理改變不清楚,術(shù)中可能發(fā)生高血壓危象和(或)嚴重低血壓,甚至導致死亡.
(2)高血壓分級及進(jìn)展情況
血壓越高,病程越長(cháng),心,腦,腎等臟器易受損,麻醉危險性愈大.對于病程雖短,但
病情進(jìn)展快,表現為急進(jìn)危重,心腦腎等臟器受累發(fā)病急驟,麻醉風(fēng)險愈大.
(3)靶器官受累情況
1.心臟 病人有無(wú)心力衰竭表現(如運動(dòng)性氣短,夜間咳嗽等).有無(wú)心絞痛發(fā)作和心
肌梗死病史.完善X線(xiàn)胸片,心電圖,超聲心動(dòng)圖等檢查,注意有無(wú)心力衰竭征象,有無(wú)
心肌肥厚,心臟傳導功能障礙,心肌缺血和心肌梗塞表現.
2.腦 病人有無(wú)腦缺血和腦血管意外病史.通過(guò)檢查眼底視網(wǎng)膜,判斷腦動(dòng)脈受累程
度.還可以通過(guò)顱腦彩色多普勒檢查腦動(dòng)脈血流,判斷腦血供及腦血管情況.必要時(shí)可行腦
血管造影檢查.
3.腎臟 長(cháng)期血壓升高可致進(jìn)行性腎硬化,并可加快腎動(dòng)脈粥樣硬化,引起腎功能改變,
病人可表現蛋白尿,腎功能損害的臨床表現.通過(guò)尿常規,血尿素氮和肌酐等檢查,可判斷
有無(wú)腎功能損害及其受損的程度.
(4)其他合并疾病及相關(guān)危險因素
高血壓病人伴有糖尿病,肥胖,高血脂,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,腦血管意外史,
患者年齡男大于55歲,女大于65歲,吸煙,飲酒等危險因子,麻醉危險因子大.
(5)高血壓治療情況
明確抗高血壓藥的種類(lèi),藥理作用和藥效,病人用藥情況及其治療效果,有無(wú)并發(fā)疾病,
是否需要繼續抗高血壓治療,明確抗高血壓藥物對麻醉病人的影響,術(shù)前是否需要停用或換
用抗高血壓藥.需停用,停多長(cháng)時(shí)間,需換用,換何種抗高血壓藥物.術(shù)前對高血壓病人全
面系統的評估,作好充分的麻醉前準備工作,可使麻醉過(guò)程平穩,顯著(zhù)減少或預防麻醉危險,
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保證病人安全.
(6)術(shù)前準備
美國國家高血壓檢出,評價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì )(JNC)2003年5月公布的第7版指南
(JNC7)指出:"對于50歲以上的高血壓患者,收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險
因素,而且多數患者收縮壓比舒張壓更難控制,治療重點(diǎn)應放在收縮壓達標上."除急診手
術(shù)外,對1般擇期手術(shù)應在高血壓得到控制后進(jìn)行,盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg,
收縮壓小于140mmHg.而且血壓不能只依據1次測定結果而定,應參考12~24小時(shí)期間多
次測定的結果.長(cháng)期服用抗高血壓藥的病人,應延續用藥至術(shù)晨.利血平可使體內兒茶酚胺
貯存耗竭,在停藥后7天體內兒茶酚胺含量才恢復正常,長(cháng)期應用后恢復時(shí)間延長(cháng)至兩周.
長(cháng)期使用,術(shù)前應停用,換用其他抗高血壓藥,以免麻醉中出現嚴重的低血壓.可樂(lè )定是中
樞性抗高血壓藥,通過(guò)激動(dòng)中樞α2受體,激動(dòng)延髓腹外側核吻側端的I1咪唑受體,降低外
周交感神經(jīng)張力而致血壓下降.長(cháng)期應用突然停用可樂(lè )定,可使血漿兒茶酚胺增加1倍,停
用后24小時(shí)可出現可樂(lè )定停藥綜合征,表現為躁動(dòng),頭痛,腹痛,惡心,嘔吐,血壓嚴重
升高,甚至高血壓危象.術(shù)前可樂(lè )定治療的病人,按以下原則處理:如果估計手術(shù)后很快口
服藥物,術(shù)前可繼續用藥,麻醉前1小時(shí)服1次,手術(shù)后繼續用;如果手術(shù)后不能口服藥物,
手術(shù)前3天逐漸減量,改用注射劑,至術(shù)前1日停用可樂(lè )定,手術(shù)后先用注射劑,待可口服
后再口服制劑.長(cháng)期用β受體阻滯劑者,特別是冠心病患者,突然停藥可誘發(fā)心絞痛;如果
采用椎管內麻醉,交感神經(jīng)受抑制,術(shù)中可引起心動(dòng)過(guò)緩,心肌收縮功能?chē)乐厥芤种?出現
循環(huán)功能?chē)乐匾种?危及患者安全.長(cháng)期使用利尿劑的病人,要注意電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,特
別是低血鉀.
高血壓病人易激動(dòng),情緒激動(dòng)時(shí),血壓易升高.術(shù)前做好病人的解釋安慰工作,消除患
者的精神負擔.手術(shù)前晚睡前半小時(shí)口服鎮靜劑安定5~10mg,或咪唑安定5~10mg,或舒
樂(lè )安定1~2mg,保證充足睡眠.對于體質(zhì)差或高齡患者,劑量酌減或免用,以免抑制呼吸
功能.手術(shù)前30分鐘肌注咪唑安定0.05~0.1mg.kg-1,亦可肌注哌替啶50~100mg,異丙嗪
25mg,可產(chǎn)生良好的鎮靜作用.體質(zhì)差或高齡患者,劑量酌減或免用,以不抑制呼吸為前
提.對于術(shù)前用β受體阻滯劑和利血平的病人,麻醉前常規用阿托品,以防止麻醉中心動(dòng)過(guò)
.
5 麻醉實(shí)施
高血壓病人到手術(shù)室,仍有不少患者高度緊張,尤其急診手術(shù)高血壓病人,所以應立即
監測BP,HR,SpO2,常規吸氧,靜注咪唑安定1~2mg,5~10分鐘后血壓可下降到安全范
圍,即可實(shí)施麻醉操作.如果血壓仍很高,又行椎管內麻醉或神經(jīng)阻滯,則靜注硝酸甘油
50~250ug,或硝普鈉50~250ug,尼卡地平1~2mg,烏拉地爾12.5~25mg,血壓可降到安全
范圍;如果行全身麻醉,先麻醉誘導,誘導給藥宜緩,分次小劑量給藥,使血壓緩慢安全地
下降,麻醉誘導完后,血壓仍高,再按前述給予降壓藥.注意此過(guò)程宜緩,禁忌傾瀉式給藥,
使血壓急劇下降,降壓藥宜多次小劑量應用,也盡量選用短效降壓藥,以免發(fā)生嚴重低血壓,
引起循環(huán)功能?chē)乐匾种?
高血壓病人的麻醉,根據手術(shù)要求和病情需要,選擇對循環(huán)功能影響最小的麻醉方法和
麻醉藥物,尤其對未經(jīng)治療的高血壓病人,心腦血管意外的危險性很高,術(shù)中血壓波動(dòng)大.
手術(shù)麻醉中操作刺激,亦可引起血壓升高,嚴重時(shí)有誘發(fā)急性心力衰竭,腦水腫和(或)腦
血管破裂的危險,在手術(shù)麻醉中也可出現低血壓.
上肢手術(shù)可選用臂叢阻滯,中下腹部或下肢手術(shù)可選用單純硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻
滯或聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉(CSEA);對于體質(zhì)好的輕度高血壓行上腹部手術(shù),可應用單純
硬膜外阻滯;對于年齡高或體質(zhì)差的病人,宜選用全身麻醉;對于體質(zhì)好的患者,也可選用
5
全麻復合硬膜外阻滯.胸科手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù)則選用全麻,對極危病人急診搶救手術(shù)則選
全麻.
(1)聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)
1般認為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對高血壓病人血壓波動(dòng)大,不宜選用.近年來(lái),大量臨床實(shí)
踐證明,對于1,2級高血壓病人,實(shí)施CSEA時(shí),用小劑量,低濃度局麻藥,如0.2%~0.5%
羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg麻醉時(shí),將麻醉平面控制在T8-10,不僅起效快,麻醉滿(mǎn)
意,而且平面易控制,血流動(dòng)力學(xué)穩定,術(shù)中出現高血壓的機會(huì )小.麻醉平面不夠時(shí)可用硬
膜外麻醉去銜接,往往給2%利多卡因5ml或混合液(需肌松者用2%利多卡因5ml+0.75%
布比卡因5ml,不需肌松者用2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+0.9%NS5ml)5ml既可
滿(mǎn)足手術(shù)要求,又能延長(cháng)作用時(shí)間,明顯減少局麻藥用量.椎管內阻滯使交感神經(jīng)受抑制,
外周血管擴張,外周血管阻力下降,心肌收縮功能也有1定程度的下降,麻醉起效后,血壓
下降.高血壓病人外周血管阻力高,小動(dòng)脈收縮,血容量不足,椎管內阻滯后比正常血壓者
更容易下降.為避免血壓驟降,除控制麻醉平面外,應適當擴容,第1小時(shí)可以
10~20ml.kg-1.h-1速度補液.如果血壓下降大于20%應及早處理,靜注麻黃素5~15mg,對于
心率過(guò)慢者,靜注阿托品0.25~0.5mg,血壓心率絕大多數病人都能達滿(mǎn)意水平,不宜等到
血壓小于100/60mmHg再去處理,否則,可出現低血壓引起臟器灌注不足,導致缺血缺氧
等嚴重后果.對于某些病人麻醉前血壓升高大于180/110mmHg,不宜急于降壓,應先靜注
咪唑安定1~2mg,絕大多數病人血壓可下降到安全范圍.如果血壓仍高,建議用短效降壓
藥硝酸甘油50~250ug或硝普鈉50~250ug,尼卡地平10~20ug.kg-1,將血壓降到安全范圍,
再行椎管內麻醉,否則易引心腦血管意外和椎管內麻醉出血.CSEA平面固定后,手術(shù)麻醉
中輔助鎮靜鎮痛藥咪唑安定2~4mg,芬太尼1~2ug.kg-1.如果術(shù)中血壓仍高,可用烏拉地爾
0.3~0.5mg. kg-1靜注或尼卡地平10ug. kg-1或硝酸甘油1~2ug. kg-1靜注,使血壓有1定幅度的
下降即可,防止降壓藥用量過(guò)大過(guò)多致嚴重低血壓,防止降壓藥和麻醉藥所致血壓下降的同
時(shí)作用,導致血壓急劇下降.如果術(shù)中心率仍快,靜注艾司洛爾0.5~1mg. kg-1 控制心率,
小量分次用藥,防止心動(dòng)過(guò)緩.術(shù)中監測ECG,BP,SpO2,尿量,常規吸氧.手術(shù)結束,
麻醉作用逐漸消退,動(dòng)脈血管收縮,如果麻醉過(guò)程中血容量已補足,可出現血容量過(guò)高,血
壓升高,尤其高齡患者,心功能不全的病人易發(fā)生心力衰竭和肺水腫及腦血管意外.此時(shí)可
硬膜外給鎮痛或(和)使用擴血管藥物,必要時(shí)用小劑量利尿劑,如速尿5mg,但要防止低
血鉀發(fā)生.CSEA病例選擇得當,麻醉實(shí)施及管理到位,血壓多較平穩,可達滿(mǎn)意水平,能
順利渡過(guò)圍術(shù)期.
(2)硬膜外全麻聯(lián)合麻醉(CEGA)
全麻可有效控制呼吸,保證呼吸道通暢,充分供氧,肌松良好,抑制大腦高級中樞,病
人無(wú)痛感,有利于手術(shù)麻醉中的各種處理,是高血壓病人常用的麻醉方法.但是全麻仍不能
完全阻滯手術(shù)麻醉的有害刺激引起的不良應激反應.有些操作可引起血壓波動(dòng)非常大,麻醉
管理難度增加.硬膜外聯(lián)合全麻在胸科,中上腹部大手術(shù)可選用,特別對冠心病患者有益處.
胸段硬膜外阻滯,強調用小劑量,低濃度的局麻藥,常規試探量1%利多卡因5ml,當術(shù)中
循環(huán)穩定時(shí)追加0.8%~1%利多卡因5ml.對于體質(zhì)好年齡不高的病人可用混合液(2%利多
卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+09%NS5ml)3~5ml,對于體質(zhì)差或年齡大的病人,用0.8%~1%
利多卡因3~5ml,這樣不僅可阻滯或部分阻滯有害刺激的神經(jīng)傳導,減少麻醉藥,鎮痛藥,
肌松藥的用量,而且交感神經(jīng)在1定程度上受抑制,外周動(dòng)脈血管擴張,循環(huán)阻力下降,血

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