基層醫院拇(手)指再造方法選擇-臨床醫學(xué)論文

            作者：厲1維 杜正通 付英華 許見(jiàn)章 張益平   

　2001年7月至2005年7月，作者根據創(chuàng )面條件、年齡狀況及患者不同要求，應用游離足趾、髂骨移植+皮瓣修復、殘指移位3種不同方式再造拇（手）指36例，療效滿(mǎn)意，現報道如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  1般資料 

　　本組36例患者，男27例，女9例；年齡18～57歲，平均28.3歲。機器絞傷11例，電刨傷7例，電鋸傷5例，梳毛機傷4例，擠壓傷9例。手再造時(shí)機：急診9例，亞急診16例，擇期11例。

　　1.2  再造方式 

　　(1)游離足趾再造拇(手)指13例，其中游離雙足第2足趾再造雙手拇指1例(圖1、2)；游離雙足第2足趾再造示、中指2例；游離第2足趾再造拇指6例；移位再植加游離第2足趾再造中指1例；拇甲瓣再造拇指3例。(2)髂骨移植+皮瓣修復14例，其中髂骨移植+游離股前外側皮瓣修復背側創(chuàng )面再造示、中指3例；髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復再造拇指11例：應用示指背側皮瓣3例，第1掌背逆行島狀皮瓣2例，指根部島狀皮瓣4例，示指背+指根部島狀皮瓣2例。(3)殘指移位再造拇指9例，其中示指Ⅲ°缺損3例，Ⅳ°缺損4例；環(huán)指Ⅲ°缺損2例。

　　2  結果

    本組33例患者手全部成活（占91.7%），3例皮瓣遠端部分壞死（占8.3%），經(jīng)擴創(chuàng )換藥后治愈，1例出現嚴重感染，開(kāi)放換藥27d創(chuàng )面愈合。按中華醫學(xué)會(huì )手外科學(xué)會(huì )拇、手指再造功能評定試用標準［１］評定：優(yōu)12例，良17例，差7例，優(yōu)良率80.6%。

　　3  討論

　　3.1  拇（手）指再造目的和方法選擇 

　　無(wú)論再造拇指還是手指，其最終目的是為了恢復手指的基本功能，并有良好的外形。所以，拇（手）指再造需達到以下要求：(1)再造指有良好的血循環(huán)；(2)應有足夠的長(cháng)度；(3)有良好的感覺(jué)；(4)有較大范圍的活動(dòng)度，并能完成對指、掌，伸展及提握等基本功能；(5)有寬大柔軟的虎口；(6)具有指甲［２］；采用吻合血管的足趾移植再造拇(手)指能滿(mǎn)足以上要求，具有其它傳統再造方法無(wú)法比似的優(yōu)點(diǎn)，為拇、手指再造方法的首選。然而，在基層山區醫院，由于經(jīng)濟條件、文化層次、認識水平以及勞動(dòng)工種的的差別，特別是爬山時(shí)不能少足趾等意識的影響，使許多能通過(guò)游離足趾再造達到滿(mǎn)意效果的患者，不得不改用其它方法再造拇、手指。同時(shí)有許多患者只強調功能，對外觀(guān)要求不高，因而選用傳統再造方法比率較高。作者再造拇、手指36例，其中選用游離足趾13例(占36.1%)，選用傳統再造方法23例(占63.9%)。

　　3.2  皮瓣在拇指再造術(shù)中的應用 

　　采用髂骨移植+帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損可獲得有血運和有良好感覺(jué)的拇指，皮瓣厚薄適中，手術(shù)可以1次完成，外形及功能均較滿(mǎn)意［４］，同時(shí)它具有不采用足趾再造拇指等優(yōu)點(diǎn)，是許多患者喜歡接受的1種方法。本組11例應用髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損，均恢復良好的外型及功能，8例右拇指再造后均能用右手執筆寫(xiě)字，恢復正常工作。本組有3例梳毛機傷者手背軟組織缺損伴2～5指毀損后，僅留掌側部分皮膚（至近節指間關(guān)節處有血供及感覺(jué)），但拇指無(wú)明顯損傷。作者應用髂骨移植再造示、中指（延長(cháng)4cm），加游離股前外側皮瓣修復背側創(chuàng )面，達到良好的功能。

　　3.3  對拇指Ⅲ°以上缺損同時(shí)伴有食指或中、環(huán)指部分缺損者，利用殘指移位再造拇指往往能達到“廢指利用”的效果，患者較易接受，療效也較滿(mǎn)意。流行病學(xué)調查顯示，磐安縣因手指缺損致殘的約有397例，其中141例拇指Ⅲ°以上缺損，但愿意犧牲足趾再造拇指者很少。本組9例殘指移位再造的拇指不僅恢復功能，改善外形，并且1次麻醉，Ⅰ期修復，減輕患者經(jīng)濟負擔，不失為拇指再造的1種方法。特別是食指殘端移位，在無(wú)小血管吻合技術(shù)的基層醫院也能完成。殘指移位再造拇指時(shí)應注意：(1)再造拇指的長(cháng)度應等于或稍短于健側拇指的長(cháng)度，以獲得再造指更好的外形及功能。(2)食指殘指應小于Ⅳ°缺損為宜，環(huán)指殘指應＜Ⅲ°缺損為宜，否則移位再造后功能及外觀(guān)不夠理想。(3)手指移位時(shí)應切斷移位指的伸屈肌腱與原拇長(cháng)伸屈肌腱相吻合，并且調整肌腱的張力。如果拇指伸屈肌腱缺損時(shí)，可利用移位指的伸屈肌腱，以恢復再造指的功能。(4)由于拇指的主要關(guān)節在腕掌關(guān)節，對于拇指掌、拇指關(guān)節附近缺損時(shí)，保留掌指關(guān)節不要勉強，必要時(shí)予以融合，以避免保留掌指關(guān)節引起創(chuàng )傷性關(guān)節炎。(5)手指轉位后再造拇指有異位感覺(jué)，應盡早行指神經(jīng)的感覺(jué)再訓練，以恢復拇指的感覺(jué)功能。

　　3.4  手術(shù)相關(guān)事項 

　　(1)拇手指再造術(shù)方法在不斷創(chuàng )新與改進(jìn)，如何增加其功能及如何降低供區的損失是研究課題的探索內容［３］。從外形與功能看，以拇趾甲皮瓣移植或第2足趾移植再造拇指最好。但拇趾甲皮瓣移植再造拇指，拇趾背創(chuàng )面如處理不當會(huì )經(jīng)久不愈，或皮膚愈合后經(jīng)常發(fā)生潰破等，有時(shí)甚至有礙走路［４］，所以對于以爬山運動(dòng)為主體勞動(dòng)的人群，對足功能要求較高，往往用皮瓣再造拇手指易于接受，在心理、外觀(guān)、功能上都較滿(mǎn)意。(2)盡可能建立良好的感覺(jué)，手指的感覺(jué)是人類(lèi)的第2眼睛，再造的手指1細定要有良好的感覺(jué)，以發(fā)揮手指的應有功能。如果再造的手指沒(méi)有感覺(jué)，那么就失去了再造意義［５］。在目前各種再造的方法中，手指或殘指移位、足趾組織移植、帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復再造3種方法能建立良好感覺(jué)，應首先考慮。對于髂骨移植加游離皮瓣再造手指僅適用于掌側部分皮瓣存在且具有良好的血運和感覺(jué)，髂骨移植后用游離皮瓣修復背側創(chuàng )面，以重建部分對掌功能。（３）重視康復訓練，1個(gè)成功的拇手指再造術(shù)后必須達到：存活，外形改善，功能進(jìn)步，關(guān)鍵是功能。而功能的恢復離不開(kāi)康復訓練，醫護人員1定要提高康復意識，并啟發(fā)患者積極配合功能緞煉，才能獲得理想的功能恢復。本組36例，術(shù)后1周即開(kāi)始功能緞煉，無(wú)1例出現血管危象及骨端移位，對功能恢復很有幫助。

【參考文獻】
  　　1 潘達德，顧玉東，侍德，等. 中華醫學(xué)會(huì )手外科學(xué)會(huì )上肢部分功能評定試用標準. 中華手外科雜志，2000，16：130～135.

　　2 程國良，潘達德，著(zhù). 手指再植與再造. 北京：人民衛生出版社，1997.227～401.

　　3 顧玉東. 拇手指再造的現狀與展望. 中華手外科雜志，1999，15：65～66.

　　4 周禮榮，丁任，王偉，等. 總結931例手外傷修復與再造的方法. 中華手外科雜志，2000，16：164～166.

　　5 顧玉東，王澍寰，侍德，主編. 手外科手術(shù)學(xué). 上海：上海醫科大學(xué)出版社，1999.610～614.

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