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市醫保工作情況調研報告
根據XX市人大關(guān)于組織省、南平人大代表開(kāi)展專(zhuān)題調研的通知要求，20**年7月30日，XX市人大常委會(huì )組織了部分建甌的省、XX市人大代表圍繞“保增長(cháng)、保民生、保穩定”、推進(jìn)海峽西岸經(jīng)濟區綠色腹地建設的目標要求和人民群眾普遍關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展調研。市人大醫保調研組由市人大常委會(huì )副主任張華炫帶隊，在市衛生、勞動(dòng)、財政和民政局等有關(guān)領(lǐng)導的陪同下，代表們深入到市新農合管理中心、市醫保管理中心和市立醫院等單位了解、察看醫保實(shí)施情況和詢(xún)問(wèn)參保對象的報銷(xiāo)情況，并認真聽(tīng)取了這項工作的專(zhuān)題匯報�，F將調研情況報告如下：
一、醫�；厩闆r
1、全市人員參保情況：全市總人口521864人，目前參加新農合和醫保的459506人，參保率88%;其中農民參加新農合398008人(含居民參合20116人)，城鎮干部、職工和居民參加醫保61498人。
2、城鄉困難家庭醫療救助情況：今年以來(lái)全市已救助城鄉困難家庭19084人次，救助總金額116.72萬(wàn)元。其中救助城鎮困難家庭2727人次，金額43.82萬(wàn)元;救助農村困難家庭16357人次，金額72.9萬(wàn)元。
3、去年醫�；鸹I集支出情況：⑴全市職工參加醫保42377人，基本醫療保險基金收入5113.56萬(wàn)元，支出3037.32萬(wàn)元，結余2076.24萬(wàn)元。⑵全市居民參加醫保18516人，基本醫療保險基金收入739.32萬(wàn)元，支出203.78萬(wàn)元，結余535.54萬(wàn)元。⑶全市老干部醫療費統籌277人，收入233.45萬(wàn)元，支出402.15萬(wàn)元，超支168.70萬(wàn)元。⑷全市新農合醫療基金籌集收入3779.22萬(wàn)元(其中:參合農民個(gè)人繳費278.35萬(wàn)元,上級轉移支付補助2606萬(wàn)元，市本級財政補助864.88萬(wàn)元，財政專(zhuān)戶(hù)利息收入29.99萬(wàn)元)，支出4139.93萬(wàn)元，超支 360.71萬(wàn)元。
二、主要做法和成效
(一)強化組織領(lǐng)導，推進(jìn)醫療保障改革。解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的一項重要舉措。近年來(lái)市委、市政府領(lǐng)導高度重視醫療保障工作，不斷解決實(shí)際操作中遇到的困難和問(wèn)題，加大全市衛生基礎設施建設投入，先后投入近億元資金新建病房大樓和購置先進(jìn)的醫療設備， 14個(gè)鄉鎮衛生院有8所進(jìn)行了提升改造，就醫的環(huán)境和條件得到改善，有效地緩解了看病難的狀況;市衛生部門(mén)根據籌資數額逐漸增大的變化，按上級要求適時(shí)調整各類(lèi)各項補償比例。如從2007年初的參合農民在鄉鎮衛生院住院醫藥費用補償起付線(xiàn)100元，補償比例65%，封頂線(xiàn)2萬(wàn)元調整為補償起付線(xiàn)50元，補償比例80%，補償封頂線(xiàn)4萬(wàn)元。有效地確保了參合農民的最大利益;市立醫院制定了就診、轉院和補償流程，設立宣傳欄，發(fā)放宣傳資料，公布收費標準，實(shí)行日清單制，認真對待和服務(wù)好每一位參保對象;市計生、民政、殘聯(lián)、老區辦等部門(mén)積極做好農村低保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、殘疾人、五保戶(hù)及計生戶(hù)的參保工作。
(二)堅持以人為本，擴大醫保覆蓋面。為讓廣大職工、居民、農民能夠病有所醫，享受醫保待遇。市勞動(dòng)部門(mén)一方面重點(diǎn)加大對非公企業(yè)人員參保擴面的力度，另一方面對全市醫改前關(guān)閉破產(chǎn)國有、城鎮集體企業(yè)退休人員情況進(jìn)行詳細的調查摸底，摸清醫改前退休但尚未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員人數，做到符合條件的應保盡保;市民政部門(mén)積極做好城鎮居民低保對象的參保工作，現有2300名城鎮居民低保對象均已納入醫療保障;為使農民積極自愿地參加新型農村合作醫療，確保不留死角。市鄉村三級層層進(jìn)行動(dòng)員，加大宣傳力度，將《致農民朋友的一封信》、《宣傳手冊》等材料發(fā)送到每戶(hù)農民手中，通過(guò)多措并舉的宣傳，極大地提高了農民的參合率。
(三)加強基金監管，確�；鸢踩\行。一是加強各項醫�；鹭攧�(wù)管理。對各經(jīng)辦機構醫�；鹗杖霂�(hù)的余額，委托銀行在每月30日自動(dòng)劃轉到社�；鹭斦䦟�(zhuān)戶(hù)，加強財務(wù)管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符;二是對各經(jīng)辦機構每月所需使用基金的申請，及時(shí)認真審核,經(jīng)審批后，及時(shí)撥付到位,做到專(zhuān)款專(zhuān)用;三是努力做好各項醫�；鸨Ｖ翟鲋�。較好地分析銀行利率調整情況，在利率最高點(diǎn)時(shí)，盡可能將醫�；鸲唐诖婵罡臑橹虚L(cháng)期存款;四是加強醫�；鸨O督檢查。平時(shí)稽查和定期檢查相結合,每年年終由勞動(dòng)、衛生、財政和經(jīng)辦機構抽調人員組成檢查組，對各定點(diǎn)醫院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查評比，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)處理。
(四)建立健全制度，規范醫療保障管理。新農合運行之初，就制定了《XX市新型農村合作醫療實(shí)施工作方案》、《XX市新型農村合作醫療暫行規定(試行)》、《XX市新型農村合作醫療監督管理制度》、《XX市新型農村合作醫療費結算暫行規定》、《XX市新型農村合作醫療轉院轉外就醫規定》和《XX市新型農村合作醫療違規處罰規定》等六個(gè)配套文件，各定點(diǎn)醫院根據工作實(shí)際，建立了《新農合診療規范》、《新農合違規行為責任追究》、《新農合財務(wù)管理規范》和《新農合公示制度》等，通過(guò)建立和健全一系列的各種管理制度并逐一落實(shí)，使新農合工作按設計的軌跡規范有序運行。此外，還強化對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的管理，認真與定點(diǎn)醫院簽訂《協(xié)議書(shū)》，做好參保人員就醫全程跟蹤隨訪(fǎng)管理工作，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理。對各定點(diǎn)零售藥店每年組織兩次日�？己�，對服務(wù)協(xié)議中規定的項目進(jìn)行對照，重點(diǎn)制止違規以物代藥，套取醫療保險基金的現象。
(五)制定補償比例，合理利用醫療資源。通過(guò)制定適合實(shí)際的新農合政策，恰當設置鄉鎮衛生院、市直醫院和市外醫院的三級補償比例梯度，合理引導參合農民小病就近住院就醫，促進(jìn)農民科學(xué)就醫行為，優(yōu)化患者就醫分布，使現有基層的公共衛生資源得到充分利用，基本達到“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。據統計，全市赴外就醫人群從2006年12%下降到現在9%左右，鄉鎮衛生院的就醫從2006年20%左右，現已上升到近40%。
三、存在問(wèn)題
1、因病致貧和返貧的現象仍然存在。目前醫保還處在“低保障、廣覆蓋”的保障基本醫療階段，補償力度離患者的要求仍有一定的差距。
2、城鎮職工醫保擴面不足, 結構不合理。近年來(lái)新參保人員逐年減少，民營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)員工參保率低，機關(guān)、事業(yè)單位新增人員少，在職與退休人員的比例為2.06:1，參保的退休人員逐年增多，造成了醫�；鸬呢摀鷮⒃絹�(lái)越重。
3、居民自我保健和互助共濟參保的意識不強。目前仍有相當部分居民對醫保政策理解不透徹，參保積極性不高，還有較多的城鎮居民符合參保條件而未辦醫保，中小學(xué)生參保率極低，城鎮居民的參保比例不高，達不到“全覆蓋”的要求。
4、醫保與新農合在繳費和報銷(xiāo)上反差大。居民醫保繳費標準高于新農合，住院報銷(xiāo)比例低于新農合。居民醫保每人年繳費120元，新農合每人年繳費20元;居民醫保平均住院報銷(xiāo)比例37%，新農合平均住院報銷(xiāo)比例46%。
四、幾點(diǎn)建議
醫改是一個(gè)復雜的社會(huì )系統工程，涉及醫藥衛生行政管理體制、醫療保障制度、藥品生產(chǎn)流通體制、醫藥價(jià)格、政府衛生投入和醫療衛生機構收支管理機制等多個(gè)方面，社會(huì )各界和人民群眾十分關(guān)心，也寄予厚望。對此，調研組提出如下建議：
一要進(jìn)一步加大醫保的宣傳力度。通過(guò)廣泛深入地宣傳醫保政策及有關(guān)補償規定，提高人民群眾的互助共濟意識，從而積極自愿地參加醫保;繼續推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險，對未成年人和困難群體的參保標準、補償比例進(jìn)行適當調整，提高他們就醫中門(mén)診、住院的報銷(xiāo)比例。
二要改善基層衛生院醫療條件。上級對基層衛生院應給予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強基層衛生隊伍和衛生院基礎設施建設，促進(jìn)鄉鎮衛生院整體服務(wù)功能的提升，使基層衛生院人才留得住，用得上，用得好，讓農民放心到基層衛生院看病，滿(mǎn)足農民就近看病的需求，解決“舍近求遠”就醫的問(wèn)題。
三要嚴把藥品質(zhì)量和價(jià)格關(guān)。目前招標的部分藥品還存在著(zhù)價(jià)格虛高的現象，要切實(shí)推進(jìn)藥品供銷(xiāo)體制改革，真正把藥價(jià)降下來(lái)，讓人民群眾看得起病。
四要全面普及健生活動(dòng)。通過(guò)增設公共健生場(chǎng)所和器械設施，方便人民群眾的鍛煉，提高全民身體素質(zhì)，有效抵御疾病。同時(shí)，注重弘揚祖國中藥醫學(xué)，做好防治并舉的工作。
五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度的銜接，以及各經(jīng)辦機構和現有資源的整合，努力實(shí)現各項基本醫療保障制度“無(wú)縫銜接”。
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