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關(guān)于臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養模式的思考論文
醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的學(xué)科，為適應社會(huì )對高素質(zhì)醫學(xué)人才的需求，上海中醫藥大學(xué)從1998年開(kāi)始開(kāi)展了臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩、博士研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)臨床研究生）的培養。這種新型培養模式主要是培育既有臨床工作能力，又有臨床科研能力的高層次醫學(xué)人才，改變了以往只注重科研能力培養的方法，但對研究生培養工作提出了更高的要求。曙光醫院作為上海中醫藥大學(xué)研究生院的臨床教學(xué)單位，在臨床研究生培養過(guò)程中承擔了大部分工作，茲就臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養模式存在的問(wèn)題及應對措施交流如下。
1、教學(xué)中存在的客觀(guān)問(wèn)題
1、1基礎薄弱，臨床實(shí)踐期短，培養目標高根據上海中醫藥大學(xué)培養要求，臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)后的臨床能力應該達到衛生部頒發(fā)的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定的第一階段培訓結束時(shí)要求的、相當于“高年住院醫師”的臨床工作水平，博士研究生應達到“初年主治醫師”水平。一般情況下，一個(gè)本科畢業(yè)生需要經(jīng)過(guò)至少3年甚至更多時(shí)間的臨床實(shí)踐才能具備“高年住院醫師”的水平，而要達到“主治醫師”水平時(shí)間就更長(cháng)了。但臨床研究生不論碩士、博士，在結束一個(gè)學(xué)期相當于半年時(shí)間的課堂理論學(xué)習后，轉入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有2年半時(shí)間。期間還要完成課題研究、撰寫(xiě)畢業(yè)論文等。臨床研究生中絕大部分學(xué)生是應屆畢業(yè)生，原本就缺少臨床經(jīng)驗，其中還有相當一部分因為考研而放棄了本科學(xué)習時(shí)的臨床實(shí)習機會(huì )，幾乎沒(méi)有一點(diǎn)臨床基礎。要在如此緊迫的時(shí)間里完成培養任務(wù)，達到培養目標，具備相應的臨床工作能力，是非常困難的。
1、2臨床科研條件不足臨床研究生并沒(méi)有因為需達到較高的臨床培養目標而降低對他們科研能力的要求，相反，一定的臨床科研能力是一名高素質(zhì)醫學(xué)人才必須具備的。因此，他們畢業(yè)前必須完成臨床研究課題，而不能僅是基礎研究。又因為臨床科學(xué)研究的對象是人而非動(dòng)物，決定了臨床試驗實(shí)施過(guò)程中的復雜性。不僅要遵循隨機、對照、盲法等科學(xué)嚴謹的科研設計原則，還要符合現行法規的要求和倫理、道德規范，從而加大了課題研究的難度。然而臨床研究生同時(shí)還要花大量時(shí)間和精力用于臨床技能的提高，可用于臨床科研觀(guān)察、資料收集、總結分析的時(shí)間就顯得非常有限。對于一些療程長(cháng)，隨訪(fǎng)時(shí)間更長(cháng)的課題，一屆研究生往往不能完成試驗全過(guò)程，以致在畢業(yè)論文中部分學(xué)生的研究結果不完整，數據顯得很單薄，甚至匱乏。
另外，國家下?lián)艿呐R床研究經(jīng)費少也是臨床研究課題所面臨的困難之一。按照目前對于藥物臨床試驗管理的規范要求，臨床研究課題的成本至少在萬(wàn)元以上，而博士課題的設計要求更高。但研究生經(jīng)費區區數千元，遠不能滿(mǎn)足課題研究的需要。
1、3導師指導力度減弱因為臨床研究生大部分時(shí)間需要在相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室內輪轉實(shí)習，在臨床實(shí)踐能力培養過(guò)程中必不可少地參與病房、門(mén)診及值班等繁忙的臨床日常工作，跟隨導師學(xué)習的時(shí)間相對于科研型研究生要少了許多。導師臨證查房，自己的學(xué)生往往也不能到場(chǎng)，以致導師抱怨這類(lèi)型研究生學(xué)習本專(zhuān)業(yè)的時(shí)間太少，師生之間缺乏密切聯(lián)系，管理難度增大，指導力度減弱。一些導師還提出了減少學(xué)生輪轉時(shí)間的要求。
1、4臨床科室教學(xué)與管理不嚴同一屆研究生各自專(zhuān)業(yè)和培養要求并不相同，因此各個(gè)臨床科室接受研究生輪轉的間期和人數也不固定，增加了科室教學(xué)的難度，易于形成管理上的漏洞，放松對研究生學(xué)習和工作質(zhì)量的監督。又因為輪轉的研究生并非本專(zhuān)業(yè)，帶教的好壞也沒(méi)有責任考核和獎懲機制，造成臨床醫師缺乏責任心。更有一些臨床醫師錯誤認為研究生已經(jīng)經(jīng)過(guò)本科教育、碩士研究實(shí)踐階段，應該已經(jīng)具備了基本臨床技能和自我提高能力，沒(méi)必要手把手教起，從而忽視對研究生的臨床操作指導。
1、5學(xué)生臨床實(shí)踐操作機會(huì )少隨著(zhù)醫療法規的逐步健全和病人自我保護意識的提高，對于大部分沒(méi)有醫師資格（或有資格但不在我院注冊）的研究生來(lái)說(shuō)，臨床實(shí)踐操作的機會(huì )非常有限。按照醫療法規，研究生無(wú)獨立實(shí)施醫療行為的權利，病人有權拒絕實(shí)習生為自己作各種操作。部分臨床醫師為了盡可能避免醫療糾紛的發(fā)生，也會(huì )減少研究生實(shí)踐的機會(huì )，這在客觀(guān)上限制了研究生的臨床鍛煉。
2、加強管理，持續改進(jìn)，積極應對
為了幫助臨床研究生克服上述困難，努力達到培養目標，我們采取了一系列的應對管理措施。
2、1實(shí)施臨床實(shí)習前培訓在研究生進(jìn)入臨床醫學(xué)院實(shí)習前統一進(jìn)行崗前培訓。培訓內容涉及臨床實(shí)習過(guò)程中將要面臨的各個(gè)重要基本環(huán)節，包括實(shí)習管理流程、思想教育、崗位職責、醫療規范、護理常規、科研方法、糾紛防范等。其中醫療規范、護理常規主要包括系統體格檢查、醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、無(wú)菌操作規范等，目的是讓研究生在實(shí)習之前就對我院臨床工作中各方面的要求有一個(gè)初步而全面的認識，思想上對將要面臨的困難和挑戰予以充分的準備，為學(xué)生能夠順利進(jìn)行臨床實(shí)踐打下良好的基礎。
2、2保障臨床實(shí)習時(shí)間，增加實(shí)踐機會(huì )為保證學(xué)習機會(huì )，盡可能多接觸臨床，我們首先規定了“七進(jìn)七出”制度，即除了要求研究生跟隨臨床值班老師值班以外，早上7點(diǎn)半到病房，準備查房前的工作，晚上7點(diǎn)才可離開(kāi)病房。其次，建立學(xué)生夜間備班制度。每天17點(diǎn)（即醫生下班后）至第二天早上8點(diǎn)，如遇院內有危重或特殊病例需要搶救或治療的，由值班醫師呼叫學(xué)生值班組，通知當班學(xué)生到場(chǎng)，以此盡可能多的提供學(xué)生參與各種搶救的機會(huì )，提高臨床應變能力。再者，與有重要臨床診斷或治療操作機會(huì )的科室建立恒定聯(lián)系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，及時(shí)提供教辦信息，以便通知研究生到現場(chǎng)進(jìn)行觀(guān)摩。
2、3規范實(shí)習科室教學(xué)考核制度由每個(gè)實(shí)習科室按研究生培養方案的要求并結合本科特點(diǎn)，制定出本科室的“非本專(zhuān)業(yè)研究生臨床輪轉培養和考核要求”，就本專(zhuān)業(yè)具體應掌握或了解的理論知識、臨床操作和技能以及帶教人員、帶教時(shí)間地點(diǎn)安排、考核形式、考核小組成員等作出具體明確的要求和規范。讓進(jìn)入科室學(xué)習的每個(gè)研究生階段學(xué)習的目標明確，內容翔實(shí)。同時(shí)也明確了帶教醫師和科室的教學(xué)任務(wù)和培養目標。另外，科教處制定統一的《研究生臨床輪轉考核一本通》用以記錄實(shí)習出勤情況、管理床位數、臨床操作名稱(chēng)、出科考核內容等；每一科室輪轉結束后上繳備查，起到及時(shí)督促的作用。
2、4建立臨床教學(xué)質(zhì)量調查反饋制度不定期對研究生發(fā)放不記名臨床帶教意見(jiàn)反饋表，了解臨床研究生對輪轉科室、帶教老師在理論講課、臨床教學(xué)、出科考核等方面的意見(jiàn)和滿(mǎn)意度。如有不良情況反映，要及時(shí)核實(shí)，落實(shí)責任，督促改進(jìn)；對屢次整改不達標的，可取消責任人臨床帶教資格。
2、5撰寫(xiě)跟師醫案，加強師生交流從2000年開(kāi)始，要求臨床研究生在臨床實(shí)習期間，整理隨師臨證醫案。在整理醫案、撰寫(xiě)按語(yǔ)的過(guò)程中，研究生能有主觀(guān)能動(dòng)的思考而非僅僅被動(dòng)地抄方，有助于加深對中醫理法方藥的理解，提高辨證論治的思維水平；同時(shí)也可增進(jìn)導師和學(xué)生之間的傳授和學(xué)習。
2、6加強技能考核，改進(jìn)考核方式相當一部分研究生外語(yǔ)和計算機能力很強，但中醫功底薄弱，更談不上去實(shí)踐運用。因此，對進(jìn)入實(shí)習階段研究生一開(kāi)始就要求復習中醫基礎理論、方劑、中藥等，在實(shí)習中期進(jìn)行全面的書(shū)面考核，期望通過(guò)一定的壓力促進(jìn)學(xué)生溫故知新；同時(shí)，在畢業(yè)技能考之前，還要進(jìn)行實(shí)習中期的床邊技能考核，盡早發(fā)現不足，及時(shí)彌補改進(jìn)。
除了采用傳統的書(shū)面、床邊考核等方式外，目前我們正在探索多站式考核，即分設病史問(wèn)診、體格檢查、基本操作、臨床答辯等考核站，擬通過(guò)改進(jìn)后的考核方式可以更全面公正地考核研究生的中西醫臨床技能。
2、7積極開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，擴大知識面堅持每周一次小講座，請資深醫師利用業(yè)余時(shí)間用多媒體形式講學(xué)，介紹各類(lèi)常見(jiàn)病臨床醫治的實(shí)用經(jīng)驗；同時(shí)不定期舉辦專(zhuān)題講座，如系統體格檢查規范和示教、輔助檢驗的讀識分析、院內制劑和常用藥物的合理應用、科研方法和思路、課題申報常識等，盡可能擴大研究生在臨床技能和醫學(xué)科學(xué)研究方面的知識面。
2、8設立研究生論壇，加強科研交流研究生論壇由研究生自己來(lái)主講。論壇內容廣泛、形式多樣，可以是熱門(mén)專(zhuān)題討論，也可以是課題研究心得交流。目的是建立并提供在院研究生一個(gè)鍛煉科學(xué)表達能力、獲得同學(xué)技術(shù)幫助、共同提高科研能力的平臺，并使研究生有機會(huì )充分表現自我、展示風(fēng)采，在交流中閃現智慧的火花。
2、9設立學(xué)生科研基金，激勵研究生提高科研能力設立院級研究生科研基金，并鼓勵申報臨床研究類(lèi)課題。設立基金的目的以激勵和提高研究生科研的積極性和主動(dòng)性為重，也可在一定程度上彌補一些研究生科研經(jīng)費的不足，期望研究生能在學(xué)生基金的支持下，通過(guò)自主設計、實(shí)施、完成小課題研究，迅速提高臨床研究實(shí)踐能力。
2、10建立課題管理審查制度為了規范臨床研究生的臨床研究行為，提高科學(xué)研究和畢業(yè)論文質(zhì)量，除常規的制定培養計劃、開(kāi)題等措施外，我院還建立了一系列規范研究生臨床研究課題管理的規定。通過(guò)定期審查原始資料、課題匯報評審等措施，督促研究生和導師發(fā)現并及時(shí)糾正課題設計的漏洞、彌補課題設計的不足，按時(shí)實(shí)施研究計劃，確保原始記錄的真實(shí)和研究結果的可靠。
雖然我們采取了一些有效的措施，亦積累不少可貴的經(jīng)驗，但對臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位這種培養模式還面臨許多困難，管理經(jīng)驗仍然欠缺，需要進(jìn)一步探索和提高，以期使培養工作更具合理性和科學(xué)性。
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