電子數字化病案應用及發(fā)展中的關(guān)鍵問(wèn)題

【摘要】 隨著(zhù)計算機技術(shù)在醫療衛生領(lǐng)域的廣泛應用，電子病案已在病案管理技術(shù)中日漸發(fā)展。本文探討電子病案應用的重要性及我院電子病案實(shí)施及發(fā)展中的關(guān)鍵的幾個(gè)問(wèn)題，并提出應注意的問(wèn)題及解決辦法，有助于我院更好地實(shí)施及完善病案的電子化。
【關(guān)鍵詞】  電子病案  應用  病案管理
        近幾年來(lái)，醫院的信息化建設進(jìn)步很快，不少醫院逐漸開(kāi)始應用電子病案。我院于2010年3月，對病案信息采取了計算機數字化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院經(jīng)過(guò)2年時(shí)間的運行和實(shí)際應用，現已基本完成病案信息檢索、統計、病案影像調閱、還原等相關(guān)功能。本文就電子數字化病案應用及發(fā)展總結如下：
        一、電子數字化病案的概念及優(yōu)勢
        1、電子數字化病案概念
        病案檔案是關(guān)于臨床醫學(xué)的檔案資料，病案作為醫療信息的原始資料，在醫療質(zhì)量管理中起著(zhù)重要的作用，不僅能為醫院管理、臨床、教學(xué)、科研的寶貴資料，也能對公安、司法、保險等部門(mén)提供重要信息。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病歷系統，它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫療記錄。
        2、電子數字化病案的優(yōu)勢
        我院現保管著(zhù)建院以來(lái)的所有病案近70萬(wàn)份，并且以每月近5,000份的字增加，病案數量的日益劇增及相關(guān)需求的增加，導致安全和利用之間的矛盾日益突出。傳統紙張病案的歸檔方法，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。又可能因年久灰塵多、變鼠咬等原因，使病案受損。
        電子病歷具有以下特點(diǎn)：（1）存儲方便 電子病歷可存儲于醫院電子病歷服務(wù)器中，也可存儲于光盤(pán)塔或磁帶庫中，所占的空間比傳統紙質(zhì)病歷要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部?jì)热�，還可記錄影像科圖片、心電圖及手術(shù)麻醉等圖片、聲像動(dòng)態(tài)信號等，使病歷更加直觀(guān)和全面，保證了醫療信息的完整性；（3）共享快捷 利用電子病歷，醫生可在有工作站的地方隨時(shí)檢索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，進(jìn)行下一步治療。電子病歷還可進(jìn)行遠程會(huì )診和研究。（4）方便科研及教學(xué) 電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷的信息檢索方式。 
        二、 我院病案電子化的實(shí)施和應用
        我院于2009年3月啟用電子病案檔案管理技術(shù)，主要由病案的數字化加工、存儲（或者直接存儲）、首頁(yè)、應用檢索等4個(gè)方面構成。首先，對于原始紙質(zhì)病案通過(guò)計算機終端逐頁(yè)掃描的方式，采集數字化影像信息，保存數據到病案服務(wù)器同時(shí)刻成DVD光盤(pán)備份。每份資料進(jìn)行掃描前都要詳細檢查其書(shū)寫(xiě)的完整性，拍攝后進(jìn)行加密封鎖，保證其病案資料的完整性和可靠性。用戶(hù)可通過(guò)工作站調閱已電子化病案。同時(shí)在全院逐步實(shí)行病案首頁(yè)、入院記錄、首次病程記錄、檢驗申請、檢驗報告、出院小結等部分病案的電子化，實(shí)行電子化的部分可以直接通過(guò)病案服務(wù)器并刻錄DVD光盤(pán)備份。目前實(shí)行電子病案管理技術(shù)2年半以來(lái)，已基本完成庫存50萬(wàn)余份共計1660萬(wàn)余頁(yè)的電子化病案檔案工作量，刻錄DVD光盤(pán)1030余張。而臨床上病歷的完全電子化仍由于各種原因未完全實(shí)施，只是把檢驗報告、影像科報告、病理科報告、以及病案首頁(yè)及出院小結的電子數字化，這些數據可以通過(guò)聯(lián)網(wǎng)計算機直接實(shí)現存儲�，F在，通過(guò)電子化病案檔案查找病案，只需數秒鐘時(shí)間，復印1份病案只需兩到三分鐘，較原來(lái)查找紙質(zhì)病歷時(shí)間縮短3-5倍。節約病案室庫房面積達2/3，工作人員所需人數減少了一半。醫院工作人員經(jīng)過(guò)授權后，可在院局域網(wǎng)內工作站上調閱病案供臨床、科研和教學(xué)使用。
        三、 電子數字化病案發(fā)展中的問(wèn)題
        我院目前只是著(zhù)重于病案電子化的發(fā)展，全院病人信息及資料處于部分電子化的中間過(guò)渡時(shí)期，與完善的電子病歷存在一定的差距，目前存在的問(wèn)題有如下幾個(gè)方面：
        1、系統軟件及硬件的配置問(wèn)題。完善的電子病歷功能要求：數據獲取、數據輸出和穩定的系統性能。這些都要求建立完善的電子病歷管理系統及配備與之相配的硬件系統。目前我院著(zhù)重只是實(shí)行歸檔病案的電子化時(shí)期，而完善的電子病歷管理系統的實(shí)現是必然趨勢，要求目前配備的硬件設施要具有兼容性，以備后期全面實(shí)施電子病歷時(shí)可以繼續使用。
        2、電子病歷普及的困難。大多數醫務(wù)人員不能充分了解電子病歷的功能、作用以及電子病歷的必要性和必須性，同時(shí)能夠熟練使用計算機的醫務(wù)人員不足，阻礙了電子病歷的推廣。我院目前只對部分項目實(shí)行部分電子化的實(shí)驗性階段，大家的普遍積極性不是很高�！　�
        3、規范病歷的格式及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，確保病案及時(shí)歸檔。嚴格規范病歷書(shū)寫(xiě)格式和醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。對于機打病歷，嚴格手工簽名，病歷中所有涉及簽名的處須全部實(shí)行手工簽名。病案應在患者出院后一周內送至病案室。有少量病案間隔時(shí)間加長(cháng)，這樣就不能保證病案及時(shí)的電子化。今后院部應進(jìn)一步完善相關(guān)政策保證病歷的格式、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及出院病案的及時(shí)歸檔，這些項目可納入質(zhì)量考核，或者與獎金掛鉤，以引起科室的重視。
        4、電子病歷要確保其真實(shí)性和安全性。這是醫院管理中至關(guān)重要的一方面。要保證電子病歷內的醫囑、檢驗數據不能丟失或被篡改，醫務(wù)人員自己的修改要有記錄，應該利用盡可能的手段確保電子病歷的可靠性和一致性。
        5、電子病案的法律效力。病案室患者中要的就醫證據，也是裁定醫療糾紛的關(guān)鍵證據。雖然目前數字簽名可以確保電子病案本身的可靠性和完整性，但由于現階段我國目前沒(méi)有對電子病案的相關(guān)法律規定，關(guān)于醫務(wù)人員的電子簽名具體在實(shí)施過(guò)程中仍有很多分歧。衛生行政主管部門(mén)應盡快出臺有關(guān)法律以確定其法律地位。
        病案電子化是信息技術(shù)是醫院管理的必然趨勢，雖然我院目前是屬于實(shí)現病案及相關(guān)檢查的部分的初級階段，仍存在一些問(wèn)題，全面的病歷數字電子化實(shí)施仍需要一些時(shí)間，但是相信通過(guò)個(gè)部門(mén)之間的共同努力，電子數字化病歷將全面實(shí)施并逐漸完善。 
參 考 文 獻
[1] 劉愛(ài)民.醫院管理學(xué)病案管理分冊.北京：人民衛生出版社，2003：89-94.

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