口腔診療中牙周電子記錄軟件的應用論文

　　１資料與方法

　�。保�１一般資料

　　本研究從２０１３年５月－２０１４年５月在北京大學(xué)深圳醫院口腔科牙周專(zhuān)業(yè)進(jìn)行，由兩名有經(jīng)驗的牙周醫師負責檢查，共記錄１００名患者，存牙數為（２７．８０±１．５５）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點(diǎn)數為（１２３．４５±１５．６８）。為新輪轉的護士（ｎ＝２０）開(kāi)設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實(shí)戰練習兩次無(wú)誤后，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為（２１．６８±１．２０）歲，參加臨床工作的時(shí)間為０～３年。

　�。保�２方法

　�。保�２．１研究工具

　�。保�２．１．１新型牙周電子記錄軟件的設計與制作由牙周病學(xué)醫師和專(zhuān)業(yè)程序員合作，以ＪａｖａＤｅｖｅｌ－ｏｐｍｅｎｔＫｉｔ（ｏｒａｃｌｅ公司，美國）、ＭｙＳＱＬ（ＡＢ公司，瑞典）和Ｔｏｍｃａｔ（Ａｐａｃｈｅ軟件基金會(huì )）為核心工具，開(kāi)發(fā)Ｊａｖａ語(yǔ)言為基礎的網(wǎng)頁(yè)版軟件。其數據庫儲存至服務(wù)器中，在科室內部網(wǎng)內，可供多個(gè)操作終端同時(shí)使用。

　�。保�２．１．２牙周病患者的電子病歷記錄內容介紹

　�。ǎ保┗�本信息：姓名、性別、出生日期、電話(huà)、備注項（如Ｘ線(xiàn)片編號）、建檔醫師、建檔日期。

　�。ǎ玻┭乐軐�(zhuān)科記錄：檢查日期、缺失牙位、探診深度（ｐｒｏｂｉｎｇｄｅｐｔｈ，ＰＤ）、探診出血（ｂｌｅｅｄｉｎｇｏｎｐｒｏｂｉｎｇ，ＢＯＰ）、出血指數（ｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｄｅｘ，ＢＩ）、牙齦退縮（ｒｅｃｅｓｓｉｏｎ，Ｒｅｃ）、牙動(dòng)度（ｍｏｂｉｌｉｔｙ，Ｍ）、菌斑指數（ｐｌａｑｕｅｉｎ－ｄｅｘ，ＰｌＩ）、根分叉病變（ｆｕｒｃａｔｉｏｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ，ＦＩ）、溢膿（ＰＵＳ）。

　�。ǎ常┛谇惠o助記錄參數：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。

　�。ǎ矗┰\斷與治療計劃。

　�。ǎ担┭乐茱L(fēng)險評估模型建立：計算出血指數，骨吸收與年齡比，缺失牙數，中深牙周袋數，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風(fēng)險評估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質(zhì)表格相同。規定所有牙周醫師檢查時(shí)有統一的順序，護士聽(tīng)完醫師報數，敲擊鍵盤(pán)輸入數值，系統會(huì )自動(dòng)跳躍至下一個(gè)參數，護士等候醫師繼續檢查報數，這樣檢查、報數、輸入以最快的速度鏈接�？呻S時(shí)刪改某一參數。檢查完畢，可保存并于屏幕預覽電子表格，與紙質(zhì)表格相似，ＰＤ大等于４ｍｍ的數值均以大號粗體字表示�；颊邚驮\時(shí)，可通過(guò)檢索調出原表格，也可新增表格，并且相互比較數值。

　�。保�２．２研究方法護理人員培訓和使用軟件，將培訓合格的護士隨機分為兩組（ｎ＝１０），Ａ組使用筆錄法，Ｂ組使用軟件記錄法，每名護士記錄５名不同的患者，實(shí)驗員于一旁計時(shí)（需扣除患者起來(lái)漱口的耗時(shí)），同時(shí)記錄護士因誤記要修改時(shí)叫停醫生的時(shí)間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現存牙數為（２８±４）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點(diǎn)為３０％～６０％］，記錄項目包括ＰＤ、ＢＩ、Ｒｅｃ、ＦＩ、Ｍ。筆錄的護士手算危險位點(diǎn)的百分比（ＰＤ＞４ｍｍ的位點(diǎn)百分比，ＢＩ＞２的位點(diǎn)百分比），軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點(diǎn)百分比。實(shí)驗員一旁計時(shí)。

　�。保�３統計學(xué)方法

　　計量資料用均值±標準差表示。使用ＳＰＳＳ１３．０軟件進(jìn)行獨立樣本的ｔ檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時(shí)、中途叫停次數的差異，Ｐ＜０．０５為差異有統計學(xué)意義。

　　２結果

　　兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時(shí)，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫師的次數�？梢�(jiàn)用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時(shí)（２０．７０±１．５３）ｓＶＳ（１６．０４±０．４９）ｓ，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫生（１．７２±０．３７）次ＶＳ（１．１８±０．４６）次。但是記錄表格的總耗時(shí)上，以軟件記錄組占優(yōu)（３７２．７０±３５．５２）ｓＶＳ（４２４．１６±３５．４２）ｓ。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點(diǎn)的耗時(shí)為（４２．４４±３．７１）ｓ，而軟件記錄組不到０．５ｓ則完成了計算。筆錄組護士叫停醫生的主要原因包括：忘記將＞３ｍｍ的ＰＤ值寫(xiě)成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。１０名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀(guān)。軟件記錄組護士叫停醫生的主要原因包括：誤輸數字叫停醫生核對，未找準記錄位置叫停等。１０名軟件記錄組護士中，３名認為極易上手，另７名認為隨著(zhù)對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

　　３討論

　　牙周臨床資料記錄著(zhù)患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統的紙質(zhì)記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數據的儲存、傳遞和統計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫師難以及時(shí)將收集到的紙質(zhì)數據進(jìn)行統計分析，另外，紙質(zhì)文檔面臨著(zhù)存儲的問(wèn)題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復診時(shí)忘記帶來(lái)，直接會(huì )影響復診的質(zhì)量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統計分析提供了極大的便利。國外已經(jīng)出現了電子化牙周檢查軟件系統，如Ｆｌｏｒｉｄａ探針系統，該系統在完成記錄后，可根據Ｌａｎｇ＆Ｔｏｎｅｔｔｉ牙周風(fēng)險評估系統，計算患者的牙周炎風(fēng)險等級。Ｆｌｏｒｉ－ｄａ探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設備復雜龐大，價(jià)格昂貴（市場(chǎng)價(jià)格１００萬(wàn)元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統附帶的風(fēng)險評估系統適用于歐美國家人群，是否適用于中國人群，仍有待進(jìn)一步研究。國內一些牙周專(zhuān)科診室已經(jīng)開(kāi)始使用電子化的牙周病歷管理系統，釋棟等報道，在北京大學(xué)口腔醫院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數據轉化成圖，直觀(guān)顯示牙周炎的病情。通過(guò)調查，認為該系統可以提高工作效率，能滿(mǎn)足醫護人員的日常臨床需要。但因為該系統并未作為商品售出，而且要求特殊的網(wǎng)絡(luò )系統，也未完善牙周炎風(fēng)險評估計算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發(fā)的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設備簡(jiǎn)單，成本低廉，在局域網(wǎng)上可以實(shí)現多個(gè)操作終端同時(shí)采集臨床資料，在遠程數據庫中自動(dòng)匯總和保存，系統中整合了適合中國人群的牙周風(fēng)險評估模型，免除了醫生或護士手工統計的麻煩。牙周檢查記錄的過(guò)程中，護理的高效配合可減少患者的診治時(shí)間。本研究中發(fā)現，紙質(zhì)錄入牙周表格時(shí)，雖然護士易上手，叫停醫生的次數較少，但是每次叫停所修改耗費的時(shí)間都較長(cháng)。護士在高度集中精神聽(tīng)寫(xiě)時(shí)，常常會(huì )忘記大小字體的切換，修改后的表格因過(guò)多修改字跡，需要重新抄寫(xiě)。電子軟件帶有自動(dòng)跳格的功能，護士的記錄過(guò)程變得輕松簡(jiǎn)單。研究發(fā)現，軟件記錄組的護士在記錄個(gè)別不連續的數置（例如僅個(gè)別牙存在松動(dòng)），或應醫師要求更改個(gè)別數值時(shí)，因要核對位置而叫停醫生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現美觀(guān)的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡(jiǎn)單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說(shuō)明軟件界面較好，操作簡(jiǎn)便。然而，電腦錄入患者信息耗時(shí)較長(cháng)，因本軟件尚未與掛號系統作數據共享傳輸，所以，該軟件還有待于進(jìn)一步完善成熟。

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