雙腔支氣管定位進(jìn)展

雙腔支氣管定位進(jìn)展
曹贊 方軍
浙江省腫瘤醫院麻醉科
開(kāi)胸手術(shù)常常需要單肺通氣,臨床上主要通過(guò)插入雙腔支氣管導
管(DLT)實(shí)現.單肺通氣可以保障患側肺與健側肺絕對隔離,防止患側
內容物進(jìn)入健側肺,保證圍術(shù)期病人循環(huán)和呼吸功能的穩定,給外科
手術(shù)創(chuàng )造1個(gè)良好的視野.(1)但是雙腔插管技術(shù)要求較高,經(jīng)常難于
達到準確的位置.判斷DLT位置最經(jīng)典,也最常見(jiàn)的就是聽(tīng)診法;最
精確,最直觀(guān)是纖止境(FB)定位法.另外,還有眾多的定位法.本文
就這方面做個(gè)簡(jiǎn)單的綜述.
1,聽(tīng)診法
聽(tīng)診法確認DLT管端正確到位的條件:(1).雙肺通氣時(shí),兩肺通
氣呼吸音與插管前相同;(2).單肺通氣時(shí),通氣側上,下胸部呼吸音
與插管前相同,非通氣側胸部呼吸音消失(2).(3).單肺通氣時(shí),打開(kāi)
對側接頭,余氣排空后,沒(méi)有多余的氣體排出.
該方法優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,除聽(tīng)診器外不需要別的儀器設備.缺點(diǎn):
定位準確率低.Allianme等(3)發(fā)現聽(tīng)診確認管端已在最佳位置后,再
用FB檢查,發(fā)現78%左DLT管端和83%右DLT管端位置需要調整.
Hurford等(4)發(fā)現聽(tīng)診確認后管端錯位率占44%,側臥位后術(shù)中需再
次調整占30%.歐陽(yáng)葆怡等(1)認為右DLT管端錯位率更高是由于右上
肺葉的呼吸音可以從同側的下肺葉傳導或由對側肺經(jīng)縱隔傳導,單憑
中華麻醉在線(xiàn) http://www.csaol.cn 2007年9月
聽(tīng)診幾乎無(wú)法判斷出右上肺叫支氣管開(kāi)口阻塞引起的右上肺呼吸音減
弱或消失.本作者認為還有1個(gè)重要的原因是左肺上葉開(kāi)口離隆突較
遠的緣故.右上肺開(kāi)口離隆突只有2cm左右,而左上肺離隆突有5-6cm
左右.即使聽(tīng)診法認為管端位置正確的,經(jīng)FB檢查,往往發(fā)現DLT
插入偏淺.原因是小氣囊未完全進(jìn)入1側主支氣管,但未把雙側氣管
堵住的情況下,聽(tīng)診往往認為管端位置正確.這也可能由于1些臨床
麻醉醫生選擇DLT偏大引起的緣故.因此,僅靠聽(tīng)診法判斷DLT管端
位置主觀(guān)性強,盲目性大,準確率低,可靠性差(2).
2.FB法
FB定位位置正確的標準:(1)通過(guò)主導管(氣管導管)可以清晰的
看到隆突和未插管的主支氣管開(kāi)口,同時(shí)藍色小氣囊的邊緣恰好位于
隆突水平;(2)通過(guò)支氣管內導管,可以清晰看到主支氣管管壁,以及
遠端支氣管開(kāi)口,即左側DLT可以看到左上,下肺葉支氣管開(kāi)口.右
側DLT可以看到右中,下肺葉支氣管開(kāi)口,以及通過(guò)導管末端側孔看
到右上肺葉支氣管開(kāi)口.支氣管管端錯位定義;插入位置與標準位置
相差5mm以上,嚴重導管錯位是指導管插入相反主支氣管的,導管插
入過(guò)深,主導管口完全進(jìn)入支氣管內(可包括大氣囊),導管插入過(guò)淺,
支氣管導管口未進(jìn)入主支氣管內(5).
該方法優(yōu)點(diǎn):定位精確,并可以輔助支氣管導管進(jìn)入正確位置.
缺點(diǎn):設備要求高,對氣道損傷大,FB還需潤滑油,可能帶入異物.
3.呼吸末C02定位法
插管后DLT位置判斷:氣囊分別充氣后行單肺通氣,監測非通氣
側呼吸術(shù)C02,以非通氣側不能檢測到呼吸末C02,即呼吸末C02波形
成1直線(xiàn)為位置準確(6).梁偉民等(7),報道,以呼吸末C02監測法,
準確率可達58. 5%.
4 雙側氣道峰壓法及其他
插管后行雙肺兒左,右單肺通氣,監測氣道峰壓,DLT到位滿(mǎn)意
時(shí),兩單肺氣道峰壓差小于3.83cmH20,兩肺順應性比值接近1.DLT
錯位時(shí),兩單肺氣道峰壓差大于6.8cmH2O,兩肺順應性比值小于0.59.
張俊剛等(8)研究發(fā)現用這種方法,DLT管端到位率達97.5%.吉玉
龍等(9)通過(guò)138例利用氣囊壓力法,準確率達90%以上.方法是雙腔
管插至有阻力時(shí),支氣管氣囊通過(guò)3通連與測壓計,用I,2mI空氣通
過(guò)3通打進(jìn)支氣管氣囊,至氣囊壓力升至30cmH20,DLT緩慢退出,直
至測到的壓力減至初始的1半,這時(shí)抽空氣囊內氣體,DLT約進(jìn)入1cm,
用FB檢驗位置的準確性.
也有學(xué)者應用吸痰管法判斷DLT位置.
以上幾種方法集中了各位學(xué)者的創(chuàng )新和研究成果,都有1定的可
取性,但能否廣泛用于臨床尚待進(jìn)1步研究.

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