山東省大病醫療保險辦理手續及繳費比例
城鄉居民大病醫療保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開(kāi)展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系,推進(jìn)全民醫保制度建設的內在要求;是推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現互助共濟,促進(jìn)社會(huì )公平正義的重要舉措。接下來(lái)是小編為你們整理的2016年山東省大病醫療保險辦理手續及繳費比例，希望對你們有所幫助！
為進(jìn)一步健全和完善多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫療保險經(jīng)辦服務(wù)模式，創(chuàng )新醫療保險運行機制，根據《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險工作的意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持政府主導、市場(chǎng)運作、責任共擔、持續發(fā)展、統籌規劃、注重銜接、收支平衡、保本微利原則，在基本醫療保障的基礎上，全面實(shí)施居民大病保險制度，健全和完善多層次醫療保障體系。居民大病保險制度實(shí)行全省統籌、專(zhuān)賬管理、獨立核算、規范運作的管理模式，促進(jìn)基本醫療保險、大病保險與醫療救助的協(xié)同互補，切實(shí)減輕患重特大疾病參保人員的醫療費用負擔。
二、目標任務(wù)
合理確定居民大病保險籌資標準和保障水平，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式，利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，著(zhù)力提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務(wù)水平，形成穩健運行的大病保險工作長(cháng)效機制。
三、保障內容
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫療保險的人員。新生兒按當地規定辦理居民基本醫療保險參保手續，自出生之日起享受居民基本醫療保險和大病保險待遇。
(二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個(gè)醫療年度發(fā)生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫療保險補償后，個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的.部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療年度為1月1日至12月31日。
(三)合規費用。合規醫療費用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫療費用。具體包括：
1.符合《山東省基本醫療保險藥品目錄》規定的藥品費用;省人力資源社會(huì )保障廳統一談判納入的抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品和部分特效藥品費用。
2.《山東省基本醫療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫療費用。
3.經(jīng)省人力資源社會(huì )保障廳確定的其他合規醫療費用。
四、基金籌集和補償比例
居民大病保險實(shí)行全省統籌，由省統一向商業(yè)保險公司購買(mǎi)醫療保險服務(wù)。大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，參保個(gè)人不繳費�；踞t療保險統籌地區經(jīng)辦機構按照居民參保人數和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構，剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省發(fā)展改革委、財政廳、衛生和計生委組織對商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。2015年全省居民大病保險按每人32元劃撥資金。以后年度，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳測算確定籌資標準，適時(shí)公布。統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構撥付居民大病保險資金，按照財政部等部門(mén)《關(guān)于利用基本醫療保險基金向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)、《關(guān)于印發(fā)利用基本醫療保險基金向商業(yè)保險機構購買(mǎi)城鄉居民大病保險會(huì )計核算補充規定的通知》(財會(huì )[2013]21號)執行，并按《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》、《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》等規定進(jìn)行賬務(wù)處理。
2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補償。個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補償;20萬(wàn)元以上(含20萬(wàn)元)以上的部分給予65%補償。一個(gè)醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬(wàn)元的補償。
以后年度，由省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省財政廳按照每年的籌資標準，合理確定居民大病保險補償政策。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
(一)承辦方式。省人力資源社會(huì )保障廳會(huì )同省發(fā)改委、省財政廳遵循公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，通過(guò)政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機構。原則上2年為一個(gè)采購周期，每個(gè)采購周期選定3-4家保險機構承辦全省居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
(二)準入條件。商業(yè)保險機構承辦居民大病保險必須具備以下基本條件：具備保險監管部門(mén)公布的經(jīng)營(yíng)大病保險的資質(zhì);依法合規經(jīng)營(yíng)，近3年內無(wú)重大違法違規行為;在山東省行政區域內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具有較強的健康保險精算技術(shù)，能夠對大病保險進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);在所有市、縣(市、區)設有分支機構，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員隊伍，人員素質(zhì)、數量、專(zhuān)業(yè)結構及辦公場(chǎng)所、設施能夠滿(mǎn)足日常工作需要;信息系統與定點(diǎn)醫療機構和統籌地區基本醫療保險信息平臺實(shí)現有效對接，大病保險費用能夠實(shí)行即時(shí)結算;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù)，并能提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)項管理和單獨核算;具有承辦與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險的經(jīng)驗;符合國家和省規定的其他條件。
(三)合同管理。省人力資源社會(huì )保障廳協(xié)調確定商業(yè)保險機構具體承辦區域，并與商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。為保證政策的連續性，合同期限原則上簽訂2年。要依據大病保險政策規定，在合同中明確籌資標準、保障范圍、補償標準、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業(yè)保險機構運營(yíng)成本和盈利率。商業(yè)保險機構承辦居民大病保險盈利及成本，不超過(guò)當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過(guò)2%的部分返還基本醫療保險基金;虧損不超過(guò)4%的部分由商業(yè)保險機構承擔，虧損超過(guò)4%的部分，通過(guò)下年度調整政策適當解決。要按照《社會(huì )保險個(gè)人權益記錄管理辦法》(人力資源社會(huì )保障部令第14號)的規定，嚴格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機構對參保人員的個(gè)人信息承擔保密責任，不得將個(gè)人信息用于管理居民大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數量、專(zhuān)業(yè)背景、工作職責等內容進(jìn)行約定。各市和具體承辦保險機構通過(guò)協(xié)商，簽訂合作協(xié)議。簽約雙方都要嚴格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。
(四)經(jīng)辦服務(wù)。各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要加強對大病保險經(jīng)辦工作的協(xié)調指導和監督管理。要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫療保險基金預算和決算管理，規范居民大病保險資金撥付流程;要協(xié)同推進(jìn)基本醫療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點(diǎn)醫療機構規范醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構要以為參保人員提供便捷服務(wù)為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結算、費用審核、系統對接與信息交換等環(huán)節與商業(yè)保險機構做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機構對參保人提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)創(chuàng )造條件;要借助商業(yè)保險機構的人力資源，加強對定點(diǎn)醫療機構醫保費用控制的管理，健全定點(diǎn)醫療機構考核機制，將次均費用及其增長(cháng)幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容;要引導和鼓勵參保居民實(shí)行分級醫療、按需救治，充分利用基層醫療資源，通過(guò)差別化的醫保支付政策，引導和鼓勵分級診療和雙向轉診，康復期的患者應轉回所在地基層定點(diǎn)醫療機構救治，降低醫療費用，控制大病保險基金支付風(fēng)險。
商業(yè)保險機構經(jīng)辦大病保險獲得的保費，要實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況報送省人力資源社會(huì )保障廳，并將各市的情況分送當地人力資源社會(huì )保障局。要定期將居民大病保險的收支運營(yíng)、補償等相關(guān)情況向社會(huì )公示，接受社會(huì )監督。要主動(dòng)配合醫療保險經(jīng)辦機構和依托其信息系統，加強居民大病保險管理，做好醫藥費用審核、支付結算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作;完善服務(wù)流程，提升服務(wù)效率，及時(shí)合理向醫療機構支付醫療費用，并充分利用商業(yè)保險機構網(wǎng)點(diǎn)分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫結算提供便利服務(wù)。
(五)報銷(xiāo)流程。居民大病保險醫療費用和居民基本醫療保險醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構按相關(guān)規定和協(xié)議統一結算。參保居民在具備即時(shí)結算條件的定點(diǎn)醫療機構，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一并即時(shí)結算，所需醫療費用由商業(yè)保險機構審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫療機構;尚不能實(shí)現即時(shí)結算的，由參保居民到商業(yè)保險機構在參保地醫療保險經(jīng)辦服務(wù)大廳設立的窗口審核報銷(xiāo)。參保居民辦理居民大病保險報銷(xiāo)需要的憑證材料，按照統籌地區居民基本醫療保險的有關(guān)規定執行。經(jīng)濟困難家庭申請社會(huì )醫療救助的,商業(yè)保險機構要及時(shí)為其出具規范的報銷(xiāo)證明。
六、保障措施
(一)加強領(lǐng)導，抓好落實(shí)。各地和商業(yè)保險機構要充分認識開(kāi)展大病保險工作的重要意義，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，精心組織實(shí)施。要及時(shí)總結工作經(jīng)驗,研究解決工作推進(jìn)過(guò)程中出現的新矛盾和新問(wèn)題，確保大病保險政策落實(shí)到位。
(二)統籌兼顧，做好銜接。各市要建立由政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險機構參與的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制，加強溝通協(xié)作,形成工作合力。要細化配套措施,做好基本醫療保險、大病保險與社會(huì )醫療救助制度政策的銜接。
(三)強化監管，加強考核。各地要將大病保險資金收支納入基金預決算管理，規范大病保險費撥付流程，確保資金安全;要加強對大病保險運行情況的評估研究，開(kāi)展工作的階段性評估考核，科學(xué)制定評估方案與評估指標，全面掌握大病保險的運行情況與實(shí)施效果，促進(jìn)大病保險的穩健運行。
(四)加強宣傳，確保受益。各級要加強對居民大病保險工作的宣傳,通過(guò)公益廣告、政策上墻、發(fā)放明白紙、典型實(shí)例等形式，讓群眾全面了解居民大病保險的政策和補償流程,做到家喻戶(hù)曉、人人明白。同時(shí)要密切跟蹤分析輿情,增強全社會(huì )的保險責任意識，促進(jìn)大病保險工作的持續健康發(fā)展。
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