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循證醫學(xué)教學(xué)效果評析論文
一、資料與方法
1.納入與排除標準。(1)研究對象為醫學(xué)類(lèi)本科生和研究生;(2)循證醫學(xué)教學(xué)指開(kāi)設循證醫學(xué)課程及循證臨床實(shí)踐技能培養;(3)描述循證醫學(xué)教學(xué)內容與方法;(4)循證醫學(xué)教學(xué)對臨床實(shí)踐觀(guān)點(diǎn)、知識、技能、態(tài)度、行為或患者臨床結局影響;(5)研究類(lèi)型為隨機對照研究、非隨機對照研究(包括與對照組比較研究和課程前后研究)以及描述性研究;(6)描述教學(xué)效果評價(jià)方法;(7)報告教學(xué)評價(jià)結果。排除研究結局指標僅為循證醫學(xué)知曉度、滿(mǎn)意度或了解度的相關(guān)文獻。
2.檢索策略。檢索詞包括循證醫學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫學(xué)信息、信息檢索、臨床問(wèn)題、臨床試驗、臨床實(shí)踐、證據、評價(jià)、教學(xué)、效果。計算機檢索1996年1月至2011年4月中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)和中國生物醫學(xué)文獻數據庫(CBMdisk),同時(shí)追查所獲文獻的參考文獻。
3.文獻篩選與質(zhì)量評價(jià)。兩名系統評價(jià)員獨立篩選文獻。首先瀏覽文章題目和摘要,確定相關(guān)性后通過(guò)閱讀全文判斷是否符合納入標準,如遇分歧經(jīng)由第三者討論解決。根據JenniferR.Kogan[1]和GemmaFlores-Mateo[2]的研究證據質(zhì)量評價(jià)標準制定本研究的質(zhì)量評價(jià)方法如下:(1)研究目的明確;(2)研究對象適合干預和評價(jià);(3)詳細描述了評價(jià)方法;(4)評價(jià)方法易于實(shí)施、可重復性高;(5)前瞻性研究(研究方案設計先于數據采集);(6)控制混雜因素;(7)測定評價(jià)方法的真實(shí)性;(8)結果與結論的一致性。符合上述標準給予1分,不滿(mǎn)足標準則給予0分。將管理學(xué)領(lǐng)域的KirkpatrickHierarchy與循證醫學(xué)教學(xué)效果指標相結合對研究證據分為如下4級[3]。1級,評價(jià)研究對象對循證實(shí)踐的反應(包括觀(guān)點(diǎn)、態(tài)度、理論、技能行為),但未對比實(shí)施循證醫學(xué)教學(xué)前后的改變;2a級,評價(jià)研究對象循證實(shí)踐觀(guān)點(diǎn)或態(tài)度的改變;2b級,評價(jià)研究對象循證實(shí)踐相關(guān)理論或技能的改變;3級,評價(jià)研究對象循證實(shí)踐行為的改變;4級,評價(jià)實(shí)踐循證醫學(xué)對患者臨床結局的影響。
4.信息提取。兩名評價(jià)員獨立進(jìn)行數據提取,并交叉核對。提取的信息主要包括:研究對象基本資料;循證醫學(xué)課程的開(kāi)課時(shí)間、教學(xué)內容及授課方式;研究的方法學(xué)質(zhì)量;循證醫學(xué)教學(xué)效果評價(jià)工具的名稱(chēng)、評價(jià)條目、評分方法和評價(jià)結果。計算文獻納入及信息提取過(guò)程中的評價(jià)者信度,Kappa值的計算和解釋參照Cochrane系統評價(jià)方法[4]。
5.統計分析。運用系統評價(jià)方法,從不同層面對納入研究的主題內容和研究類(lèi)型進(jìn)行分析與整合,描述當前循證醫學(xué)教學(xué)現狀及教學(xué)評價(jià)工具,分析某項教學(xué)效果評價(jià)方法的分布情況。對于數值變量資料,則采用RevMan5.0軟件進(jìn)行統計分析。計量資料采用標準化均數差SMD及其95%表示,以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
二、研究結果
1.文獻檢索結果,見(jiàn)附圖。共檢出相關(guān)文獻346篇,瀏覽標題和摘要后初步確定92篇,閱讀全文后納入15篇。Kappa值為0.75,提示評價(jià)員對文獻篩選的意見(jiàn)較為一致。
2.納入研究的基本特征。納入研究主要分布于2005至2011年;此外,2001年1篇。2項研究的對象為四川大學(xué)醫學(xué)碩士和博士、1項是廣西中醫學(xué)院碩士、2項是中醫學(xué)本科生、1項是臨床醫學(xué)專(zhuān)科生,其余9項均為臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生。2項研究由教學(xué)研究課題資助完成,其中1項是廣西壯族自治區教育廳“學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專(zhuān)項課題研究”資助項目、1項是齊齊哈爾醫學(xué)院教育科學(xué)研究課題。
3.納入研究的質(zhì)量與分級。循證醫學(xué)教學(xué)研究設計類(lèi)型如下:1項課程前后對照研究、4項教學(xué)現狀描述、6項隨機對照試驗、4項非隨機對照試驗。僅有1項隨機對照試驗描述隨機分配方案產(chǎn)生的方法,即根據隨機數字表生成隨機數。各項教學(xué)評價(jià)均采用了主觀(guān)性的評價(jià)指標但未實(shí)施盲法,故存在測量性偏倚的潛在可能性。本文納入研究最高分7分,平均5.6分。均屬于前瞻性研究,11項研究詳細描述了教學(xué)效果的評價(jià)方法,9項研究的評價(jià)方法具有可重復性,僅1項研究通過(guò)測定信度和效度客觀(guān)反映教學(xué)評價(jià)工具的真實(shí)性。納入研究的KirkpatrickHierarchy分級如下:11項1級證據、1項2a級證據、1項2b級證據、2項3級證據,無(wú)4級研究證據。
4.循證醫學(xué)教學(xué)內容與教學(xué)方法。四川大學(xué)為醫學(xué)碩士和博士于第二學(xué)年開(kāi)設循證醫學(xué)課程,廣西中醫學(xué)院為中醫學(xué)碩士在第一學(xué)年開(kāi)設循證醫學(xué)課程,甘肅中醫學(xué)院為中醫學(xué)本科生于第二學(xué)年開(kāi)設循證醫學(xué)課程,其余授課時(shí)間均在高年級或實(shí)習階段。授課形式如開(kāi)設循證醫學(xué)必修課以及將循證醫學(xué)方法運用于內科教學(xué)、兒科教學(xué)和婦產(chǎn)科教學(xué)等。納入研究中的循證醫學(xué)必修課程教學(xué)采用教材授課,教學(xué)方式以課堂講授為主、輔以分組討論和上機。臨床見(jiàn)習和實(shí)習階段循證醫學(xué)無(wú)專(zhuān)門(mén)教材,教學(xué)內容主要根據臨床病例自行設計,圍繞循證醫學(xué)實(shí)踐的五步法原則“提出問(wèn)題、查找證據、評價(jià)證據、應用證據、后效評價(jià)”,指導學(xué)生用循證的理念和方法解決臨床問(wèn)題。
5.循證醫學(xué)教學(xué)效果評價(jià)。7項研究運用兩種及以上方法評價(jià)循證醫學(xué)教學(xué)效果。11項研究采用問(wèn)卷調查的方式、1項研究采用學(xué)生自我評價(jià)量表、6項研究采用理論考試成績(jì)、5項研究采用臨床技能考核、3項研究根據循證醫學(xué)實(shí)踐的五步法原則制定循證病案。定性分析問(wèn)卷和量表的評價(jià)結果,發(fā)現循證醫學(xué)教學(xué)能提高醫學(xué)生的臨床實(shí)踐能力、學(xué)習興趣、臨床知識的理解和運用能力、獲取醫學(xué)信息能力、分析問(wèn)題和解決臨床問(wèn)題的能力以及批判性思維能力。對循證醫學(xué)理論考試成績(jì)與臨床技能考核成績(jì)分別作Meta分析,結果表明循證醫學(xué)組學(xué)生理論考試的平均分高于對照組,其差異有統計學(xué)意義(SMD0.60,95%CI(0.26,0.94),P<0.00001);循證醫學(xué)組學(xué)生臨床技能考核的平均分高于對照組,其差異有統計學(xué)意義(SMD1.28,95%CI(0.79,1.78),P=0.00005)。
三、討論
1.運用系統評價(jià)客觀(guān)分析循證醫學(xué)教學(xué)效果。將KirkpatrickHierarchy運用于我國的循證醫學(xué)教學(xué)研究,借鑒國外的教學(xué)評價(jià)方法制定研究證據的質(zhì)量評價(jià)標準均是本研究的特色和創(chuàng )新之處。系統評價(jià)采用嚴格的選擇和評價(jià)方法,去粗取精、去偽存真,將真實(shí)、可靠且有應用價(jià)值的信息進(jìn)行合成,是重要的研究方法和最佳證據的重要來(lái)源。本研究首次運用系統評價(jià)方法,對符合納入標準的研究進(jìn)行分析和整合,評價(jià)我國循證醫學(xué)的教學(xué)以及教學(xué)效果評價(jià)工具、方法和結果。系統評價(jià)教學(xué)效果研究的質(zhì)量表明,現有的循證醫學(xué)教學(xué)效果研究未能反映患者臨床結局的改變情況,多數研究未對比給予教學(xué)措施前后的效果,對主觀(guān)評價(jià)指標未施加盲法,未測定教學(xué)評價(jià)工具的信度和效度,循證醫學(xué)教學(xué)效果的研究方法有待改進(jìn)。
2.開(kāi)展循證醫學(xué)教學(xué),提升醫學(xué)生實(shí)踐技能。循證醫學(xué)教學(xué)對傳統的醫學(xué)教育產(chǎn)生了強烈的沖擊。我國的高等醫學(xué)教育長(cháng)期存在著(zhù)重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書(shū)學(xué)習,培養的醫學(xué)生存在創(chuàng )新意識薄弱、思維不夠活躍、動(dòng)手能力、自學(xué)能力和創(chuàng )造能力不足等弱點(diǎn)。循證醫學(xué)注重學(xué)習方法和科學(xué)思維的培養,使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習者轉變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習者[5]。本研究表明,開(kāi)設循證醫學(xué)專(zhuān)業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫學(xué)實(shí)踐教學(xué),使醫學(xué)生根據所提出的問(wèn)題,查找最佳的研究證據,評價(jià)證據的真實(shí)性、重要性和適用性,運用證據并后效評價(jià)循證實(shí)踐過(guò)程,能夠提高醫學(xué)生的理論水平以及提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題等實(shí)踐能力。循證醫學(xué)的教學(xué)方式靈活多樣,可以運用啟發(fā)式、小組討論式和課堂理論知識與課外的實(shí)際運用相結合,通過(guò)建立跨學(xué)科、多學(xué)科參與的教學(xué)組,定期交流教學(xué)經(jīng)驗和成果[6]。臨床實(shí)踐的主要目的是為了使患者得到最優(yōu)化的診斷和治療方案、取得最佳的治療效果,醫務(wù)人員面臨的挑戰是如何應用最新且真實(shí)的證據為患者制定最佳的個(gè)性化診療方案[7]。循證醫學(xué)提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是提升醫學(xué)理論水平和臨床實(shí)踐能力有效途徑。循證醫學(xué)教學(xué)使醫學(xué)生和醫務(wù)工作者學(xué)會(huì )知識的自我更新,在工作和科研中不斷提高臨床知識和技能,將最佳的研究證據運用于臨床診療和決策,改善患者的臨床結局并使患者受益。
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