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護理質(zhì)量管理規范
導語(yǔ)：護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過(guò)程和規律，對構成護理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計劃、組織、協(xié)調和控制，以保證護理服務(wù)達到規定的標準和滿(mǎn)足服務(wù)對象需要的活動(dòng)過(guò)程。以下是小編整理的護理質(zhì)量管理規范，歡迎參閱。
01 落實(shí)國際患者安全目標（IPSG）
JCI特別關(guān)注以下7個(gè)方面，共有7個(gè)標準，24條衡量要素，IPSG屬于必須做到的核心標準，屬于一票否決制。
1). 正確識別患者身份：我們制定規范化文件，明確身份辨識的兩種依據（姓名+出生年月）、腕帶使用的范圍等，強調無(wú)論是輸液、給藥、治療或其他操作，患者身份確認除了醫務(wù)人員正確詢(xún)問(wèn)患者姓名外，還必須與患者或家屬共同核對出生日期。也要求確保所有醫療文書(shū)上，都必須病人的姓名和出生日期。
2). 改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院明確了口頭醫囑只能是搶救病人使用。檢驗、超聲、心電圖、內鏡室等醫技檢查科室發(fā)布危急值的項目及范圍，如血糖成人＜2.5，＞22.2必須10分鐘內通知臨床醫生。要求護士在執行口頭醫囑、接聽(tīng)危急值報告時(shí)接必須嚴格按照記錄-復述-確認-報告的程序，醫生在接到危急值報告后應在30分鐘內應有處理措施并在病歷中記錄。設立了搶救病人記錄單、危急值登記本、重要電話(huà)溝通本等。
3). 確保病人正確、手術(shù)部位正確，要求在手術(shù)或其他操作正式開(kāi)始前，實(shí)行“time out”程序，我們設計了手術(shù)患者交接、記錄單，把病人術(shù)前準備、手術(shù)部位標識及到達手術(shù)室時(shí)間、術(shù)中情況及術(shù)后復蘇室狀況通過(guò)一張表單進(jìn)行全程記錄；為了使作業(yè)標準一致化，我們拍了手術(shù)time out的教學(xué)視頻、不同手術(shù)部位如何標識的圖片、規定了使用哪一種記號筆。
4). 高危藥品管理：標識全院統一，有高危藥品、外形看似、名字聽(tīng)似的藥物專(zhuān)用警示標識；各單位明確了高危藥品的目錄，除了手術(shù)室外，其余單位一律不得存放氯化鉀，統一由靜配中心集中配置。規定了藥物存放環(huán)境溫濕度要求，每天常規監測儲存環(huán)境的安全，要求藥物必須每天有交接記錄，公布了如使用高濃度電解質(zhì)、胰島素、化療藥等必須雙人核對、執行簽名的藥物目錄。使用記錄必須與醫囑、處方一致，同時(shí)與藥房出庫記錄相吻合。
5). 嚴格執行醫院感染的預防和控制制度，降低醫療相關(guān)感染的風(fēng)險。強調手衛生重要性，在每一個(gè)洗手池上懸掛洗手流程圖，配備洗手液、擦手紙。在電梯間、病房門(mén)口、治療車(chē)、護理車(chē)、口服藥車(chē)等均配快速手消毒劑，播放洗手視頻，提高工作人員及比病人、家屬的洗手率。
6). 預防住院病人跌倒(墜床)發(fā)生，對所有病人，包括門(mén)診病人均進(jìn)行跌倒風(fēng)險的評估，設計專(zhuān)用評估及再評估單，及時(shí)發(fā)現高危人群采取干預措施預防墜床、跌倒的發(fā)生。規定跌倒病人佩戴特別顏色手腕牌，病房門(mén)口及床頭懸掛預防跌倒標識，設計專(zhuān)用的預防跌倒的宣教單發(fā)放給高危病人及家屬，降低患者墜床、跌倒事件的發(fā)生。對于兒童患者，我們使用專(zhuān)用病床，減少小兒墜床發(fā)生。
7). 建立質(zhì)量監控計劃，落實(shí)患者安全目標，持續改進(jìn)：對于每一個(gè)安全目標，制定質(zhì)量監控計劃，如靜脈輸液給藥前病人身份辨識正確執行率、手衛生執行率、住院病人跌倒發(fā)生率、危急值及時(shí)報告率、time-out正確執行率等，每一項指標均有目標值，每月責任人收集與分析數據，分析原因，提交分析報告，進(jìn)行質(zhì)量持續改進(jìn)。
02 實(shí)施系統的護理評估，為個(gè)性化護理計劃的實(shí)施提供依據
患者評估（AOP）也是JCI標準中重要的章節，對于我們來(lái)講也是難點(diǎn)之一。在應付大量治療任務(wù)的同時(shí)，要求要及時(shí)、正確評估病人，制定護理計劃。無(wú)疑增加臨床護理人員的工作量。我們醫院制定了《護理評估制度》，設計了《入院護理評估單》，作為新入院病人的初始評估，再依據初始評估中存在的問(wèn)題，設計了疼痛、跌倒、壓瘡、約束、特殊人群、臨終病人等專(zhuān)用的通過(guò)表格式的評估記錄單，使護理人員全面了解患者病情，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，制定切實(shí)可行的個(gè)性化護理計劃。為了推動(dòng)評估制度，通過(guò)組織培訓、現場(chǎng)指導、模板表單制作、質(zhì)量監控計劃，將“入院病人疼痛篩查完成及時(shí)性”作為監測計劃，持續改進(jìn)。
03 保障患者和家屬的權利
最容易扣分的章節，很難面面俱到。我們因為口腔科各診療間隔音效果不好，被檢察官認為沒(méi)有保護好患者隱私被扣分。主要強調進(jìn)入病房要先敲門(mén)；病房設有專(zhuān)門(mén)回收帶有病人信息廢紙的帶鎖塑料箱；輸液后回收的空瓶上病人姓名需遮蓋；病人外出檢查時(shí)病歷需用病歷運送袋盛裝；病區設有專(zhuān)門(mén)的醫患溝通室；電梯間貼有“不要談?wù)摬∏榈摹碧崾九�；門(mén)診看診必須做到一人一室，隨手關(guān)門(mén)等等，來(lái)保護患者隱私。對于難以做到隱私保護的場(chǎng)所，如急診輸液室、手術(shù)室等張貼提示，告知患者如有特別需要可以提出要求。確�；颊呒凹覍贆嗬�，我們在入院時(shí)簽署一般知情同意書(shū)，告知醫院的規范及診療需要，同時(shí)發(fā)放患者權利與義務(wù)的宣教單。
04 患者健康教育體現全面全程
JCI關(guān)注醫院為患者提供有效的健康指導，促進(jìn)患者恢復及后續治療。我們設計不同專(zhuān)科健康宣教記錄單，如內科、外科、兒科、產(chǎn)科等，在評估患者及家屬的學(xué)習需求的基礎上進(jìn)行，依據患者的病情需要先制定健康教育計劃，記錄實(shí)施時(shí)間及效果評價(jià)。依據不同專(zhuān)科常見(jiàn)疾病制作了彩色的健康宣教單張，擺放在醫院的各個(gè)角落。對于健康宣教單制作及更新，我們由醫院健康教育小組統一排版、編號、內容審核，確保宣教單的規范性及科學(xué)性。
05 嚴格的護理人員資質(zhì)和能力評估、培訓與考核
JCI關(guān)注護理人員的任職資格及醫院給與的教育培訓，確保護士有能力為病人服務(wù)。全院醫護人員實(shí)行CPR持證上崗、特殊崗位護士如急診室、重癥監護室、復蘇室、手術(shù)室等護理人員必須持有ACLS培訓合格證書(shū)，兩年有效。對于新入職的護理人員必須接受消防、手衛生、CPR、國際安全目標等必備知識培訓，考核合格后才能上崗，獨立上崗前需接受相應專(zhuān)科培訓與考核合格后方可工作；每個(gè)護理人員都必須簽署崗位說(shuō)明書(shū)，醫院及護理部要依據崗位說(shuō)明書(shū)的要求提供專(zhuān)業(yè)培訓與考核。醫院要對于每一位護士的資質(zhì)真實(shí)性進(jìn)行確認，如學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)、執業(yè)證書(shū)等。
06 建立質(zhì)量持續改進(jìn)的文化
JCI認為，質(zhì)量管理的任務(wù)不僅是發(fā)現問(wèn)題、消除員工差錯等各種隱患，更重要的是通過(guò)持續質(zhì)量改進(jìn)建立更為安全的系統,我們通過(guò)JCI認證學(xué)習與建立護理質(zhì)量持續改進(jìn)的文化，每個(gè)護理單元都進(jìn)行品質(zhì)指標監測，率先在醫院開(kāi)展PDCA改進(jìn)及品管圈活動(dòng)，參與醫院針對化療藥物進(jìn)行的失效模式分析項目；推行非懲罰性異常事件上報制度，主動(dòng)報告護理不良事件；通過(guò)各病區5S管理，創(chuàng )造整潔的醫療環(huán)境；ICU實(shí)施對呼吸機治療患者VAP的標準預防措施的集束式管理，有效降低VAP的發(fā)生。
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