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改革醫療事業(yè)現行財務(wù)制度的建議
關(guān)鍵詞 ：醫療事業(yè) 財務(wù)制度 本錢(qián)核算我國醫療事業(yè)現行的是不計本錢(qián)，不計折舊半供給制式的財務(wù)制度。這種財務(wù)制度對醫療事業(yè)帶來(lái)了不利。從一九七九年開(kāi)始實(shí)行了增收（防止漏收）節支，從結余中提取一定比例發(fā)放獎金的辦法，起了些好作用，但因治理制度沒(méi)有變動(dòng)，仍未解決，而且已產(chǎn)生了另外一些副作用，國務(wù)院今年國發(fā)[81]25號文件批復的衛生部《關(guān)于解決賠本題目的報告》，在試行中矛盾重重，仍然沒(méi)有解決醫院的治理題目，原有弊端仍沒(méi)有從根本上解決，因此，改革現行醫療事業(yè)的財務(wù)治理制度，是進(jìn)一步辦好醫療事業(yè)的一個(gè)重要條件。
我國醫療事業(yè)現行財務(wù)治理是不計本錢(qián)收費，差額國家補助，即醫院的實(shí)際消耗以醫療收支抵沖后的缺額部分，由國家或地方撥款給予不等量的補貼。醫院的大修理、大購置，由于財政限制是由衛生行政部分確定和統購挑唆的，醫院無(wú)權。這種財務(wù)治理制度在建國初期面臨著(zhù)醫療事業(yè)嚴重不足，舊遺留下來(lái)的各種傳染病和流行病的傳播、流行的情況下，為了集中氣力撲滅傳染病，控制流行病和大量重病人的醫療是必須的，也確實(shí)起了良好作用。但是，隨著(zhù)我國醫療事業(yè)的，醫療事業(yè)單位越來(lái)越多，“攤子”很大，防疫、預防保健和其它各種衛生機構齊全，都有了相應的專(zhuān)業(yè)隊伍，各項醫療衛生工作都已走上正規的今天，這種財務(wù)制度就更加顯出它的缺陷：
�、僭诓挥嫳惧X(qián)的收費形式下掩蓋著(zhù)較大的虧損，使醫院越辦越窮，嚴重地影響了醫院房屋及時(shí)修繕、醫療設備更新?lián)Q代，限制了醫學(xué)水平和醫療質(zhì)量的進(jìn)步。以上海解放以來(lái)三次大降收費為例，除第一次改變了舊社會(huì )醫療事業(yè)的盈利性質(zhì)外，后兩次“降價(jià)”是本錢(qián)用度的減收（今年批準的實(shí)行兩種收費制度，對收費標準沒(méi)有說(shuō)明其確切依據，各方面仍在爭論），減收的本錢(qián)費雖有財政補貼，但每年都低于實(shí)際虧損，造成房屋大量失修，設備陳舊嚴重。在上�，F有160萬(wàn)平方米醫院用房中，有百分之六十失修或已成為“危險房屋”�，F有上億元的三十年代的陳舊設備，在長(cháng)期“越期服役”。這種狀況如繼續下往，其后果是可想而知的。
�、卺t院當家不理財，治理工作上好壞不分，影響醫院治理的積極性，造成經(jīng)濟損失。在實(shí)行“增收節支”以前，醫療用品的采購一方面因經(jīng)濟限制，該購的不能購買(mǎi)，另一方面又往往不問(wèn)實(shí)際需要過(guò)量成批購買(mǎi)，使某些物資（也包括藥品）長(cháng)時(shí)間積存、變質(zhì)、失效而報廢（有一年上海僅藥品失效一項報廢達二百萬(wàn)元）。本來(lái)修理和購置器械，如院內精打細算，分清先后緩急是可以解決某些題目的，也因等待上級撥款，管錢(qián)部分又不知醫院的實(shí)際需要，不能切實(shí)解決緊迫題目，造成更大困難，國家要拿出更多的錢(qián)，才能彌補這些損失。至于因治理不善造成的漏收和其它損失，同樣是嚴重的。
�、�1979年以來(lái)實(shí)行“增收節支”起了一些作用。上海市1980年扣除其它各種因素，共計凈增收一千多萬(wàn)元；但也有副作用，各單位為了增收，搞了一些不適當的“體檢”和疾病“普查”，甚至出現了“搶生意”的現象。這對保護職工健康沒(méi)有多少益處，影響了工人生產(chǎn)，增加了有關(guān)單位的開(kāi)支，在某些醫療單位之間還產(chǎn)生了矛盾。
有條件的醫院自制一些大輸液，不僅需要，也是正常的。但是，一些醫院為了增收，不顧條件，擴大了自制輸液的品種和數目，并自制了多種藥品，不僅與醫藥爭利，而且由于盲陌生產(chǎn)，某些品種供過(guò)于求，過(guò)期失效，使國家物資遭受損失。
�、茚t院沒(méi)法按照自己的特長(cháng)或上風(fēng)，按照自己的需要來(lái)更新和添置新的醫療設備，影響了醫學(xué)水平和技術(shù)水平的進(jìn)步，不利于進(jìn)步醫療質(zhì)量。上海在五十年代初期有兩個(gè)醫技水平相當的醫院，后來(lái)一家作為市管，一家劃回區管，因財政限制，只能重點(diǎn)裝備那個(gè)市管醫院，那個(gè)市管醫院的醫技能力得到發(fā)揮，技術(shù)上有新的突破而著(zhù)名國內外，那個(gè)區管醫院固然有幾個(gè)水平較高的科目和醫師，卻因種種條件限制，特別是設備過(guò)分陳舊襤褸，沒(méi)法發(fā)揮其作用。類(lèi)似例子，在上海是不勝枚舉的。
上述現象也束縛著(zhù)醫技人才活動(dòng)，調一名醫師到下一級醫院往工作難上加難，很多基層醫療單位，如街道醫院和公社衛生院高級醫技人才極缺乏，有些市和醫學(xué)院管的醫院中則主任醫師過(guò)多，而調不出往，長(cháng)此以往，基層醫院難以支撐下往，上級醫院任務(wù)過(guò)重，壓力過(guò)大，將更嚴重。
�、萦捎卺t療單位基本上是供給制式的財務(wù)制度，醫療器械和醫院設備產(chǎn)品的分配也基本上是供給制式的，各醫院沒(méi)有多少選擇采購的余地，特別象X光機這類(lèi)大型產(chǎn)品，實(shí)際上是同一分配的，不管質(zhì)量好壞，先進(jìn)和落后，給什么要什么，這就相對地減輕了生產(chǎn)單位進(jìn)步產(chǎn)品質(zhì)量、研制和生產(chǎn)新產(chǎn)品的緊迫感。
上述現象證實(shí)，醫療事業(yè)的財務(wù)治理制度到了非改革不可的時(shí)候了。
上海在執行今年仲春二十七日國發(fā)[81]25號文，批復衛生部《關(guān)于解決醫院賠本題目的報告》的試點(diǎn)中，有一些不同的議論。概括起來(lái)是：
�。�1）醫療是社會(huì )福利事業(yè)，國家根據財力可能和實(shí)際需要撥款；
�。�2）可以改變收費辦法，但折舊比率和本錢(qián)核算的標準分歧較大，在收費標準上爭論不休；
�。�3）改變公費、勞保醫療收費后，單位多支的部分經(jīng)費由何處支付為好？
�。�4）醫療衛生系統內部的經(jīng)濟治理體制和制度要不要改變。
我們從有關(guān)省、市了解到的情況，也大致如此。
這里有一個(gè)題目，即什么是社會(huì )福利事業(yè)？社會(huì )福利事業(yè)要不要經(jīng)濟核算？社會(huì )福利事業(yè)的范圍很廣，從宏觀(guān)和廣義上講，整個(gè)社會(huì )的生產(chǎn)、建設、科學(xué)文化、國防和各種服務(wù)都是為了造福于人民，都可以說(shuō)是社會(huì )福利事業(yè)。我們通常講的職工福利和醫療事業(yè)，是指特定范圍內的職工福利和社會(huì )福利事業(yè)，這些職工福利和社會(huì )福利事業(yè)，又是同整個(gè)國民經(jīng)濟聯(lián)結在一起的。這當中同樣有個(gè)公道分配和經(jīng)濟治理題目。特別是醫療事業(yè)，它不僅有腦力勞動(dòng)的消耗，更大量的是設備、物資、材料的消耗，這些消耗和補償，必須是相應的，否則就會(huì )失調，就會(huì )有損失。這當中也有個(gè)“簡(jiǎn)單再生產(chǎn)”和更新、進(jìn)步與發(fā)展的題目。有些同道以為，醫療事業(yè)財務(wù)治理上的改革是“多余”的，以這樣那樣的理由加以反對，其根源是把醫療服務(wù)，即社會(huì )福利事業(yè)與經(jīng)濟治理對立起來(lái)了，以為既然是福利，就不應該經(jīng)濟治理，似乎有了經(jīng)濟治理就不是福利事業(yè)了。這是一種錯覺(jué)。辦醫院和辦其他經(jīng)濟事業(yè)一樣，都應實(shí)行經(jīng)濟治理，凡是收費的事業(yè)，都應有本錢(qián)核算，沒(méi)有本錢(qián)核算“收費”的依據和標準從何而來(lái)？又怎么能管好事業(yè)？管不好事業(yè)，花錢(qián)多，辦事少，又將影響福利。因此，不應把“福利事業(yè)”同本錢(qián)核算、按標準收費對立起來(lái)。在現行醫療事業(yè)經(jīng)濟治理制度下醫院還能繼續開(kāi)辦，而且據 些財務(wù)內行同道講，醫院“并不虧本”。實(shí)際上這是一種假象，各醫療單位是在擠固定資產(chǎn)和設備，本身存在著(zhù)“危機”。這一、二年中所謂的結余是該開(kāi)支的不開(kāi)支，不可以賺的錢(qián)賺了，為了發(fā)獎金的一種賬面結余。真實(shí)情況是這些收包括財政補貼在內還不能維持“簡(jiǎn)單再生產(chǎn)”。我們不能設想讓已經(jīng)發(fā)展到這樣規模的醫療衛生事業(yè)，直到“耗光用盡”再往解求危機，在我們看到它的危險的時(shí)候，就應該采取積極措施，把題目解決在前邊，讓它繼續健康地發(fā)展下往。
那么，醫療事業(yè)的財務(wù)應如何改革？看來(lái)實(shí)行本錢(qián)核算，全額收費，原則上由各醫療單位獨立核算，自負盈虧的制度，是可行的。這里說(shuō)的本錢(qián)核算，可以包括職員工資在內，也可以在國家包工資的條件下核算，獨立核算自負盈虧的優(yōu)越性是早已證實(shí)了的。在“***”前，上海市近百家集體所有制街道醫院實(shí)行這種財務(wù)制度。他們同公立醫院執行相同的收費標準，職工享有高于公立醫院的福利待遇（每年可發(fā)兩個(gè)月均勻工資的獎金），也不要國家的財政補貼，不但總的沒(méi)有虧損，他們還增添了不少醫療設備（有的新造了醫院用房），增加了醫療項目，進(jìn)步了醫療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度，到一九六六年止還結余了一千六百多萬(wàn)元，這是其它醫院未能做到的。
要搞好醫療事業(yè)單位的治理，還應解決以下幾個(gè)具體：
1、本錢(qián)的和依據。醫療事業(yè)同生產(chǎn)部分的本錢(qián)核算因情況差異太大，不能硬套。醫療事業(yè)內部大致可分為病床、手術(shù)、門(mén)急診、檢驗、后勤保障和防保等幾個(gè)大項，其本錢(qián)核算不可能分門(mén)別類(lèi)，逐一排派。整個(gè)醫院設備折舊和某些消耗應計進(jìn)病床和門(mén)、急診用度內，手術(shù)、檢驗包括X光透視、攝片，以及其它項目按其本身的實(shí)際消耗計進(jìn)本錢(qián)。由于醫療事業(yè)同生產(chǎn)部分不同，它不可能有個(gè)固定的醫療指標，它的任務(wù)是隨著(zhù)天災人禍和其它因素的變化而變化的，不宜個(gè)別定指標，也不宜于以某年某月的業(yè)務(wù)量作為計算基礎，應按幾個(gè)年度的總均勻量為約數和一個(gè)標準醫院實(shí)際承擔能力（病房和門(mén)、急診）來(lái)計算業(yè)務(wù)量和實(shí)際消耗。關(guān)于房產(chǎn)和設備的折舊也要照顧到醫療事業(yè)從未有過(guò)折舊，更談不上折舊金的儲存，而且現已失修和急待更新，應按現狀按現價(jià)制定出恰如其份的折舊比率，另外也要考慮到物價(jià)指數和應付特殊困難，留有余地，在核實(shí)的本錢(qián)基礎上加百分之幾的機動(dòng)費，以百分之三到百分之五為宜。這些應由衛生部會(huì )同國務(wù)院有關(guān)部分核定一個(gè)有高低幅度的標準，然后由各省、市據實(shí)核算出具體收費標準，以免各地方對些爭論不休。
2、各醫院藥房藥品批零差價(jià)收和少量自制大輸液收，不應抵沖本錢(qián)。這部分收留作醫院職工醫療和其它福利費支出。目前的自制藥品、自制輸液以及其它一些過(guò)頭做法，應當整頓和糾正。
3、實(shí)行全額收費。這里講的“全額”是指賬面上的，公費和勞保部分照核定標準全收。自費部分仍按百標準收，現不宜變動(dòng)，對自費少收部分應由財政補貼，如數額太大，國家財政補貼有困難時(shí)，可折扣補貼，以后按照財政的可能情況來(lái)變化。在上海兩種收費試點(diǎn)中，工會(huì )方面反映：
�。�1）了職工其它福利費（主要是造職工住房）開(kāi)支；
�。�2）有少數單位職工福利費不夠開(kāi)支。據我們對九個(gè)局和一個(gè)大二百多萬(wàn)職工的福利費調查，題目并不那么嚴重，這十個(gè)單位一九八○年的職工福利費凈結余五千多萬(wàn)元，累計結余二億多元，從總的方面看，增支一點(diǎn)醫療費不受什么影響，個(gè)別具體單位有點(diǎn)困難可以以局為單位，作某些調劑或根據微利、專(zhuān)線(xiàn)、賠本單位的實(shí)際情況，據實(shí)核準其醫療費開(kāi)支。工會(huì )在考慮職工福利時(shí)，要考慮到保護職工健康的重要性，從整體上看待職工福利題目。
4、衛生行政領(lǐng)導部分和醫院的經(jīng)濟治理體制，亦應改變。第一，給醫院以財務(wù)治理權，各醫院應按規定標準實(shí)行獨立核算，按照政策規定自行決定本院的經(jīng)費開(kāi)支題目、設備更新、房產(chǎn)維修和翻建、新設備、技術(shù)的以及院內臨床科研經(jīng)費等等，除確有困難由衛生行政部分資助外，一般應由醫院自行確定解決，衛生行政部分行使檢查監視權。第二，各級衛生行政部分可以從本錢(qián)中附加的機動(dòng)費或國家撥給的差額補助款中提取一定比例，以便重點(diǎn)解決一些有利于進(jìn)步醫療水平進(jìn)口先進(jìn)設備和特殊困難單位的題目，但數字不宜太大。至于實(shí)行這種改革后的各級財務(wù)具體治理制度，財會(huì )職員的培訓等等由各省市自行解決。
對于已按國務(wù)院[81]25號批文進(jìn)行收費試點(diǎn)的省市，仍按各地的試點(diǎn)收費標準執行，待同一標準核定后，據實(shí)際情況改變，試點(diǎn)時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月試點(diǎn)，取得經(jīng)驗，即應在省、市范圍內推開(kāi)。
醫療事業(yè)是隨著(zhù)國民經(jīng)濟的和人民生活水平的進(jìn)步成正比例的，在我國經(jīng)濟調整時(shí)期，要求有更大的發(fā)展是不現實(shí)的。但是，假如沒(méi)有相應的措施，在適當發(fā)展的同時(shí)，作些必要的調整，對已有事業(yè)治理好是不行的。實(shí)行本錢(qián)核算，全額收費，醫院獨立核算，自負盈虧制度，不僅不會(huì )加重國家的經(jīng)濟負擔，相反可以促使醫療單位精打細算，管好經(jīng)濟，既會(huì )辦好醫院還有可能減輕國家的經(jīng)濟負擔，這已為實(shí)踐所證實(shí)。為了調動(dòng)各醫院對財務(wù)治理的積極性，使有限的財力發(fā)揮更大的作用，建議盡快改變現行財務(wù)治理制度，把醫療事業(yè)辦得更好。
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