2016昆明醫保最新政策消息
2016昆明醫保最新政策消息：昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫療保險基金監督管理辦法(試行)》(下稱(chēng)辦法)聽(tīng)證會(huì )。根據辦法，參保人如果發(fā)生外借社�？�，比如給家人朋友拿去買(mǎi)藥等行為，將可能被處最高10萬(wàn)元罰款。
近年來(lái)因為親屬混用醫�？ǖ闰_保行為而獲刑的案件并不少見(jiàn)，可能大家認為，使用父母的醫�？ㄩ_(kāi)藥，用醫�？ㄙI(mǎi)保健品或生活用品，買(mǎi)很多藥供家人使用，這些事情不很正常嗎?其實(shí)這些行為都屬于騙保。昨日，昆明市人社局舉行《昆明市醫療保險基金監督管理辦法(試行)》(下稱(chēng)辦法)聽(tīng)證會(huì )。根據辦法，參保人如果發(fā)生外借社�？�，比如給家人朋友拿去買(mǎi)藥等行為，將可能被處最高10萬(wàn)元罰款。
代表：看單據不知一些藥有沒(méi)有用到
規定：醫療機構濫檢查濫用藥要罰款
聽(tīng)證會(huì )中，代表翁磊說(shuō)，自己家人去看病住院，每次出院時(shí)長(cháng)長(cháng)的單據都不知道究竟哪些是醫�？蓤竽男┦遣豢蓤�，甚至不知道是否存在一些沒(méi)有使用過(guò)的藥物。
很多病人都存有這樣的疑惑，擔心醫生開(kāi)了不必要的檢查和藥物。對此，辦法中明確禁止醫療機構濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務(wù)，一旦發(fā)現將被責令退回已由醫�；鹬Ц兜南嚓P(guān)醫療費用，并處違規金額二倍以上五倍以下的罰款;情節嚴重的，可終止醫療保險服務(wù)協(xié)議，兩年內不受理其定點(diǎn)醫療機構資格申請。
規定：醫院藥店允許騙保行為要擔責
代表：醫生是直接責任人也應被約束
辦法明確了醫療機構、零售藥店及工作人員的以下8項禁止行為：
允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫;允許使用基本醫�；鹬Ц斗菂⒈Ｈ藛T的.醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用;使用偽造、變造的材料騙取基本醫療保險基金支出;辦理虛假住院或者虛記醫療費用;允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價(jià)證券或者購買(mǎi)日用品、食品等非醫療用品;將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個(gè)人使用;違反價(jià)格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用;其他騙保等行為。
以上行為的處罰主要由醫療機構和藥店承擔。聽(tīng)證代表、官渡區人民醫院副院長(cháng)易慶華則認為，每一份病例都有醫生的簽字，醫生是直接參與人，如果確實(shí)存在套保騙保的行為，應該對醫生本人也進(jìn)行約束。而且現在醫生已經(jīng)越來(lái)越多的開(kāi)始多點(diǎn)執業(yè)，處罰醫院后有騙保行為的醫生依然可以在另外的機構繼續騙保。
規定：買(mǎi)藥看病外借社�？ǹ闪P10萬(wàn)
代表：區別對待個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金
辦法對參保人員的權利和責任也進(jìn)行了詳細規定。
以后，參保人員在就醫、購藥時(shí)，應當主動(dòng)出示社會(huì )保障卡、身份證等證件，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，同時(shí)，不能采用冒用、偽造、變造證明材料騙取基本醫療保險待遇，不得將本人的社會(huì )保障卡出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。
省人力資源和社會(huì )保障廳規劃財務(wù)處副調研員陳宏提出，社�？ㄖ袀�(gè)人賬戶(hù)的資金和統籌基金能否分開(kāi)來(lái)看，比如去藥店買(mǎi)藥使用的是自己的個(gè)人賬戶(hù)資金，是否能夠允許自己的家人去幫忙買(mǎi)藥呢?
據了解，社�？ㄖ杏袀�(gè)人賬戶(hù)和統籌基金兩個(gè)不同的賬戶(hù)，在藥店買(mǎi)藥一般是使用個(gè)人賬戶(hù)中的資金，看病住院則涉及到統籌基金，但兩者都屬于醫療保險基金的一部分。按照辦法，即使只是在藥店買(mǎi)藥，也必須使用本人的社�？ㄖЦ�。如果參保人員將本人的社�？ń杞o他人獲取醫保待遇，市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構將責令其退回已由醫療保險基金支付的相關(guān)基本醫療保險費用，并處騙取金額二倍以上五倍以下罰款，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
云南昊邦醫藥銷(xiāo)售有限公司經(jīng)理吳茜提出建議，應當把特殊的食品設置成功能性食品，“現在大家對養生食療都非常重視，比如會(huì )買(mǎi)一些食材如大棗、三七等回家煲湯，這些特殊的食材在藥店出售更能讓老百姓放心。”
哪些行為屬于醫保騙保行為?
定點(diǎn)醫療服務(wù)機構、定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位、參保個(gè)人及其他人員的14類(lèi)行為，屬于醫療保險基金欺詐騙取行為。
1、允許或者誘導非參保個(gè)人以參保人名義住院的。
2、將應當由參保個(gè)人自付、自費的醫療費用申報醫療保險基金支付的。
3、掛床住院或將可門(mén)診治療的參保個(gè)人收治住院的。
4、采用為參保個(gè)人重復掛號、重復或者無(wú)指征治療、分解住院等方式過(guò)渡醫療或者提供不必要的醫療服務(wù)的。
5、違反醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。
6、將非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用合并到定點(diǎn)醫療機構費用與醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算的。
7、協(xié)助參保個(gè)人套取醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金或者統籌基金的。
8、擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等違規收費行為的。
9、弄虛作假，以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金或個(gè)人賬戶(hù)基金的。
10、為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營(yíng)單位銷(xiāo)售藥品，代刷社�？ǖ�。
11、將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務(wù)設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的。
12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書(shū)騙取醫療保險基金的。
13、使用虛假醫療費票據報銷(xiāo)的。
14、其他違反社會(huì )保險相關(guān)規定，造成醫療保險基金損失的行為。
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醫�？ǖ氖褂梅秶饕幸韵氯齻�(gè)方面。
用于購藥：參保人員在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥時(shí)，可以用醫�？ㄖЦ�。
用于報銷(xiāo)：去醫院看病，不管是門(mén)診還是住院，達到醫療保險起付線(xiàn)且在醫保報銷(xiāo)范圍的，可以使用醫�？▓箐N(xiāo)。
用于看�。簠⒑先藛T患病時(shí)，可以用醫�？ê歪t保手冊去定點(diǎn)醫院掛號、就診。主要的流程為：持醫療保險手冊和醫�？�-醫院醫保辦登記-審驗證卡-交住院押金-住院-對自費項目需經(jīng)患者同意并簽字-現金或醫�？�。
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