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膝關(guān)節置換術(shù)的圍手術(shù)期護理
目的 探討膝關(guān)節置換術(shù)的圍手術(shù)期護理。 方法 通過(guò)對32例膝關(guān)節置換術(shù)的圍手術(shù)期護理，在圍手術(shù)期間，通過(guò)心理護理及術(shù)前準備、術(shù)后體位、病情觀(guān)察以及注意并發(fā)癥、并做好功能鍛煉。32例患者均獲得較滿(mǎn)意的療效。 結果 對32例患者進(jìn)行隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間0.5～6年,平均2.2年,隨訪(fǎng)期間未出現松動(dòng)、移位，均取得確良良好效果。 結論 認真做好術(shù)前準備,術(shù)中嚴格的無(wú)菌操作及術(shù)后完善的護理措施、周到的康復指導,可預防或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與,確保手術(shù)成功,從而解除膝關(guān)節疼痛、糾正畸形、改善關(guān)節功能、提高患者生活質(zhì)量。?膝關(guān)節 關(guān)節置換 護理?
膝關(guān)節因骨性退變、類(lèi)風(fēng)濕性、創(chuàng )傷、炎癥等疾病引起關(guān)節畸形、疼痛與關(guān)節功能喪失,臨床非手術(shù)效果欠佳,全膝關(guān)節置換能解除膝部疼痛、糾正關(guān)節畸形、改善關(guān)節功能、提高患者生活質(zhì)量。?
1 臨床資料?
本組32例,男14例,女18例;年齡55～82歲;病種:骨性關(guān)節炎12例,風(fēng)濕性關(guān)節炎11例,創(chuàng )傷性關(guān)節炎9例,(均為單側)。病程最長(cháng)20年,最短1年,平均7年。臨床表現：疼痛,畸形,功能受限。X線(xiàn)攝片、CT、MRI檢查提示關(guān)節面損害,摩擦多。?
2 手術(shù)方法?
術(shù)前詳細評估及調整身體狀態(tài),積極治療內科合并癥。在硬腰聯(lián)合或全麻醉下,采用膝前正中縱形切口，分離至脛骨結節后，將髕骨向外側翻開(kāi)，切除內外側半月板及前、后交叉韌帶；注意保護脛骨平臺內后方的神經(jīng)血管束；沿股骨髁間前交叉韌帶起點(diǎn)予安裝適大股骨下端假體試模。沿模板鋸除脛骨上端的截骨面的骨質(zhì)；取適大脛骨上端假體試模。上下兩假體間置入試模襯墊；去除試模假體后用大量無(wú)菌生理鹽水將手術(shù)區血液及碎屑沖洗干凈，紗布拭干，用骨水泥均勻涂布于股骨、脛骨截骨面及假體內側面，按標準位置把假體的錨固角插入股、脛骨相應部位，假體植入后予推頂加壓，保持壓力至骨水泥固化為止，去除多余骨水泥；安裝假體高分子材料襯墊。被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節活動(dòng)良好，軸線(xiàn)正常，屈曲可達130度，伸直可達0度位；假體安裝完畢，沖洗縫合切口置負壓引流管。?
3 護理?
3.1 術(shù)前護理?
3.1.1 心理支持 ： 病人因年齡大，臥床時(shí)間長(cháng)，行動(dòng)不便，生活質(zhì)量受到很大影響，所以他們迫切要求通過(guò)快速有效的方法來(lái)恢復肢體功能，解除個(gè)人痛苦及給家人造成的麻煩，但由于對手術(shù)效果及手術(shù)的安全性不了解，心理承受能力低下，體質(zhì)也相對較差，易出現緊張、焦慮、悲觀(guān)、痛苦等多種情緒反應。針對這些心理狀態(tài)，我們要特別注重心理護理，術(shù)前詳細向病人及家屬介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，方法，成功率及主管醫生技術(shù)水平等,消除病人及家屬的顧慮,使其心情平靜、使之主動(dòng)配合治療。?
3.1.2 術(shù)前準備： 術(shù)前1日備皮，備血,做過(guò)敏試驗,常規準備毛巾、水墊。并教會(huì )患者做擴胸運動(dòng),深呼吸、咳嗽,增加肺活量。通知病人手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲,防止病人在麻醉手術(shù)中發(fā)生嘔吐，誤吸,而引發(fā)吸入性肺炎、窒息等。?
3.2 術(shù)后護理?
3.2.1 體位指導 ：囑病人去枕平臥,頭偏向一側,6小時(shí)內禁飲食,并說(shuō)明術(shù)后為防假體脫位應采取正確的體位。膝關(guān)節置伸直位固定,抬高20°～30°,以促進(jìn)靜脈、淋巴的回流,減輕腫脹,防止下肢靜脈血栓形成。觀(guān)察患肢皮溫、毛細血管充盈以及足趾的運動(dòng)和感覺(jué)。?
3.2.2 嚴密觀(guān)察病情變化 ： 術(shù)后常規使用心電監護，密切觀(guān)察患者體溫、脈搏、血壓、呼吸及面色等情況。
每小時(shí)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次直至平穩，密切觀(guān)察和掌握輸液速度，防止出現急性心力衰竭注或肺水腫，高齡患者病情復雜，故應勤巡視，定時(shí)檢查生命體征、皮膚粘膜、意識狀態(tài)、呼吸道的通暢度、面色及尿量的變化。嚴密觀(guān)察切口滲血,肢端血液循環(huán)及活動(dòng)情況。?
3.2.3 切口疼痛及切口引流管的觀(guān)察 ： 保持引流管通暢和負壓狀態(tài),防止扭曲、折彎，防止引流液倒流。注意觀(guān)察引流量色、量、質(zhì)等情況,發(fā)現引流液極少或過(guò)多時(shí)應及時(shí)報告醫生。引流管于術(shù)后24～48小時(shí)引流量少于50ml可拔管。觀(guān)察并評估患者切口疼痛的程度,結合患者對疼痛的耐受性,及時(shí)采用藥物止痛措施。注意調整患肢,利于靜脈回流,減輕患肢腫脹而致的脹痛。?
3.2.4 預防肺部感染 ：老年病人具有呼吸肌力減弱、呼吸道粘膜損壞、呼吸系統防御功能降低等特點(diǎn)，要保持呼吸道的通暢，對于鼻腔、咽喉部的分泌物粘稠者不易咳出者，需用霧化吸入稀釋?zhuān)瑢颊叨ㄆ谂谋? 鼓勵病人學(xué)會(huì )深呼吸和用力咳嗽，促使肺復張及預防肺部感染，要保持口腔及鼻腔的清潔，空氣要保持清新，定時(shí)通風(fēng)。?
3.2.5 下肢深靜脈栓塞： 由于高齡患者多存在高血壓、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全,以及下肢靜脈曲張,膝關(guān)節置換術(shù)后較易發(fā)生下肢靜脈栓塞。早期栓塞患者一般無(wú)疼痛癥狀或癥狀被切口的疼痛所掩蓋,故應嚴密觀(guān)察肢體是否腫脹,皮膚溫度及靜脈回流狀況,如有無(wú)淺靜脈曲張、皮張力增大、下肢不明原因腫脹、肢端紫紺、感覺(jué)減退、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮溫下降等。護理上應當引起足夠的重視,并采取有效方法緩解,直至患者可下地活動(dòng)為止。? 3.2.6 預防褥瘡 ：高齡患者因臥床時(shí)間久、活動(dòng)少,容易出現褥瘡、鼓勵患者可利用健肢支撐抬高臀部，以減輕對骶尾部的長(cháng)期壓迫。同時(shí)可將手伸入病人臀下進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。每隔2 h 更換水墊一次, 局部用溫水清洗擦干，保持皮膚干燥。在使用涼液墊時(shí)應注意外層蓋上薄毛巾,以防止皮膚過(guò)敏。其次，床單、衣物要保持清潔干燥無(wú)雜物，經(jīng)常更換衣物。
3.2.7 飲食指導 ：應充分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,改善營(yíng)養狀況,增強機體抵抗力。對牙齒松動(dòng)、咀嚼困難的患者,可采用少量多餐的半流或流質(zhì)飲食,對糖尿病患者,嚴格按照糖尿病飲食。對高血脂患者,少食或忌食高脂食物。因患者臥床時(shí)間長(cháng)、活動(dòng)少,應指導患者進(jìn)多進(jìn)食粗纖維食物、香蕉等,并放松精神,保持大便通暢。?
3.3 術(shù)后功能鍛煉 ： 人工膝關(guān)節置換術(shù)后24小時(shí)就應鼓勵患者作關(guān)節功能鍛煉,術(shù)后早期患者有懼怕疼痛的心理,術(shù)日當天開(kāi)始CPM活動(dòng),初次活動(dòng)范圍0°～30°, 在使用過(guò)程中速度應由慢逐漸加快,次數由少到多,角度由小到大，每天增加活動(dòng)范圍內10°,出院前至少達到95°。CPM使關(guān)節活動(dòng)比較容易,防止術(shù)后黏連,縮短術(shù)后恢復時(shí)間。由于膝關(guān)節置換術(shù)后的鍛煉是一個(gè)艱苦過(guò)程,疼痛常是一大障礙,進(jìn)展緩慢,常使患者失去信心,為此,持續被動(dòng)運動(dòng)(CPM)的護理作用也是有意義的。 3.4 出院指導 ：?
3.4.1 指導患者保持樂(lè )觀(guān)的態(tài)度,樹(shù)立戰勝疾病的信心。防治并存病,提高生活質(zhì)量。?
3.4.2 指導患者多食含鈣質(zhì)豐富的食物及粗纖維食物,保持大便通暢,控制體重,以免增加膝關(guān)節的負擔。?
3.4.3 囑患者出院后繼續加強關(guān)節活動(dòng)度功能鍛煉,每天練習行走,每周逐步增加活動(dòng)量,10周后棄拐。鍛煉順序可遵循:站→立→坐→蹲(3個(gè)月后)的原則,騎自行車(chē)、游泳,爬山、跑步等有損關(guān)節的活動(dòng)盡量不做或少做,避免快速轉身,防止跌倒。?
3.4.4 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年門(mén)診隨訪(fǎng)。當出現切口紅腫、患肢腫脹、膝關(guān)節疼痛增加等情況應立即來(lái)院門(mén)診。將的聯(lián)系電話(huà)留給患者,以便患者在康復過(guò)程中遇到問(wèn)題及時(shí)詢(xún)問(wèn),醫生、護士也可以及時(shí)了解患者在家中的康復情況,使患者最大限度的恢復功能。?
4 討論?
隨著(zhù)醫療水平的提高,膝關(guān)節圍手術(shù)期的護理已為有獨立特點(diǎn)的專(zhuān)科護理,通過(guò)對以上32例膝關(guān)節置換術(shù)圍手術(shù)期的護理，使患者獲得一個(gè)穩定、無(wú)疼痛、功能良好的膝關(guān)節,大大縮短了臥床的時(shí)間,有利于早期康復,避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)以上正確的康復指導能幫助患者順利度過(guò)康復期。以最大限度地恢復肢體功能,手術(shù)達到了預期治療目的，明顯提高了患者生活自理能力及參加社會(huì )活動(dòng)能力。?
參 考 文 獻?
［１］朱通伯.骨科手術(shù)學(xué)(上冊)??［M］?.第2版.北京:人民衛生出版社,2000,635-636?
［2］ 范燕.人工全膝關(guān)節置換術(shù)后患者的康復護理［Ｊ］.基層醫學(xué),2008,12(36):1117-1118 ?
［3］ 徐衛東,吳岳嵩.人工關(guān)節手術(shù)與康復??［M］?.上海:第二軍醫大學(xué)出版社,2000.133
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