抑郁癥案例

　　17歲的初3男生由于長(cháng)期莫名其妙的壓抑痛苦，對一切了無(wú)興趣，情緒極度低落，有自殺傾向，1年。通過(guò)咨詢(xún)師的觀(guān)察以及客觀(guān)測量的異常分數，可以診斷本例是無(wú)精神病性癥狀抑郁癥。根據本癥和求助者的特點(diǎn)，采用認知療法和兼用行為療法進(jìn)行解釋、分析、治療。經(jīng)過(guò)多次的心理咨詢(xún)和治療后，綜合評估心理障礙基本恢復正常，效果明顯。

　　關(guān)鍵詞抑郁癥認知療法行為療法

　　一、一般資料

　　林峰男漢族遼寧省大連市未婚現年17歲初三學(xué)生

　　二、主訴

　　有莫名其妙的壓抑痛苦，對一切無(wú)興趣，情緒極度低落，有自殺念頭，有1年多了。

　　三、個(gè)人陳述

　　"我都說(shuō)不清自己從什么時(shí)候開(kāi)始就有這種心理，應該有很長(cháng)的一段時(shí)間了，具體算起來(lái)應該是從初一下學(xué)期開(kāi)始，當時(shí)就覺(jué)得自己慢慢變得內向、不合群，不喜歡與人說(shuō)話(huà)。漸漸地，我開(kāi)始閑我個(gè)子矮小，不會(huì )踢球，也不會(huì )打籃球;經(jīng)常不滿(mǎn)別人的一些做法，比如同學(xué)的書(shū)堆放得亂七八糟;男同學(xué)下課打鬧;老師懶散、不負責任的行為等細小事情;有什么不滿(mǎn)的話(huà)又憋在心里，想說(shuō)出來(lái)又思前顧后，最終還是不敢當著(zhù)同學(xué)的面說(shuō)出來(lái)。"

　　四、個(gè)人成長(cháng)史

　　小學(xué)的時(shí)候，求助者是開(kāi)朗、快樂(lè )的，天天高高興興，同學(xué)們都叫我'開(kāi)心果'，家里好孩子，學(xué)校好學(xué)生。但現在卻變得十分抑郁，情緒總是很差，整天都提不起精神。感覺(jué)生活也很無(wú)聊，常常有莫名的壓抑和痛苦。每當情緒低落的時(shí)候，總感到渾身不舒服，頭昏昏沉沉的，雖然求助者極力去控制，但還是覺(jué)得渾身沒(méi)勁，對什么都提不起興趣。有時(shí)候特別能吃，有時(shí)候又吃的很少，晚上睡不著(zhù)，即使睡著(zhù)了也睡的不實(shí)。常常責備自己，一點(diǎn)點(diǎn)小事情就情緒低落，活得很累。在家里也總是和父母唱反調，容不得父母責備自己，常常默不作聲地表示憤慨和抗議，雖然有時(shí)也理解爸媽的苦心，但卻控制不了自己，經(jīng)常傷害他們。初2一次考試求助者考全班倒數，還有一次老師點(diǎn)名回答問(wèn)題，結果什么也沒(méi)答，老師挖苦，同學(xué)嘲笑......求助者都不想活了!

　　昨天下午做完試卷就覺(jué)得很累，或許是求助者寄希望太多，平時(shí)做試卷都比考試做得好，其實(shí)上周他就開(kāi)始意識到這個(gè)禮拜會(huì )很難過(guò)。我感覺(jué)前途渺茫，感覺(jué)自己是世界上最不幸的人。難過(guò)的時(shí)候，我不知道怎么辦，站在大橋上，望著(zhù)河水，我是多么想一死了之，遠離這個(gè)世界，安靜地生活在另一個(gè)天地里。

　　五、他人反映

　　求助者的家境還算不錯，母親經(jīng)營(yíng)著(zhù)一間服裝批發(fā)店，父親則在外辦了一個(gè)規模不大的配件廠(chǎng)，典型的小康之家。和求助者自己描述的一樣，他小時(shí)候活潑可愛(ài)，大家都很喜歡他，念書(shū)的成績(jì)也很不錯，上學(xué)以來(lái)一直都是"三好學(xué)生"，在班里是干部。然而從初1下學(xué)期開(kāi)始，家人就發(fā)現他開(kāi)始慢慢地發(fā)生變化，常常悶悶不樂(lè )，情緒開(kāi)始變得越來(lái)越低落，成天唉聲嘆氣，甚至出現精神恍忽。行動(dòng)遲緩，話(huà)也很少。問(wèn)他原因又答不出來(lái)。初3上學(xué)期的時(shí)候離家出走過(guò)一次，六天后，又自己回了家。后來(lái)他父親帶他到精神病院和一些大醫院的心理科去看,吃了許多藥，病情卻一直沒(méi)有好轉，初3寒假時(shí)曾嘗試過(guò)割腕自殺，但由于自己看到流出來(lái)的血感到很恐懼而向家人呼救，自殺未獲成功。

　　六、為了客觀(guān)確診求助者的心理問(wèn)題咨詢(xún)師對他進(jìn)行心理測驗

　　1、用艾森克人格問(wèn)卷測查求助者人格

　　E分32、N分69，屬內向、情緒不穩定的抑郁質(zhì)傾向。

　　2、用癥狀自評量表(scl-90)對他進(jìn)行心理測試。

　　各因子分：軀體化2.8、強迫0.8、人際關(guān)系1.4、抑郁3.2、焦慮2.3、敵對0.6、恐怖0.4、偏執0.3、精神病性0.4、其它1.0

　　總分：180分

　　陽(yáng)性項目數：54項

　　對照scl-90國內常模，總分大于160，因子分可以顯著(zhù)地看出求助者的抑郁分明顯偏高，軀體化、焦慮分次之(因子分一般應低于2分，3分以上表明有相當嚴重的程度)，陽(yáng)性項目數大于43�？梢院Y選陽(yáng)性。

　　3、用抑郁自評量表測得總粗分72分，標準分90分。均超過(guò)正常值。

　　咨詢(xún)師對求助者簡(jiǎn)單地解釋了量表得分。

　　七、咨詢(xún)員的觀(guān)察

　　求助者儀表整潔，語(yǔ)言清晰，面帶痛苦表情，間有嘆息，意識清楚，自知力完好，想求治，但無(wú)信心。核心癥狀是心境和情緒低落，興趣缺乏以及樂(lè )趣喪失，有絕望、無(wú)助、無(wú)用感、自責自罪、自殺觀(guān)念和行為等。

　　八、初步診斷

　　首先根據"三原則"，對照求助者的言行排除精神分裂癥。

　　然后根據所獲得的信息，初步斷定求助者所患的是一種典型的"無(wú)精神病性癥狀抑郁癥"。理由是：求助者內向不穩定的人格傾向，在一連串的負性事件引發(fā)后，這種抑郁癥所具有的臨床癥狀都能在求助者身上找到具體的表現，具體如下：

　　1、興趣減退甚至喪失。對日�；顒�(dòng)和娛樂(lè )的興趣明顯減退。

　　2、對前途悲觀(guān)失望。

　　3、感到精神疲憊。精力明顯不足，打不起精神，想振作也振作不起來(lái)。對生活缺乏動(dòng)力和熱情，似乎什么都不想做，也不想動(dòng)。

　　4、無(wú)助感。對自己的痛苦處境感到無(wú)力自拔，即使別人幫助自己，也感到無(wú)濟于事，只能聽(tīng)之任之。

　　5、自我評價(jià)下降。過(guò)分夸大自己的缺點(diǎn)，常常自卑、自責、內疚。

　　6、感到生命缺乏意義與價(jià)值。認為活著(zhù)沒(méi)有多大意義。遇事老往壞處想，甚至企圖自殺，但在具體實(shí)施上，則又顯得顧慮重重等。

　　7、以上癥狀持續1年多。

　　過(guò)程中沒(méi)有虛幻的感覺(jué)，也沒(méi)有出現躁狂的癥狀，所以診斷無(wú)精神病性癥狀抑郁癥。

　　九、咨詢(xún)師根據求助者的情況和問(wèn)題選擇了認知和行為的療法

　　1、明確咨詢(xún)關(guān)系

　　在認知療法中，咨詢(xún)師的中心任務(wù)是教給求助者一些自我了解與改變的方法，咨詢(xún)師更多扮演的是一位教師與指導者的角色;而求助者則處于學(xué)生或學(xué)習者的地位。作為指導者，咨詢(xún)師主要是指導求助者找出自己認知上的錯誤，幫助求助者更好地認識自己情緒和行為上的問(wèn)題，從而恰當地處理和解決自己的心理困擾。同時(shí)，咨詢(xún)師還要鼓勵求助者在日常生活中不斷應用新的應對技巧，以有利于強化新認知。當求助者開(kāi)始了解自己的扭曲認知時(shí)，他們就能夠積極地改變自我挫敗的情緒于行為，并代之以理性的認知。

　　2、明確咨詢(xún)原則，雙方責任、權利、義務(wù)

　　保密：我會(huì )為你保密，如果違犯你可以訴助法律

　　時(shí)間：每周兩次，每次90分鐘

　　費用：每次100元人民幣

　　責任與義務(wù)：關(guān)系確定后咨詢(xún)師必須給求助者提供幫助，并達到咨詢(xún)目標。求助者不能無(wú)故早退、遲到或違約。特殊情況及時(shí)通知。

　　3、咨詢(xún)師與求助者共同協(xié)商制定咨詢(xún)方案

　　由于這種心理疾病以抑郁心境為主，并伴有焦慮、空虛感、疲憊、

　　食欲不振和睡眠障礙等神經(jīng)癥癥狀。但人格仍較完整，日常生活不受顯著(zhù)影響，感到痛苦，且有求治愿望。發(fā)病前大多數有比較明顯的心理--社會(huì )因素。所以咨詢(xún)師認為應以心理治療為主，據其父親反映，實(shí)行藥物治療后，由于長(cháng)期服藥，求助者不但沒(méi)有擺脫這種抑郁癥，而且產(chǎn)生較大的負作用，包括心理上的對藥物的恐懼。所以咨詢(xún)師決定綜合運用支持療法、認知治法和行為療法等對求助者進(jìn)行系統治療。

　　4、近期目標

　　找出誘因，逐步使求助者的認知、行為有所改變。

　　首先找出導致他產(chǎn)生這種神經(jīng)癥的誘因(即心理或社會(huì )因素，如現實(shí)對他造成的心理創(chuàng )傷)。

　　其次提供適當的心理支持。通過(guò)體貼、鼓勵安慰、提供處理問(wèn)題的方向與原則等，來(lái)協(xié)助求助者度過(guò)困境，應對心理上的挫折和創(chuàng )傷。并合理利用各種資源，調整其對挫折的看法，鞏固我們的良好咨詢(xún)關(guān)系，穩定他的情緒，從而為進(jìn)一步的治療作準備，使其最終度過(guò)心理危機。

　　再次實(shí)施認知矯正，改變其扭曲的認知。

　　最后科學(xué)安排自我活動(dòng)，學(xué)會(huì )自我放松，提高活動(dòng)水平。

　　5、遠期目標

　　協(xié)調人際關(guān)系、培養良好的人格、改善社會(huì )功能，幫助求助者找出頭腦中不現實(shí)的、不合理的錯誤、扭曲的觀(guān)念，并幫助建立較為現實(shí)的認知問(wèn)題的思維方法，減少扭曲的認知所造成的不良后果。不僅要幫助求助者消除已有的癥狀，同時(shí)也幫助他盡可能地減少產(chǎn)生情緒及問(wèn)題的傾向性，改變其人生哲學(xué)，促使其人格產(chǎn)生深刻的變化。

　　以上基本完成了咨詢(xún)的第一階段心理診斷階段，下面就進(jìn)入咨詢(xún)的第二階段心理幫助階段和第三階段結束鞏固階段。

　　十、幫助階段和鞏固階段的方案實(shí)施

　　認知療法認為，人們的心理問(wèn)題是由求助者不合理或扭曲的認知造成的，咨詢(xún)的重點(diǎn)就是要以理性代替非理性、以合理的思維方式代替不合理的思維方式、以合理的認知代替不合理的認知，從而最大限度減少不合理認知給心理帶來(lái)的不良影響，減少或消除已有的心理問(wèn)題。

　　(一)幫助的基本過(guò)程

　　1、監察消極的自動(dòng)化思想，并使求助者明確認識到，其思維方式、認知是不合理的，幫助求助者弄清楚為什么會(huì )變成這樣，弄清不合理認知與其情緒困擾、非適應性三者之間的關(guān)系。

　　例如：告訴求助者每一個(gè)人都有缺點(diǎn)，不是一次不好就沒(méi)有改過(guò)的機會(huì )了，他所引起的適應不良的主要問(wèn)題，在于把快樂(lè )與痛苦絕對化，非此即彼，達到目標則快樂(lè )，達不到則痛苦。持有這些態(tài)度，是因為他以前被別人或自己認為是很有才干的人，自尊心強、害怕失敗、不滿(mǎn)足自己，無(wú)休止地驅使自己去"奮斗"，所以神經(jīng)一直處于緊張狀態(tài)，當然不會(huì )有"幸福"可言。如果因某一事件的影響，或某次失敗，求治者就把此當作災難，"我沒(méi)有達到目標……，我是笨蛋、無(wú)能"。就會(huì )使自尊頃刻瓦解，而自卑、沮喪、焦慮、抑郁情緒像滾雪球一樣越來(lái)越強烈。

　　讓求助者明白人人都想活得愉快，用不著(zhù)非要做出什么業(yè)績(jì)來(lái)證明自己的價(jià)值不可;要幸福，不是必須每件事都成功，而是要努力去做;不在最前面，也不是失敗;人的價(jià)值取決于自己如何看待自己等。

　　使求助者充分認識到人的能力是有局限性的，不可能十全十美，事事成功;要正確認識失敗，失敗并不意味著(zhù)以后永遠不會(huì )成功;要自己留下"后路"，不能事事都"背水一戰";同時(shí)要降低自己的目標，降低自己的期望，增加對失敗的耐受性。

　　2、向求助者指出，他的心理問(wèn)題之所以延續至今，不是由于早年生活的影響，而是現在自身所存在的不合理認知導致的。讓求助者認識到：是他的信念引起了情緒和行為的后果，而不是誘發(fā)事件本身，他自己要對自己的情緒負責，只有改變不合理的認知才能減輕以至消除他目前存在的各種癥狀。

　　3、咨詢(xún)師采用多種方法幫助求助者認識到自己的的認知或信念無(wú)論在邏輯上，還是驗證上，都有很多錯誤，是荒謬、不正確的，使求助者放棄這些不合理的東西，改變自己的思想，以合理的認知代替不合理的認知，進(jìn)而達到減輕以至消除癥狀的目的。這是一個(gè)向求助者習慣化思維方式進(jìn)行挑戰的過(guò)程，咨詢(xún)師可采用認知的、情緒的以及行為的各種方法。

　　節選一段咨詢(xún)對話(huà)

　　求助者：因為我個(gè)子矮，長(cháng)得不好看，別人嫌棄我，所以都躲著(zhù)我。

　　咨詢(xún)師：誰(shuí)說(shuō)的?

　　求助者：沒(méi)有。

　　咨詢(xún)師：個(gè)子矮是缺點(diǎn)嗎?

　　求助者：我感覺(jué)是。

　　咨詢(xún)師：既然你說(shuō)個(gè)子矮是缺點(diǎn)，那么個(gè)子高是不是也是缺點(diǎn)呢?

　　求助者：(沉默不語(yǔ))

　　咨詢(xún)師：你想過(guò)沒(méi)有，個(gè)子矮也有個(gè)子矮的好處?

　　求助者：沒(méi)有

　　咨詢(xún)師：你知道駱駝和山羊的故事嗎?

　　求助者：知道。

　　咨詢(xún)師：這個(gè)故事說(shuō)明了什么?

　　求助者：(笑而不答。同意了個(gè)子矮的優(yōu)勢)

　　咨詢(xún)師：你知道拿破侖身高多少嗎?

　　求助者：知道，還不足一米六。

　　咨詢(xún)師：他為此很自卑、抑郁嗎?

　　求助者：沒(méi)有，反而成了出色的元帥。

　　咨詢(xún)師：現在怎么看你的身高?

　　求助者：我懂了，剛開(kāi)始我的認知是荒謬、不正確的。

　　(二)第三階段結束鞏固階段

　　主要任務(wù)是幫助求助者鞏固咨詢(xún)的效果，進(jìn)一步擺脫舊的思維方式和不合理信念，達到認知重建，強化新的信念和思維方式以避免再做不合理認知的犧牲品。

　　在具體實(shí)施中，咨詢(xún)師囑咐求助者在以后的生活中做好以下幾點(diǎn)：

　　1、當感到沮喪時(shí)，根據幾個(gè)方面去分析思考，學(xué)會(huì )與自己的這些消極情緒進(jìn)行理性質(zhì)辯。

　　(1)絕對化的思想。不要因為一次失敗便認為自己是徹底的失敗者，失敗有時(shí)比成功更有意義。

　　(2)挫折泛化。由于有過(guò)一次不愉快的經(jīng)歷，就認為在別的事上也會(huì )同樣倒霉。

　　(3)消極化。遇事總往消極的方向想，看不到未來(lái)。

　　(4)自卑心。雖然做出努力，自己的愿望卻不能變?yōu)楝F實(shí)，而產(chǎn)生自卑心理，遇事總想著(zhù)自己不行。

　　(5)貼標簽。隨意給自己不良的心理暗示，認為自己"是個(gè)失敗的人"。

　　如：我不可救藥嗎?不是吧。如果我放棄自己.那就意味著(zhù)我的一生完了。與其我反復地責備自己,不如想個(gè)改善的辦法吧。我知道自己并非真的無(wú)可救藥.只是過(guò)去的狀態(tài)不太好。我一定要改變目前的這種狀態(tài)。是啊，要改變啦!要想個(gè)方法才好，我想應該讓自己先冷靜下來(lái)，再擬定幾個(gè)好的活動(dòng)方案……

　　2、每天堅持寫(xiě)壓力自傳(日記)，把自己的煩惱和不快發(fā)泄出來(lái)，并把自己學(xué)習、生活人際交往等方面遭受到壓力的原因寫(xiě)出來(lái)，然后就每個(gè)壓力想出三個(gè)不同的點(diǎn)子來(lái)對付它(多與朋友和可依賴(lài)的人商量)。

　　3、早晨起來(lái)時(shí)，揮著(zhù)拳頭，大聲地激勵自己;強迫自己大笑三次;每天贊美自己和同學(xué)不少于10次，通過(guò)由贊美而獲得的良好反饋和心理暗示重建自己的自尊，如"我好棒"、"我一定行"等。

　　4、改變自己的生活習慣，加強自我身體鍛煉，并安排一些多樣化的積極有益的活動(dòng)，轉移注意力，從而改變舊的枯燥的生活模式。

　　具體做法：每天堅持晨跑或其它運動(dòng);嘗試結識新的朋友;每周看兩部喜劇片;閑暇時(shí)到附近的高山去采采風(fēng)，享受大自然;跟朋友談天，轉移自我情緒壓力;傍晚花間散步等。

　　5、學(xué)會(huì )自我放松，解決睡眠障礙。

　　十一、效果評估

　　1、自陳報告

　　求助者告訴咨詢(xún)師他已基本擺脫了那種揮之不去的郁悶與倦怠，生活也充實(shí)了許多，與同學(xué)們的關(guān)系也變得好了起來(lái)。求助者說(shuō)現在才發(fā)現以前難過(guò)的事情是那么的微小，根本沒(méi)有必要為它們那么傷心，生活中原來(lái)還有那么多有意義的事情可以去做!還說(shuō)現在看喜劇片的時(shí)候總是一個(gè)人笑得樂(lè )不可支。并且向咨詢(xún)師表示要好好地把時(shí)間放在學(xué)習上，爭取考上重點(diǎn)高中，實(shí)現自己的夢(mèng)想。

　　2、他人反映

　　現在不亂發(fā)脾氣了，信心也增強了，上課積極發(fā)言，主動(dòng)和同學(xué)交流、游戲，參加文體活動(dòng)等等，又看到原來(lái)的"開(kāi)心果"了。

　　3、咨詢(xún)師的觀(guān)察

　　求助者的整個(gè)精神面貌發(fā)生了巨大的變化，人也變得快樂(lè )起來(lái)。

　　4、總結經(jīng)驗

　　抑郁癥的產(chǎn)生一般都伴有或重或輕的心理或社會(huì )因素，而這一點(diǎn)在林峰身上表現得尤為明顯，在發(fā)生不斷的心理刺激后，由于對認識刺激能力的缺乏，面對種種挫折，他的心理遭受到緩慢創(chuàng )傷，把一切責任歸因于外部環(huán)境。因而心境就變得極其沮喪和低落。同時(shí)，由于最初他并沒(méi)能得到及時(shí)的調節和疏泄，狀況變得越來(lái)越糟，逃避和心靈的自我消極注視也就理所當然地成為了他最好的防御方式。從改變他的生活入手，首先使他生活上從單一走向多樣，同時(shí)輔以不良認知矯正，然后再從精神上加以支持和理解，努力喚醒其自救意識和行為。使其在贊美別人、表達自己、改變自己行為的相互作用下自我鼓勵、自我肯定，并在自我系統的促進(jìn)下，提高自我效能，從而逐步走出抑郁的低谷，重新面對新的人生，達到咨詢(xún)目標。

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