新形勢下腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的思考論文

　　惡性腫瘤現今已成為嚴重威脅人類(lèi)健康的多發(fā)病和常見(jiàn)病，對于惡性腫瘤的防治是21世紀醫務(wù)工作者的一項重要任務(wù)。腫瘤學(xué)作為一門(mén)獨立的新興學(xué)科，近年來(lái)得到快速的發(fā)展和長(cháng)足的進(jìn)步。然而，隨著(zhù)腫瘤學(xué)知識呈爆炸性增長(cháng)且與其他學(xué)科日益交叉，在其教學(xué)工作中也面臨諸多新挑戰。傳統的教學(xué)理念和方式滯后，無(wú)法適應該學(xué)科知識快速更新的要求。盡管我們國家的SCI文章呈指數型增長(cháng)，但基礎研究與臨床應用的分離，使得基礎研究的成果難以轉化為臨床收益。另一方面，腫瘤學(xué)臨床研究的專(zhuān)業(yè)型人才缺乏，使得臨床研究裹足不前，導致我們國家缺乏來(lái)源于自身實(shí)踐的的診療標準。目前，跟隨發(fā)達國家腫瘤診療標準的模式，不能真正地推動(dòng)我國腫瘤治療的發(fā)展，迫切要求在新形勢下尋找更好的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)模式，培養兼顧基礎與臨床的優(yōu)秀腫瘤學(xué)人才，以推動(dòng)腫瘤學(xué)基礎與臨床研究的快速發(fā)展。我院作為三級甲等教學(xué)醫院，承擔著(zhù)本科生、研究生、進(jìn)修生教學(xué)以及住院醫師規范化培訓工作，筆者就從腫瘤學(xué)教學(xué)現狀著(zhù)手，結合世界一流癌癥中心MD Anderson Cancer Center的學(xué)習經(jīng)歷，提出幾點(diǎn)建議，強化腫瘤基礎和臨床的聯(lián)合培訓，真正有效的推動(dòng)腫瘤基礎與臨床研究的發(fā)展。

　　1臨床腫瘤學(xué)教學(xué)現狀

　　1.1教學(xué)理念不夠全面

　　腫瘤治療已經(jīng)從傳統的生物醫學(xué)模式轉變?yōu)?quot;生物-心理-社會(huì )模式，這就要求腫瘤科醫生在具有良好醫療水平的同時(shí)，需具備一定的人文素質(zhì)，真正做到治療的是“腫瘤病人”而非僅僅是“腫瘤”。目前，我國腫瘤學(xué)教學(xué)缺乏整體觀(guān)念，授課教師僅僅從生物學(xué)模式予以講解，學(xué)生在理論學(xué)習及臨床實(shí)踐中僅僅把腫瘤病人當作一個(gè)生物體，忽視了其作為一個(gè)個(gè)體的社會(huì )屬性。這勢必導致腫瘤學(xué)學(xué)生在臨床實(shí)踐中缺乏對患者的人文關(guān)懷，難以達到有效溝通。在MD Anderson癌癥中心，每個(gè)醫護人員都將人文關(guān)懷踐行在臨床診療中，醫院定期為醫護工作者提供心理輔導的培訓課程，并組織學(xué)生做義工為腫瘤患者提供心理輔導，從而在醫療活動(dòng)中為患者提供專(zhuān)業(yè)的心理輔導和充分的人文關(guān)懷，使得患者在診療過(guò)程中對醫生充分信任，提高其依從性。

　　其次，腫瘤學(xué)目前雖然作為一門(mén)獨立學(xué)科，但它與其他學(xué)科有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系以及交叉，并且腫瘤患者在罹患腫瘤的同時(shí)可能合并多種其它疾病，這就要求人們要有整體診療的思維，不能把目光僅僅局限在腫瘤一種疾病身上，要有整體考量，以辯證的思維去判斷腫瘤與個(gè)體之間的關(guān)系，盡量以延伸的態(tài)勢貫穿于腫瘤學(xué)教學(xué)中，做到既見(jiàn)樹(shù)木，亦見(jiàn)森林。但在目前的教學(xué)體制下，很難做到綜合施教，多是僅僅傳授專(zhuān)科知識，這就使得學(xué)生在日后的工作中缺乏整體思維。

　　1.2教學(xué)資源不夠新穎

　　腫瘤學(xué)仍舊是一門(mén)未解的科學(xué)，目前腫瘤學(xué)基礎與臨床研究發(fā)展迅速，診療指南及共識日新月異。然而我國當前的腫瘤學(xué)教材，知識比較陳舊，遠遠趕不上腫瘤學(xué)研究的更新速度。在腫瘤學(xué)教材中仍向學(xué)生傳授普通放射治療或者普通化療作為主題的時(shí)候，殊不知當今臨床領(lǐng)域早已是立體定位精確放療和靶向治療的天下。教材與實(shí)踐教學(xué)相脫離這一普遍現象，使得授課內容與腫瘤知識的進(jìn)展脫節，導致學(xué)生對于新醫療、新技術(shù)缺乏認知。

　　當我國的教師還在為學(xué)生講解腫瘤學(xué)的基礎知識時(shí)，MD Anderson等著(zhù)名腫瘤中心的教授已經(jīng)開(kāi)始向學(xué)生傳授如何應用各種數據庫，建立腫瘤大數據平臺，運用互聯(lián)網(wǎng)和計算機技術(shù)，用于腫瘤的疾病預防、診斷、治療以及藥物研發(fā)。因此，我國腫瘤學(xué)教師缺乏前瞻性的思維和廣闊的視角，跟不上目前科技發(fā)展的步伐，不能及時(shí)更新自己的知識結構，導致我們的腫瘤學(xué)教學(xué)內容嚴重落后于世界先進(jìn)水平，致使我國的學(xué)生在起步階段巳經(jīng)嚴重落后于著(zhù)名腫瘤研究中心的同行。

　　1.3教學(xué)模式不夠系統

　　目前，我國的腫瘤學(xué)教育仍沿襲“填鴨式”模式，教師以大量理論知識授課為主，知識結構松散，學(xué)生缺乏主動(dòng)學(xué)習能力。盡管學(xué)生了解什么是臨床試驗，卻不知道如何開(kāi)始臨床試驗；有了研究的思路，卻不知道如何應用臨床研究所涉及的相應的軟件和網(wǎng)絡(luò )資源去實(shí)現；在研究過(guò)程中遇到困難，不知道如何使用各種數據庫和文獻去解決。最終使課堂學(xué)習內容不能針對性的提高學(xué)生基礎與臨床研究的能力，理論與實(shí)踐相脫離。在MD Anderson癌癥中心，每一位授課教師都是某一領(lǐng)域的專(zhuān)家，他們對基礎理論知識及相關(guān)領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)了如指掌，在給學(xué)生傳授基本理論的同時(shí)，給學(xué)生指出未來(lái)的研究方向，推薦及傳授研究過(guò)程中可能應用的方法。這樣系統的教學(xué)模式使得學(xué)生可以全面掌握某一專(zhuān)業(yè)的基礎、現狀、未來(lái)發(fā)展方向和研究方案。

　　基于上述現狀及存在的問(wèn)題，筆者提出下列幾點(diǎn)思考。

　　2對臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的思考

　　2.1以單病種為載體引入MDT理念

　　參考著(zhù)名腫瘤研究中心的教學(xué)模式，根據腫瘤診療的“生物-心理-社會(huì )”模式，以單一病種為整體，在基礎與臨床教學(xué)中將MDT（多學(xué)科綜合治療協(xié)作）這一理念貫穿始終。我院作為三級甲等醫院及臨床教學(xué)醫院，設有腫瘤外科、腫瘤內科及腫瘤放療科為整體的腫瘤中心，在教學(xué)過(guò)程中系統性的向學(xué)生傳授腫瘤專(zhuān)科知識。同時(shí)安排學(xué)生進(jìn)行心理科、營(yíng)養科、康復治療科、姑息癌痛治療科，腫瘤研究實(shí)驗平臺、臨床研究中心的輪轉，鼓勵學(xué)生與社會(huì )工作者協(xié)作，參與腫瘤患者及家庭的心理救助。通過(guò)學(xué)生對單一病種進(jìn)行全面系統的學(xué)習，掌握腫瘤的綜合治療原則，兼顧腫瘤患者的心理和社會(huì )因素，真正樹(shù)立MDT的思維模式。這種以單病種為載體的實(shí)踐教學(xué)，可以更好的讓學(xué)生全面認識整個(gè)疾病的診療過(guò)程，并且在病源充足的前提下，有更多的動(dòng)手實(shí)際操作機會(huì )，為成為一名合格的腫瘤醫生奠定堅實(shí)基礎。

　　2.2由傳統醫學(xué)教育模式向循證醫學(xué)教育模式的轉變醫學(xué)巳經(jīng)告別經(jīng)驗診療的時(shí)代，以數據為基礎的循證醫學(xué)已被廣泛引用于臨床醫學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。美國目前70%的醫學(xué)院校開(kāi)設有循證醫學(xué)課程，西方國家已將循證醫學(xué)作為醫學(xué)繼續教育的重要內容，成為其制定指南的主要依據。腫瘤臨床治療領(lǐng)域被廣泛采用的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò )（NCCN）指南、歐洲腫瘤內科學(xué)會(huì )（ESMO）指南，以及我國衛計委統一的診療規范應該被密切、有效地應用于腫瘤臨床教學(xué)。然而僅僅學(xué)習指南是不夠的，更重要的是在教學(xué)中樹(shù)立循證醫學(xué)的概念，讓學(xué)生掌握各種循證醫學(xué)的方法，指導學(xué)生利用循證醫學(xué)的思路，在臨床實(shí)踐中去發(fā)現問(wèn)題，尋找并評價(jià)各種證據，指導其對腫瘤的診斷和治療。更重要的是，利用循證醫學(xué)的方法去設計臨床試驗，總結發(fā)現新問(wèn)題，尋找治療的新方法，為腫瘤臨床研究提供新證據，為成為一名合格的臨床腫瘤研究者奠定堅實(shí)基礎。

　　2.2數據庫和互聯(lián)網(wǎng)的應用

　　要想成為一名腫瘤學(xué)專(zhuān)家，僅有專(zhuān)業(yè)知識和循證醫學(xué)的思路還是不夠的，要推動(dòng)臨床腫瘤研究的發(fā)展，還需要進(jìn)一步開(kāi)展各種臨床研究。臨床實(shí)踐中需要簡(jiǎn)便、快捷、高效的方法來(lái)對數據資料進(jìn)行儲存、整理，并從中分析、提取有用的信息指導臨床決策。因此，計算機、互聯(lián)網(wǎng)及數據庫技術(shù)的學(xué)習和掌握是成為一名優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家必不可少的條件。在MD Anderson等著(zhù)名腫瘤中心，每周都有各種數據庫培訓，使得學(xué)生在早期掌握各種數據庫的應用，掌握各種臨床研究工具。在腫瘤教學(xué)中，我國的腫瘤學(xué)教師應該不斷更新自己的專(zhuān)業(yè)知識，向學(xué)生介紹如何應用癌癥基因組圖譜（TCGA）、Microarry及RPPA等數據庫？如何使用EXCEL、Epidata等軟件管理樣本庫？如何應用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)掌握大數據的管理及處理方法？如何建立及共享自己感興趣的腫瘤數據庫？未來(lái)?yè)涿娑鴣?lái)，只有為學(xué)生提供更良好的學(xué)習平臺，才能培養出優(yōu)秀的腫瘤學(xué)家。

　　3采取先進(jìn)的教學(xué)方法

　　在臨床教學(xué)中，腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)教師不僅要懂得專(zhuān)業(yè)知識，還要懂得先進(jìn)的教學(xué)方法，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

　　TBL教學(xué)法：TBL教學(xué)法是一種以團隊為基礎，提倡進(jìn)行課前預習和預習測試，并在老師的指導下開(kāi)展團隊討論以促進(jìn)學(xué)生利用團隊資源進(jìn)行自主學(xué)習，把學(xué)生培養成終身學(xué)習者的教學(xué)方法。腫瘤學(xué)科因自身學(xué)習內容多、分散，發(fā)展迅速帶來(lái)更多的新知識新理念，但學(xué)時(shí)并無(wú)增加。因此使用TBL教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)預習課程內容，在上課之前對課程內容有初步了解，然后通過(guò)預習確認測驗過(guò)程，對其預習的效果做出評價(jià)。繼預習確認測驗之后，學(xué)生們在課堂中繼續通過(guò)一系列團隊應用練習，學(xué)習如何運用這些課程內容。同學(xué)們將在討論過(guò)程中遇到的不能解決的問(wèn)題提出來(lái)，最后由教師進(jìn)行講解或總結。這種學(xué)習方法在腫瘤學(xué)學(xué)習過(guò)程中，能使學(xué)生在有限的時(shí)間內學(xué)到更多的與腫瘤相關(guān)的知識。通過(guò)預習、討論，把學(xué)生培養成真正的終身學(xué)習者。

　　案例教學(xué)法（CBL）：是指對某種事物客觀(guān)描述施之于教學(xué)之中，運用有關(guān)的知識和理論進(jìn)行分析和探討，從中得出經(jīng)驗和教訓，其目的在于提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)選擇不同的符合大綱要求的典型案例，讓學(xué)生以病例為先導，以問(wèn)題為基礎，進(jìn)行查閱文獻、課堂討論及課后總結環(huán)節增強學(xué)生獲取知識的能力。如通過(guò)引入一例肺癌患者，讓學(xué)生通過(guò)復習、査閱文獻，對于肺癌發(fā)生的流行病學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)等各個(gè)學(xué)科的知識融會(huì )貫通。在有限的臨床教學(xué)時(shí)間內，最大限度地幫助學(xué)生形成臨床思維結構。為臨床實(shí)習和今后的學(xué)習與工作打下良好的、扎實(shí)的基礎。

　　PBL教學(xué)法：是以問(wèn)題為基礎，以學(xué)生為中心，以教師為引導的教學(xué)方法。當以某種腫瘤疾病的治療提出問(wèn)題時(shí)，學(xué)生會(huì )查閱與此相關(guān)的各學(xué)科相關(guān)的基礎知識和臨床知識的教材及文獻資料，教師在課堂上講解這些知識，先引導學(xué)生就該種腫瘤疾病的治療進(jìn)行討論，通過(guò)充分的討論提出新的問(wèn)題，教師根據這些問(wèn)題應用相關(guān)的各學(xué)科知識給予解答，再引導學(xué)生用所學(xué)的各學(xué)科知識解決臨床問(wèn)題，讓學(xué)生提前接觸臨床，對于早期培養學(xué)生的臨床實(shí)踐能力打下了良好的基礎，培養了學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、綜合應用知識及科學(xué)思維的能力。在腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)中，PBL教學(xué)法可以廣為應用，不僅局限于腫瘤的治療，還包括預后、不良反應，也包括復發(fā)、轉移，甚至可以應用臨床治療中失敗的例子作為教學(xué)載體，讓學(xué)生可以最大限度的還原臨床實(shí)踐。

　　多學(xué)科參與的復合式腫瘤教學(xué)課程的建立。腫瘤學(xué)的教學(xué)脫離臨床是不可行的，僅僅依靠臨床也不可行，以往的教學(xué)模式是傳授學(xué)生基礎知識，進(jìn)而學(xué)習臨床知識，最終在臨床實(shí)習，這種模式容易造成知識的脫節。因此，在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)中重新引入基礎課程的講授有助于學(xué)生更好的融會(huì )貫通。這就要求多學(xué)科，甚至是跨學(xué)科的通力合作，如果有條件，可以跳出醫學(xué)教育這個(gè)限制，適當的引入人文、理工、社科、法律等學(xué)科的參與，真正讓學(xué)生在學(xué)習中成長(cháng)。

　　總之，改變傳統的教學(xué)模式、理念及方法，適應新形勢下腫瘤學(xué)發(fā)展的需求，這既是作為一個(gè)醫學(xué)工作者和教育者義不容辭的責任，也是為了培養更多高素質(zhì)腫瘤專(zhuān)科人才，更好的服務(wù)廣大腫瘤患者。

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