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淺談醫學(xué)生臨床思維能力的培養
【摘要】 從醫學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)臨床思維存在的問(wèn)題入手，提出了如何正確地對醫學(xué)生進(jìn)行臨床思維的訓練和培養，如變縱向思維為橫向思維、加強床邊教學(xué)、應用PBL啟發(fā)式教學(xué)、開(kāi)展臨床模擬教學(xué)、重視培養學(xué)生樹(shù)立無(wú)私奉獻的精神以及早期接觸臨床，使他們具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨立工作的能力是我們臨床教學(xué)的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 醫學(xué)生；臨床思維；培養
醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強的科學(xué),培養合格的醫學(xué)人才,離不開(kāi)第一線(xiàn)的臨床教學(xué)。臨床教學(xué)的目的是為了完成醫學(xué)生向臨床醫生的轉變，培養學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養至關(guān)重要。
醫學(xué)思維方法是作為醫學(xué)主體的工作人員在某一時(shí)期內認識醫學(xué)對象、研究和處理醫學(xué)問(wèn)題起主導作用的思維模式［1］。由于醫學(xué)生在臨床教學(xué)階段對一般的臨床技能訓練如詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、基本操作及規章制度等均有著(zhù)極大的參與熱情，因此我們更要重視對實(shí)習生進(jìn)行臨床思維的訓練，采用以問(wèn)題為基礎的教學(xué)模式（PBL）、臨床模擬教學(xué)等方法，使學(xué)生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。
1 許多實(shí)習生在剛進(jìn)入臨床時(shí)臨床思維存在的問(wèn)題
1.1 片面思維 一些學(xué)生在進(jìn)行病案分析時(shí)，不能全面細致地針對病史、體格檢查進(jìn)行分析，過(guò)分看重輔助檢查的結果，從而忽視系統分析，考慮問(wèn)題局限、片面。
1.2 簡(jiǎn)化思維 一些學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段，不進(jìn)行復雜的思維活動(dòng)，盲目相信某些先進(jìn)檢查方法提供的數據或圖像，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性［2］。
1.3 表面思維 把現象當作本質(zhì)，不能透過(guò)現象看本質(zhì)，不能運用醫學(xué)的基本理論，對各種現象進(jìn)行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。
1.4 印象思維 有些學(xué)生憑直觀(guān)印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進(jìn)行任意取舍，把一些支持自己論點(diǎn)的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出片面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案［2］。
2 如何正確地對實(shí)習生進(jìn)行臨床思維的訓練和培養，使他們具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨立工作的能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵
2.1 強調客觀(guān)的、實(shí)踐與理論相統一的原則 醫生通過(guò)自己的感覺(jué)器官觀(guān)察以及使用先進(jìn)儀器觀(guān)察，都要遵循反映事物本來(lái)面目的客觀(guān)性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結果是醫生進(jìn)行臨床分析的基礎，不能僅僅依賴(lài)醫生主觀(guān)的診斷來(lái)片面解釋臨床表現，更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀(guān)表現視而不見(jiàn)，這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實(shí)習生的臨床教學(xué)過(guò)程中，要強調堅持客觀(guān)的原則，尊重病人實(shí)際情況，尊重疾病發(fā)展的客觀(guān)規律，指導學(xué)生進(jìn)行理性思維。
臨床診療工作同其他認識事物規律一樣，有一個(gè)實(shí)踐-認識-再實(shí)踐-再認識的過(guò)程，臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學(xué)中要注意有意識地培養實(shí)習生多接觸病人，收集臨床資料，然后進(jìn)行分析，在分析中發(fā)現新的問(wèn)題，去了解、去收集資料，這樣對疾病就又有了新的認識，這種反復的過(guò)程，使認識深化，更貼近疾病的本質(zhì)。
2.2 醫學(xué)生臨床思維能力的訓練
2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫學(xué)生結束了理論課學(xué)習，進(jìn)入臨床實(shí)習階段，此時(shí)已具備有一定的專(zhuān)業(yè)理論知識，對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷及治療有了初步的認識，并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結果分析也有所了解，但此時(shí)學(xué)生尚處在一個(gè)縱向思維狀態(tài)。在進(jìn)入臨床實(shí)習后，實(shí)習生所面對的將不是一個(gè)“疾病”，而是一個(gè)“病人”，一個(gè)有著(zhù)不同主述、不同體征的病人，此時(shí)帶教老師的任務(wù)是幫助學(xué)生如何對這些癥狀、體征進(jìn)行分析，得出相應的診斷及處理方案，這是一個(gè)橫向的思維過(guò)程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病，當然也包括學(xué)生在課堂上未學(xué)過(guò)的知識，教師可以通過(guò)指導學(xué)生進(jìn)行閱讀相關(guān)的參考文獻，來(lái)增強學(xué)生的自學(xué)能力及理論與實(shí)際相聯(lián)系的能力。
2.2.2 加強床邊教學(xué) 臨床帶教老師查房時(shí)應針對病人，給實(shí)習生講解病人存在的健康問(wèn)題，尤其要重視用系統化整體觀(guān)綜合分析，不能停留在更改醫囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學(xué)生知其然，還要知其所以然，不能讓實(shí)習生只當觀(guān)察員、記錄員，應培養實(shí)習生養成獨立思考、分析問(wèn)題的習慣，并注意理論知識與臨床實(shí)踐的有機結合，以提高實(shí)習效果。
2.2.3 應用基于問(wèn)題的學(xué)習（problem-based learning,PBL）,重視醫學(xué)生能力培養 臨床教學(xué)中，指導教師可以啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現自己不明白的問(wèn)題，并不急于回答，而是通過(guò)組織學(xué)生自行查閱書(shū)籍、文獻或通過(guò)網(wǎng)絡(luò )尋找答案，或者通過(guò)帶領(lǐng)實(shí)習生一起討論來(lái)解決問(wèn)題。這種教學(xué)方法可以彌補臨床實(shí)習時(shí)間短、所見(jiàn)病種少的缺憾，更重要的是增強了學(xué)生的自學(xué)能力，并從中獲得自己發(fā)現問(wèn)題、自己解決問(wèn)題的能力。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)學(xué)生在知識的學(xué)習和積累與傳統教學(xué)方法沒(méi)有差異，但是在臨床能力上明顯比傳統教學(xué)方法的學(xué)生能力強［3］。
2.2.4 開(kāi)展臨床模擬教學(xué) 秉承理論與實(shí)際操作能力并重的教學(xué)理念，打破以往以學(xué)科為中心的臨床思維和技能的分離訓練方式，重新組合臨床技能訓練內容，將標準化病人（SP）、局部功能模擬教學(xué)模型、急救高級模擬人等模擬教學(xué)方法和器具整合應用到醫學(xué)生的臨床技能培訓中，使學(xué)生的理論知識、操作技能、集體協(xié)作和領(lǐng)導能力等綜合素質(zhì)都得到了進(jìn)一步的提高，填補臨床技能教學(xué)的不足［4］。
2.2.5 重視培養學(xué)生樹(shù)立無(wú)私奉獻的精神 醫生以德為本，這是古今中外的道德。要培養學(xué)生高尚的道德，帶教老師應為醫學(xué)生的表率，要使學(xué)生懂得，如果選擇了醫生這一職業(yè)，就必須把它當作獻身的事業(yè)，而不能當成謀生手段，要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設身處地替病人著(zhù)想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切為病人，只有全心全意為病人服務(wù)，才能贏(yíng)得病人的信賴(lài)，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實(shí)際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。
2.2.6 建議早期接觸臨床 通過(guò)早期接觸臨床，使得醫學(xué)生從一入學(xué)就能對醫學(xué)研究、醫療服務(wù)，乃至醫學(xué)職業(yè)有一個(gè)全面而深刻的認識，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習、在實(shí)踐中感悟，激發(fā)學(xué)生熱愛(ài)醫學(xué)事業(yè)、獻身醫學(xué)事業(yè)的精神。同時(shí)讓學(xué)生對基礎醫學(xué)學(xué)習以及醫院醫療服務(wù)有一個(gè)初步認識，為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎。
總之，每個(gè)醫學(xué)生均要經(jīng)歷臨床實(shí)習階段，此階段更是實(shí)習生理論與實(shí)踐結合的關(guān)鍵時(shí)期，期間臨床思維的建立是培養高素質(zhì)醫學(xué)人才的關(guān)鍵。因此，臨床帶教老師正確的言傳身教，認真地對實(shí)習生進(jìn)行臨床思維的訓練和培養，使他們具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨立工作的能力是保證整個(gè)醫學(xué)教育成功的一個(gè)不容忽視的環(huán)節，應不斷加強和完善。
【參考文獻】
1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫學(xué)生臨床思維方法的培養.中國校外教育理論,2007,6.
2 王海平,林常清.加強醫學(xué)生臨床思維能力的培養.醫學(xué)教育探索,2006,5(9):869-870.
3 梁宏軍，吳多芬，李曉輝,等.以問(wèn)題為基礎教學(xué)模式在內外科學(xué)消化系統疾病整合教學(xué)中的應用.中華醫學(xué)教育雜志,2006,3:68-69.
4 蔡巧玲，胡大一. 醫學(xué)模擬技術(shù)在臨床教學(xué)中的應用.中華內科雜志，2006，45:357-358.
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