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基層醫院應用電子病歷系統的探討分析論文
摘 要：目的：探討基層醫院應用電子病歷系統的嘗試應用效果。方法：將40位職稱(chēng)同為中級的醫生隨機分成兩組，分別使用電子病歷系統方法與傳統手工方法書(shū)寫(xiě)入院記錄和出院記錄，全過(guò)程實(shí)時(shí)記錄完成入院記錄時(shí)間，然后專(zhuān)家對病歷的評分進(jìn)行評價(jià)。結果：電子組書(shū)寫(xiě)入院記錄平均總用時(shí)為15.33 min，手寫(xiě)組為45.2 min。電子組的書(shū)寫(xiě)時(shí)間明顯短于手寫(xiě)組（P＜0.01）。電子組主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查5項及總得分電子組高于手寫(xiě)組，且差異均有統計學(xué)意義（P＜O.05）。結論：電子病歷系統中的利用完全可以達到提升工作效率、降低書(shū)寫(xiě)強度、增強書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的目標。當然，在利用電子病歷系統為醫院服務(wù)的同時(shí)，應逐步完善質(zhì)量控制在電子病歷系統中的應用。
關(guān)鍵詞：基層醫院；電子病歷；手工病歷；書(shū)寫(xiě)時(shí)間；書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
病歷是醫務(wù)人員對患者進(jìn)行診斷的重要記錄，也是患者的醫療健康檔案。近年來(lái)，隨著(zhù)信息技術(shù)的發(fā)展和計算機的廣泛應用，電子病歷應運而生，電子病歷主要完成收費記賬管理、信息統計等功能[1]。自2009年4月起，廣東省江門(mén)市第二人民醫院正式在病房推廣使用電子病歷系統，通過(guò)1年多來(lái)的實(shí)際應用，取得了很好的效果，現報告如下。
1 臨床資料
選擇本院40位職稱(chēng)同為中級的醫生，以男性病例為病歷書(shū)寫(xiě)對象；網(wǎng)絡(luò )管理科人員擔任記時(shí)員，實(shí)時(shí)記錄醫生書(shū)寫(xiě)入院記錄和出院記錄的時(shí)間；一名專(zhuān)職病歷審查醫生對每份病歷按照統一標準進(jìn)行評分，收集病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的相關(guān)數據。把上述40位醫生按隨機分成兩組-電子組與手寫(xiě)組。分別使用電子病歷系統與手工書(shū)寫(xiě)入院記錄，記時(shí)員記錄每位醫生完成入院記錄的時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評價(jià)[2-4]。
2 結果
2.1 書(shū)寫(xiě)速度：對兩種方法書(shū)寫(xiě)入院記錄的用時(shí)進(jìn)行統計和分析。其中，電子組書(shū)寫(xiě)入院記錄平均總用時(shí)為15.33 min，手寫(xiě)組為45.2 min。電子組的書(shū)寫(xiě)時(shí)間明顯短于手寫(xiě)組（P＜0.01）。
2.2 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：對兩種方法書(shū)寫(xiě)入院記錄的質(zhì)量評分進(jìn)行統計和分析。主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查5項及總得分電子組高于手寫(xiě)組，且差異均有統計學(xué)意義（P＜O.05）。
3 討論
病歷其主要由臨床醫師以及護理、醫技等醫務(wù)人員實(shí)現。他們根據問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而完成病歷。病歷不僅記錄病情，而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過(guò)程，對預后的估計，以及各級醫師查房和會(huì )診的意見(jiàn)[5]。因此，病歷既是病情的實(shí)際記錄，也是醫療、護理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。電子病歷是基于一個(gè)特定系統的電子化患者記錄，該系統提供用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力[6]。其優(yōu)勢如下：①傳送速度快：醫務(wù)人員通過(guò)計算機網(wǎng)絡(luò )可以遠程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫師的面前；②共享性好：現在使用的常規病歷有很大的封閉性。醫院診治患者的記錄只保存在本醫院，如果患者到其他醫院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源也使患者增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足�；颊咴诟鱾�(gè)醫院的診治結果可以通過(guò)醫院之間的計算機網(wǎng)絡(luò )或患者隨身攜帶的健康卡來(lái)傳輸。病歷的共享將給醫療帶來(lái)極大的方便；③存貯容量大：由于計算機存貯技術(shù)尤其是光盤(pán)技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統數據庫的存貯容量可以是相當巨大的，而且患者隨身攜帶的健康卡，其容量也是可觀(guān)的；④使用方便：醫務(wù)人員使用電子病歷系統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復制也很方便，可以方便、迅速、準確地開(kāi)展各種科學(xué)研究和統計分析工作，大大減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平[7-8]。
總之，電子病歷系統中的利用完全可以達到提升工作效率、降低書(shū)寫(xiě)強度，增強書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的目標。當然，在利用電子病歷系統為基層醫院服務(wù)的同時(shí)，應逐步完善質(zhì)量控制在電子病歷系統中的應用。
4 參考文獻
[1] 張兆國,范可方.電子病歷信息管理和臨床科研應用系統開(kāi)發(fā)[J].中國數字醫學(xué),2008,3(9):68.
[2] 王燦飪,趙家騖.網(wǎng)絡(luò )時(shí)代的電子病歷[J].醫學(xué)信息,2004,8(2):453.
[3] 吳偉斌,載 輝,彭傳薇.病歷系統與手工書(shū)寫(xiě)入院記錄的效率對比研究[J].中華醫院管理雜志,2006,22(4):255.
[4] 潘溪柳,陳愛(ài)娟,許 恒.電子病歷的質(zhì)量缺陷與控制[J].實(shí)用醫藥雜志,2006,23(7):886.
[5] 王 瑩,劉克新.我院病案管理的現狀及對策[J].中國醫院管理,2005,25(6):41.
[6] 陳 煦,黃 浩.電子病歷系統的應用及實(shí)現技術(shù)研究[J].現代醫院,2007,7(4):143.
[7] 沈 偉,顧曉鳴,牛桂花.電子病歷系統下質(zhì)控模式的探討[J].中國衛生質(zhì)量管理,2008,3(15):74.
[8] 穆鵬義.電子病歷系統的五大技術(shù)難點(diǎn)及解決方案[J].中國數字醫學(xué),2008,3(3):70.
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