加強醫學(xué)生實(shí)踐能力培養的研究
臨床醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強的應用學(xué)科，隨著(zhù)現代科技和生產(chǎn)力的迅速發(fā)展，對人的創(chuàng )造性要求越來(lái)越強，對醫學(xué)生的能力要求越來(lái)越高，發(fā)展和造就醫學(xué)生的創(chuàng )造能力和實(shí)踐能力已經(jīng)成為新時(shí)期醫學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)。因此，在現代醫學(xué)教學(xué)過(guò)程中不僅要重視啟發(fā)式和創(chuàng )造性教學(xué)，更應重視臨床課的實(shí)踐性教學(xué)，以培養醫學(xué)生的實(shí)踐能力。為實(shí)現這一目標，我們必須進(jìn)一步解放思想、更新觀(guān)念，創(chuàng )新教育模式。我院是河北大學(xué)醫學(xué)部、北方學(xué)院醫學(xué)部、承德醫學(xué)院等高等院校的教學(xué)醫院，2003 年6 月正式確定為河北醫科大學(xué)附屬醫學(xué)院，2007 年9 月首次接收河北醫科大學(xué)大四、大五年級學(xué)生。本文結合我院2007～2009 年本科教學(xué)開(kāi)展的情況，對臨床教學(xué)進(jìn)行了多途徑、多方式的實(shí)踐與探索，并取得了一定的成績(jì)。
1 不斷提高臨床教師的帶教水平
要提高醫學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養質(zhì)量，就必須有一支高素質(zhì)的臨床教師隊伍。帶教老師不但要有扎實(shí)的理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗和高水平的臨床技能，還要有強烈的教學(xué)意識，熱心臨床實(shí)習的教學(xué)工作。我們的做法是：
①在學(xué)生實(shí)習的各科室中，通過(guò)培訓和考核選拔出業(yè)務(wù)精湛、熱愛(ài)臨床教學(xué)工作的中青年教師脫產(chǎn)帶教半年，為大四學(xué)生授課，安排每天上午講課，下午對所學(xué)內容準備好病例、病人，進(jìn)行床邊教學(xué)達到臨床和實(shí)踐的結合。到大五安排每一位臨床帶教老師帶1名學(xué)生，實(shí)行導師負責制，帶教老師全面負責學(xué)生臨床見(jiàn)習、實(shí)習的具體工作，并輪流給學(xué)生進(jìn)行小講座、病例討論、大講座、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)。
②集體背課，每月初由教學(xué)管理人員、教學(xué)組長(cháng)組織進(jìn)行一次集體背課，分組進(jìn)行，每組5名，分別講述擬授課的內容，然后大家分別提出意見(jiàn)、建議，教學(xué)組長(cháng)匯總，和擬授課老師溝通。
③多媒體教學(xué)，不僅可把大容量集成化的教學(xué)信息資源通過(guò)大量的圖片、說(shuō)明性文字等方式呈現在學(xué)生面前，而且可以通過(guò)錄像，模擬臨床診療，開(kāi)發(fā)虛擬醫院，引入實(shí)例，靈活方便地進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，加強師生互動(dòng)，也利于老師間學(xué)習交流，我們把教師的多媒體課件定期可在科室中公開(kāi)交流，并定期組織教師進(jìn)行課件比賽，這樣教師間可以相互借鑒，增加教學(xué)經(jīng)驗，提高教學(xué)能力。
④在實(shí)習結束后，組織學(xué)生對導師進(jìn)行橫向評估，對優(yōu)秀導師給予表彰獎勵，并優(yōu)先晉升、晉職，以提高教師的教學(xué)工作積極性，同時(shí)通過(guò)教學(xué)相長(cháng)提高了教師自身的教學(xué)水平。
通過(guò)高水平教師的直接指導，使學(xué)生臨床綜合技能得到正規的、全面的培訓，為他們將來(lái)從事臨床工作打下了堅實(shí)的基礎。
2 強化學(xué)生基本技能的訓練
醫學(xué)畢業(yè)生是主要服務(wù)于基層的醫學(xué)人才，他們不能只是理論型、研究型人才，而要成為具有一定理論基礎和扎實(shí)專(zhuān)業(yè)知識，并具有較強實(shí)際工作能力和操作技能的人才。以骨髓穿刺術(shù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)骨穿)為例，它是內科臨床技能的一個(gè)重要組成部分，讓學(xué)生給病人進(jìn)行骨穿，不僅僅是為了培養學(xué)生的動(dòng)手能力，還可以強化學(xué)生臨床思維能力、與病人交流的能力和職業(yè)道德的培養。在骨穿操作教學(xué)中，要求學(xué)生將書(shū)本上的知識讀懂、讀透后觀(guān)摩教師操作的全過(guò)程。首先要加強學(xué)生無(wú)菌操作的訓練，就操作中容易出現的消毒、鋪巾方法錯誤、有菌和無(wú)菌器械混雜等問(wèn)題給學(xué)生進(jìn)行仔細講解并演示無(wú)菌操作，然后教師再給學(xué)生示范，示范時(shí)邊講解邊操作，從簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)病史、穿刺點(diǎn)的選擇、消毒、鋪巾、麻醉、進(jìn)針手法、抽取標本的速度及數量到推片都要一一講到，老師可以隨時(shí)提問(wèn)，如：不同骨髓穿刺點(diǎn)的選擇有何區別；抽取骨髓的量為什么不宜過(guò)多；推片為什么要快等問(wèn)題，讓學(xué)生自己去思考，加深理解，在進(jìn)行3～5 次示范后，讓學(xué)生獨立操作，帶教老師在旁作指導，做到放手不放眼，及時(shí)提醒學(xué)生應注意的問(wèn)題，直到完成全部操作過(guò)程，并反復培訓，保證每位實(shí)習生都能夠熟練地掌握骨穿操作技術(shù)。
3 提高學(xué)生觀(guān)察分析病情的能力
疾病的臨床表現是復雜多樣的，在臨床教學(xué)中應重視培養學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，使他們能夠熟練地掌握疾病的診斷方法和治療原則，提高綜合分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。如血液科的急性白血病病人在臨床上經(jīng)常表現為起病突然，病情變化迅速，治療過(guò)程中并發(fā)癥多的特點(diǎn)，因此在遇到比較典型病例時(shí)，我們都積極組織學(xué)生參與病例的診治過(guò)程，讓他們自己觀(guān)察、記錄和分析病人的病情變化，注意病人的癥狀、體征與血象、骨髓象及其它輔助檢查指標的相關(guān)性，觀(guān)察病人治療前后各項指標的變化及臨床意義，根據病人病情變化提出治療建議，并與帶教老師的病情分析進(jìn)行比較。每周組織專(zhuān)家和學(xué)生一起對疑難病例進(jìn)行分析和討論，這不但使學(xué)生們加深了對理論知識的理解和記憶，也提高了他們學(xué)習血液病知識的興趣，增強了主動(dòng)參與醫療工作的積極性。 4 循序漸進(jìn)引導式教學(xué)
學(xué)生從書(shū)本進(jìn)入臨床在臨床教學(xué)工作中，經(jīng)常會(huì )出現學(xué)生頭腦中灌滿(mǎn)了各類(lèi)醫學(xué)知識，但缺乏相應的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，遇到病人束手無(wú)策的現象。針對這種情況，我們通過(guò)長(cháng)期實(shí)踐，摸索出一套漸進(jìn)式、分析式的教學(xué)模式，其本質(zhì)就是還原臨床實(shí)踐、剖析臨床思維方法的過(guò)程，讓學(xué)生身臨其境地去思考如何做出臨床診斷，并進(jìn)行批判性評價(jià)。
具體做法是：從當前住院病人中，挑選1～3 例典型病例，分別由不同的學(xué)生準備病歷，病例討論時(shí)，一般有5 個(gè)左右學(xué)生參加，學(xué)生先匯報患者一般情況及主訴，然后讓每位學(xué)生說(shuō)出自己將如何補充問(wèn)診和為何如此問(wèn)診，隨后再告知學(xué)生進(jìn)一步的病史資料，逐步將所有病史資料告知完。然后，讓每位學(xué)生說(shuō)出體格檢查應當重點(diǎn)注意什么及其理由，由淺到深，逐步進(jìn)行到輔助檢查的選擇及分析和初步診斷的討論。在每一個(gè)環(huán)節，都要剖析決策行為的理由，特別是對于所做的輔助檢查，都要從決策分析角度做出相應評價(jià)，杜絕大撒網(wǎng)式的本本主義思維方式。如此，學(xué)生們可以經(jīng)歷一次從頭到尾全過(guò)程診治患者的經(jīng)歷，并做出自己的診治決策，同時(shí)在與教師、同學(xué)們的觀(guān)點(diǎn)碰撞中，得到臨床思維的鍛煉。
這種教學(xué)模式開(kāi)展后，在一定程度上彌補了學(xué)生自行診治患者時(shí)的緊張和盲目，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力，有助于學(xué)生們從書(shū)本走進(jìn)臨床，受到學(xué)生們的廣泛歡迎。臨床實(shí)習引導學(xué)生把醫學(xué)理論與臨床實(shí)踐相結合，是培養學(xué)生創(chuàng )新精神和實(shí)踐能力的重要途徑，是醫學(xué)生向醫生成長(cháng)的必由之路。臨床知識、臨床技能和臨床思維能力的培養是培養高素質(zhì)醫學(xué)人才的關(guān)鍵，臨床實(shí)習帶教老師應通過(guò)各種生動(dòng)活潑的教學(xué)方式，強化學(xué)生的醫學(xué)知識，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，才能培養出合格的醫學(xué)人才。
5 基于問(wèn)題的學(xué)習方法
醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，學(xué)生將來(lái)走向社會(huì )，服務(wù)于社會(huì )，要有較強的實(shí)踐動(dòng)手能力和應變能力。加強實(shí)踐教學(xué)是培養醫學(xué)創(chuàng )新人才的主要途徑。針對傳統醫學(xué)教學(xué)模式的諸多弊端，在廣泛借鑒國內外醫學(xué)教育改革經(jīng)驗的基礎上，我們推出以能力培養為主線(xiàn)，以問(wèn)題導向、師生互動(dòng)為主要教學(xué)方法，以提高學(xué)生綜合素質(zhì)為目標的全新的教學(xué)模式�！盎趩�(wèn)題的學(xué)習法”(Problem—BasedLearning，簡(jiǎn)稱(chēng)PBL)也稱(chēng)作問(wèn)題式學(xué)習，強調以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習為主，通過(guò)基于解決問(wèn)題為目的的實(shí)踐活動(dòng)而進(jìn)行直接學(xué)習。激發(fā)醫學(xué)生興趣的莫過(guò)于臨床問(wèn)題，讓學(xué)生先接觸到真實(shí)的病人和病情，使醫學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程，改灌輸式教學(xué)法為啟發(fā)式教學(xué)法，提前將思考內容交給醫學(xué)生，每節課核心內容都適時(shí)展開(kāi)提問(wèn)和討論。讓醫學(xué)生帶著(zhù)疑問(wèn)聽(tīng)課，帶著(zhù)興趣思考，不僅對所講內容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫學(xué)生的臨床思維能力。教學(xué)中應增加見(jiàn)習時(shí)間及床邊教學(xué)機會(huì )，使醫學(xué)生的理論知識更好地與臨床實(shí)際結合，鍛煉醫學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，改變以往見(jiàn)習以聽(tīng)為主的局面，增加醫學(xué)生的參與意識與動(dòng)手機會(huì )。通過(guò)讓學(xué)生盡早和更多地接觸到臨床，讓學(xué)生耳濡目染，體驗醫護人員性質(zhì)，體驗醫學(xué)的社會(huì )價(jià)值，加深對中西醫學(xué)術(shù)思想和辨證思維的認識，這不僅有利于提高學(xué)生的論知識、概念在生動(dòng)、直觀(guān)的臨床過(guò)程中加深理解，由感性認識上升為理性認識，從而強化了理論教學(xué)的效果。
我們在西醫內科學(xué)首先進(jìn)行了改革，使學(xué)習與任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，設計真實(shí)性任務(wù)，使學(xué)生投入于問(wèn)題中，進(jìn)行自主探究，代替以往的以教師灌注教學(xué)的被動(dòng)、間接式接受知識的傳統教學(xué)模式，取得了良好的效果。
總之，醫學(xué)生臨床實(shí)踐能力的高低，對今后獨立從事醫療工作起著(zhù)關(guān)鍵作用。作為臨床教學(xué)管理人員要積極思考，勤于觀(guān)察，認真總結，不斷探索，找出符合臨床教學(xué)改革的辦法與措施，進(jìn)一步提高醫學(xué)生臨床實(shí)習質(zhì)量。同時(shí)，我們還應吸取現代科學(xué)新知識、新技術(shù)、新方法，不斷加強醫學(xué)教育的發(fā)展和完善，培養出既有一定理論水平，又能夠解決臨床實(shí)際問(wèn)題的復合型人才。
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