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老年抑郁心理干預分析
導語(yǔ)：當前社會(huì )競爭日益激烈，幾乎每個(gè)人都在超負荷運轉，很容易產(chǎn)生不同程度的抑郁情緒，這是一種很常見(jiàn)的情感成分。當人們遇到精神壓力、生活挫折、痛苦境遇、生老病死、天災人禍等情況時(shí)，理所當然會(huì )產(chǎn)生抑郁情緒。幾乎我們所有人都在某個(gè)時(shí)候覺(jué)得情緒低落，常常是因為生活中一些不如意的事情。但是持續性的抑郁--受影響的這段時(shí)期稱(chēng)之為重度抑郁--則是另外一回事。在全世界，受某種形式的抑郁影響的人數占全部婦女的25%，全部男性的10%，以及全部青少年的5%。在美國，這是最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，每年大約有一億七百六十萬(wàn)人因此而苦惱。
1 我國老年抑郁心理干預研究概況
在清華期刊全文數據庫(CNKI)以(“抑郁”或“抑郁癥”或“抑郁障礙”)和(“老年人”或“老人” )和(“心理干預”或“心理治療”或“心理護理”)為主題進(jìn)行檢索，時(shí)間限定在1980年～2008年，檢索到文獻525篇，然后根據“干預對象年齡在60歲及以上、干預方法基于心理學(xué)理論、干預內容針對抑郁、實(shí)證研究”的入選標準，最后得到文獻121篇。其中1980年～1997年0篇，1998年～2008年每年的文獻篇數依次為2，0，1，2，8，4，14，17，20，26，27�？傮w上看，我國針對老年抑郁開(kāi)展心理干預的文獻較少，但近年來(lái)有上升的趨勢。
2 我國老年抑郁心理干預研究現狀
2.1 研究對象的選擇
研究對象是接受心理干預的老年群體。根據研究對象的不同特征，可以將已有研究進(jìn)行分類(lèi)。本文主要采用了三種分類(lèi)方法。①根據研究對象的抑郁程度來(lái)分類(lèi)：抑郁癥的研究30項，占24.8%;抑郁癥狀的研究13項，占10.7%;抑郁程度輕重不一的研究15項，占12.4%;抑郁程度未說(shuō)明的研究63項，占52.1%。②根據研究對象的招募來(lái)源進(jìn)行分類(lèi)：來(lái)自住院患者的抑郁樣本研究100項，占82.6%;來(lái)自門(mén)診患者的抑郁樣本研究12項，占9.9%;來(lái)自社區的抑郁樣本研究7項，占5.8%;來(lái)自養老機構的抑郁樣本研究2項，占1.7%。③根據研究對象是否軀體疾病伴發(fā)抑郁進(jìn)行分類(lèi)：?jiǎn)渭冃砸钟?無(wú)軀體疾病)的研究19項，占15.7%;腦梗死伴發(fā)抑郁的研究23例，占19%;心血管疾病伴發(fā)抑郁的研究20項，占16.5%;高血壓伴發(fā)抑郁的研究8項，占6.6%;糖尿病伴發(fā)抑郁的研究6項，占5%;其他軀體疾病伴發(fā)抑郁的研究45項，占37.2%。
2.2 心理干預的實(shí)驗設計
心理干預是在現實(shí)環(huán)境中對變量進(jìn)行操縱，在研究方法上隸屬于實(shí)驗法。因此，心理干預設計質(zhì)量的高低取決于研究對變量的操控程度。真實(shí)驗設置了實(shí)驗變量(即實(shí)施干預的實(shí)驗組和未實(shí)施干預的控制組)，并對自變量進(jìn)行了嚴格操控，如對研究對象隨機選擇并隨機分配到實(shí)驗組和對照組，從而能夠準確評估心理干預的效果;準實(shí)驗也設置了實(shí)驗變量，但對自變量的操控不足，如研究對象不是隨機分配到實(shí)驗組和對照組，故對心理干預的效果評估有一定的誤差;非實(shí)驗沒(méi)有設置對照組，因此對心理干預的效果評估存在較大誤差〔6〕。絕大多數心理干預研究采用了單因素前后測量實(shí)驗設計。見(jiàn)表1。表1 心理干預研究的實(shí)驗設計，篇(略)
2.3 老年抑郁心理干預的篩查、診斷和效果評估工具
老年抑郁心理干預研究中，中國精神疾病分類(lèi)與診斷標準第二版(CCMD?Ⅱ)和第三版(CCMD?Ⅲ)分別使用了15次和14次;Zung自評抑郁量表(SDS)使用了56次;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)使用了37次;老年抑郁量表(GDS)使用了19次。此外，相關(guān)工具還有流調中心用抑郁量表(CES?D)、癥狀自評量表(SCL?90)，不過(guò)它們使用的次數較少。
2.4 心理干預的方法
在我國老年抑郁心理干預的研究中，綜合心理干預方法出現了97次，占80.2%，綜合心理干預方法是指同時(shí)使用兩種或兩種以上的心理干預方法，如健康教育、心理疏導療法、認知性療法、放松療法等的不同組合。支持性療法出現了13次，占10.7%;認知療法出現了5次，占4.1%。此外，少數研究還采用了認知行為療法、中國道家認知療法、回憶療法和音樂(lè )療法等干預方法。
總體上說(shuō)，我國老年抑郁心理干預基本設計為：①研究對象的選擇：研究對象主要來(lái)自于住院和門(mén)診病人，大多數老年抑郁樣本伴有軀體疾病;②實(shí)驗設計：以真實(shí)驗設計為主，少數采用了準實(shí)驗或非實(shí)驗設計;真實(shí)驗和準實(shí)驗全部采用單因素實(shí)驗設計，目前還沒(méi)有考慮到多因素實(shí)驗設計;③心理干預方法：大部分是綜合心理干預方法;④效果評估方法：大多數研究通過(guò)實(shí)驗組和對照組抑郁的前后測量結果比較來(lái)判斷心理干預的效果。主要有兩種方法，一是實(shí)驗組前后測抑郁得分平均數差異的顯著(zhù)性檢驗、實(shí)驗組和對照組后測抑郁得分平均數差異的顯著(zhù)性檢驗，大多采用t檢驗;二是實(shí)驗組和對照組后測抑郁程度分布人數差異的顯著(zhù)性檢驗，通常采用卡方檢驗，通過(guò)干預后實(shí)驗組和對照組抑郁得分改變率的大小來(lái)計算各種類(lèi)別的人數，如分為基本痊愈(干預后得分比干預前得分下降75%以上)，顯效(干預后得分比干預前得分下降51%～75%)，好轉(干預后得分比干預前得分下降25%～50%)，無(wú)效(干預后得分比干預前得分下降低于25%)〔7〕。此外還可以根據抑郁量表的診斷標準決定各種類(lèi)別的人數〔8〕。
3 我國老年抑郁心理干預研究存在的問(wèn)題及展望
3.1 研究對象范圍狹窄
研究對象主要來(lái)自住院和門(mén)診病人，而來(lái)自社區和養老機構的樣本較少。社區和養老機構是我國老年人主要的居住和活動(dòng)場(chǎng)所，對社區和養老機構的老年人開(kāi)展抑郁的早期篩查和心理干預可以使更廣大的老年人受益，能更有效地預防或延緩老年抑郁癥的發(fā)生。此外，心理干預的對象主要來(lái)自軀體疾病伴發(fā)抑郁的樣本，而單純抑郁樣本相對較少。這些因素使研究結果的推廣性受到限制。
3.2 老年抑郁的篩查和診斷標準問(wèn)題
老年抑郁的篩查和診斷是心理干預的基礎工作，國內對抑郁癥的診斷主要采用中國精神疾病分類(lèi)與診斷標準(CCMD)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。然而使用HAMD比較混亂，研究者關(guān)于該量表抑郁程度的劃界分有不同的標準。此外，有些研究中抑郁癥的診斷單純采用SDS，而SDS是一個(gè)抑郁自評量表，它主要用于抑郁癥狀的篩查，用于抑郁癥的診斷是欠妥當的。
3.3 心理干預的實(shí)驗設計單一
從實(shí)驗設計本身來(lái)看，全部研究是單因素干預設計，目前還沒(méi)有出現多因素干預設計。雖然單因素設計簡(jiǎn)單容易操作，所需要的被試量也較少。但由于現實(shí)情境中干預效果受多種因素的影響，單因素的設計只考慮了一種影響因素，而忽略了其他因素的作用以及其他因素和干預方法的交互作用，對干預效果的結果解釋不能令人完全信服。
3.4 心理干預方法的介紹缺乏可參考性
我國老年抑郁心理干預主要采用了綜合心理干預方法，這也是當今國際上心理干預的一個(gè)主導方向〔9〕。心理干預研究者不再像以往那樣只恪守于一種心理干預方法，只信服于某一家學(xué)說(shuō)，而是博取眾家之長(cháng)，為其所用。然而國內研究介紹綜合心理干預方法時(shí)存在一些問(wèn)題：只是羅列所采用的干預方法，而對于具體的心理干預流程的闡述比較簡(jiǎn)單。如對各種干預方法的順序排列、干預的周期、干預次數以及每次干預所需時(shí)間等細節性東西較少介紹，從而不利于他人參考。
3.5 心理干預效果評估問(wèn)題
我國老年抑郁心理干預的效果評估大部分是由干預者本人執行，而較少采用單盲法或雙盲法排除實(shí)驗者的評分偏差。研究一般是在干預前施測一次，然后在干預結束后再施測一次，而較少在干預中期評估干預對象的抑郁狀況，這不利于有效監控心理干預的進(jìn)程。同時(shí)研究也較少對心理干預的效果進(jìn)行追蹤，這可能低估或高估心理干預的效果，前者可能忽視了“睡眠者效應”〔10〕(心理干預的效果隨著(zhù)時(shí)間而增長(cháng)，心理干預可能不能馬上導致抑郁的降低，但隨著(zhù)時(shí)間的推移干預效果會(huì )逐漸顯現出來(lái))，后者可能忽略了心理干預只是暫時(shí)性起作用，隨著(zhù)時(shí)間的變化研究對象的抑郁又復發(fā)了。此外，國內老年抑郁心理干預的效果評估大多只是單純考慮干預前后抑郁得分的變化，而沒(méi)有考慮到干預效果評估的一些外部指標，如心理干預的時(shí)間成本和經(jīng)濟成本〔11〕。
3.6 心理干預方法本土化的問(wèn)題
心理問(wèn)題的產(chǎn)生和發(fā)展存在于一定的文化和生活背景中。中國有著(zhù)與西方不同的文化傳統和價(jià)值理念，中國人可能有中國式抑郁〔12〕。尤其是中國的老年人，長(cháng)期生活在中國文化的背景下，傳統文化對其潛移默化的影響更大，其所產(chǎn)生的抑郁與中國文化可能有更密切的關(guān)系。然而，國內目前采用的老年抑郁心理干預方法多為國外引進(jìn)，其哲學(xué)背景和價(jià)值理念具有很強的西方色彩。因此，這些心理干預方法是否完全適合中國老年人還值得進(jìn)一步探討。國內針對老年抑郁采用基于本土文化的心理干預方法還較少，唯有一篇研究采用了中國道家認知療法來(lái)治療老年抑郁癥〔13〕。
早在2011年，世界衛生組織就報告了在非傳染性疾病中，抑郁癥的負擔最重〔14〕。而老年人首當其沖，是潛在的高危人群。因此，可以預見(jiàn)今后針對老年抑郁開(kāi)展心理干預將發(fā)揮重要作用。今后的研究應在老年抑郁的篩查和診斷上采用更可靠和一致的標準，應更多地關(guān)注生活在社區或養老機構的老人，同時(shí)對心理干預方法描述應突出其是如何具體開(kāi)展的，注意對干預的內部效度和外部效度的評估，以及研制根植于中國文化的干預方法。在研究設計上，應考慮采用多因素的實(shí)驗設計方法，可考慮干預對象抑郁程度、心理干預方法類(lèi)型和干預測試時(shí)間點(diǎn)等多種因素的結合，這樣既可以對不同心理干預方法的效果進(jìn)行比較，又可以發(fā)現干預效果如何隨時(shí)間變化，還可以考察不同干預方法是否對不同人群的干預效果存在差異。
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