醫療保險論文
在平時(shí)的學(xué)習、工作中，大家總免不了要接觸或使用論文吧，論文是描述學(xué)術(shù)研究成果進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的一種工具。那么你有了解過(guò)論文嗎？以下是小編為大家整理的醫療保險論文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫療保險論文1
摘要：就目前少數醫院執行醫療保險制度中存在的幾方面問(wèn)題，進(jìn)行分析研究，深入探討，提出了完善組織、健全制度、實(shí)行自查自控、提高質(zhì)量、降低成本等對策措施。
關(guān)鍵詞：醫院醫療保險制度 管理 問(wèn)題 對策
醫療保險制度的改革與發(fā)展是新形勢下社會(huì )發(fā)展的客觀(guān)需要，它通過(guò)建立有效的費用制約機制強化對醫院的管理，對醫院的生存與發(fā)展影響重大而深遠。因此如何抓好醫院執行醫療保險制度的管理工作至關(guān)重要，筆者結合所在醫院近幾年執行醫療保險制度中的一些經(jīng)驗與做法，探討如下。
1醫院執行醫療保險制度管理中存在的主要問(wèn)題
1.1部分醫院之間以及醫務(wù)人員之間形成“競爭”
醫療保險實(shí)行醫療機構定點(diǎn)制度，醫療保險管理機構選擇符合標準的醫院為定點(diǎn)醫院，每個(gè)參保職工可以選擇若干定點(diǎn)醫院就醫。參�；颊呖梢宰杂蛇x擇醫院、選擇醫生就診，原來(lái)相對固定的病人群體，逐漸變成相對不穩定的群體，醫院之間形成了一種潛在的“競爭”態(tài)勢，這就使得部分醫院之間、醫生之間在服務(wù)態(tài)度、醫療質(zhì)量、醫藥費用、技術(shù)水平、醫療信譽(yù)等方面的“競爭”力度有所加大。
1.2部分醫院的醫患矛盾突出
醫療制度強化了病人的費用意識，醫生給參�；颊咴\治時(shí)有義務(wù)告知治療方案中哪些項目屬于基本醫療保險支付范圍。但是極少數醫務(wù)人員對醫療保險相關(guān)政策的不熟悉、工作上的不負責任等原因，沒(méi)有明確告知，而引發(fā)所在醫院、醫務(wù)人員與參�；颊咧g的矛盾有所增加。
1.3少數醫院醫療費用高漲
醫療保險資金透支醫�；鹗怯邢薜�，少數醫院的不合理檢查、不合理用藥、不合理治療，增加了參保病人的負擔，也造成醫保資金的浪費與透支。筆者通過(guò)調研發(fā)現，少數醫院醫保資金的使用超出總額控制范圍，其原因之一就是過(guò)高的醫療費用沒(méi)有得到相對有效的控制，主要表現為:⑴高檔、貴重藥品與輔助藥品過(guò)度使用，如三線(xiàn)抗生素無(wú)原則地違規使用，核黃素等輔助、貴重藥品不論何種疾病均有所使用，且用量較大;⑵一次性醫用材料的種類(lèi)、價(jià)格、使用范圍增長(cháng)擴大比較明顯，檔次有所增高。
1.4醫保資金實(shí)行總額控制
部分醫院經(jīng)營(yíng)難度相對加大醫院的醫療行為既不能超范圍也不能超標準，既要符合醫保規定還要相對保證醫院收入，部分醫院的經(jīng)營(yíng)難度有所加大。另一方面醫保資金拒付增加，這其中包括超定額部分，隨著(zhù)醫保目錄逐漸放寬和實(shí)際醫療費用的上漲，醫保拒付額也在不斷增加，成為困擾醫院的難題。
1.5醫療行為隨意性凸現
從參�；挤絹�(lái)看:部分病人提出各種要求，而醫方須盡量給予滿(mǎn)足。從醫院方來(lái)看:在現行按勞分配的機制之下，少數醫務(wù)人員出現了趨利行為，降低參保病人的入院標準、延長(cháng)住院天數、大處方、大檢查、亂收費等不規范的醫療行為時(shí)有發(fā)生。
1.6個(gè)別醫院弄虛作假
個(gè)別醫院尤其是一些效益不太好的小醫院，為了追求經(jīng)濟利益，出現掛床住院、虛假住院、分解住院、冒名住院、報銷(xiāo)范圍內的物品與非報銷(xiāo)范圍的物品(營(yíng)養品、生活用品等)互相調換等弄虛作假的行為，損害了部分參保人員的利益，破壞了醫療保險政策的嚴肅性。
2醫院執行醫保制度的對策管理
2.1健全組織機構完善制度規范
2.1.1健全組織機構。醫院應成立專(zhuān)門(mén)的醫療保險管理科，其職能是抓好醫療保險制度的質(zhì)量管理，控制醫療費用，降低成本，同時(shí)協(xié)調好政府醫保管理機構、醫院以及參保人之間的關(guān)系，維持三方的共同利益，保證醫療保險工作與醫院的共同發(fā)展。
2.1.2建章立制，管理措施到位。必須制定完整的內部運行管理程序與考核辦法。我院先后制定了《基本醫療保險管理考核辦法》、《新農合管理考核辦法》等，在管理考核辦法中將參保病人從入院辦理住院手續時(shí)的身份確認到康復出院之間的每一個(gè)細微環(huán)節均做了明確的規定。
2.2加強自查自控考核獎懲兌現規范醫療行為由醫院醫療保險管理科聯(lián)合醫教科對各科室進(jìn)行定期檢查與抽查，實(shí)行“五查五核實(shí)”，即:查人，核實(shí)參保人、卡、證是否相符，有無(wú)冒名項替現象;查病情，核實(shí)住院指征，看有無(wú)放寬入院指征、分解住院現象;查處方，核實(shí)是否嚴格按照“三大目錄”用藥;查病歷，核實(shí)住院管理是否規范、三合理執行情況是否到位;查清單，核實(shí)是否嚴格執行收費標準。每月月底對藥品使用結構比異常、費用超標的、住院天數超長(cháng)(50天以上)或超短(3天以下)的可疑住院病歷予以調出，依據病歷記錄、醫囑、費用清單等進(jìn)行重點(diǎn)核查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)反饋臨床醫護人員，督促整改。對屢次違規的問(wèn)題、科室與人員，在每月的全院醫療保險工作情況通報中予以點(diǎn)名通報批評，并依據考核獎懲機制進(jìn)行嚴肅處理;如因違規行為而被醫療保險上級管理部門(mén)拒付的醫療費用，則從當事科室獎金中以5倍額度予以扣除。通過(guò)嚴格的自查自控、考核獎懲兌現，我院近幾年有力地控制了不合理醫藥費用的.增長(cháng)，規范了醫療行為，醫院醫療保障管理工作日益規范。
2.3控制不合理的支出科學(xué)使用醫療保險資金
2.3.1堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，控制醫院費用支出，確�；甬斊谑罩胶�。醫院作為控制醫療保障費用的“龍頭”，在為參保人員提供良好的醫療服務(wù)，保證和提高醫療質(zhì)量的同時(shí)，要兼顧醫�；鸸芾聿块T(mén)、醫院、參保人員的各方利益，必須有效控制醫療費用的增長(cháng)，科學(xué)合理使用醫保資金，避免資源的過(guò)度消耗與浪費。
2.3.2建立一套符合醫院自身實(shí)際的、科學(xué)合理的醫療保險業(yè)務(wù)管理監督評價(jià)體系。將參�；颊咴\治的平均住院日、床位使用率、藥占比、人均住院費用等多個(gè)指標貫穿其中。每月將各科室、各病種等相關(guān)的指標進(jìn)行統計匯總，前后對比，歸納分析，最后得出相對比較科學(xué)的結論，為當前與下一步加強管理、合理使用與分配醫療保障資金提供依據。
2.3.3主動(dòng)規范醫療行為。強化醫療保障管理，規范醫療服務(wù)行為，這是合理使用和控制醫療費用增長(cháng)的基礎。定期抽查臨床科室，加強環(huán)節管理，健全和完善考核機制并與醫務(wù)人員的獎懲掛鉤;加大考核力度，督促科室做到“三合理”;經(jīng)常性地加以指導，將工作重心前移，防止問(wèn)題發(fā)生;對每月住院的參�；颊邚娜朐旱匠鲈哼M(jìn)行動(dòng)態(tài)監控，監管各科室的醫療保險相關(guān)指標，對高費用科室重點(diǎn)跟蹤;實(shí)施醫療保險管理每月1次的質(zhì)量分析制度。
2.4提高質(zhì)量增加收入降低成本
2.4.1走質(zhì)量—效率—效益型的內涵發(fā)展之路。
醫院要求得生存與發(fā)展，必須提高質(zhì)量，擴展服務(wù)內容，降低成本和藥品、耗材在醫療收費中的比重，靠提高醫療收入的含金量來(lái)增加醫院的實(shí)際收入。
2.4.2加強經(jīng)濟核算，增收節支。健全醫療成本核算制度;通過(guò)縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復檢查、合理使用基本藥物等措施，降低患者的醫療費用，有效地控制醫療成本，降低醫療費用。
2.5全員培訓更新觀(guān)念強化意識開(kāi)展全面培訓、分層次培訓、針對性培訓，將醫療保險相關(guān)政策編印成冊，通過(guò)櫥窗板報展示等多種形式，加強醫護人員的學(xué)習，讓他們熟悉并理解醫療保險的各項政策，把握“基本醫療”的概念、標準和醫療保險“低水平、廣覆蓋”的原則;掌握醫保用藥范圍與診療項目，更新思想觀(guān)念，強化醫療費用意識，自覺(jué)規范醫療服務(wù)行為。醫院管理者要通過(guò)不斷學(xué)習，認清醫療保險制度的改革對醫院發(fā)展的影響與機遇，樹(shù)立起優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的管理發(fā)展思路。
2.6加強溝通增進(jìn)理解建立誠信在醫療保險制度管理過(guò)程中，必須建立健全溝通機制，包括政府醫療保險管理部門(mén)與醫院、醫院與醫護人員以及醫護人員與參�；颊咧g的溝通。通過(guò)交流溝通，政府醫療保險管理部門(mén)可以了解醫院的學(xué)科優(yōu)勢、病種收治特點(diǎn)、影響費用的客觀(guān)因素、目前存在的問(wèn)題等，及時(shí)提出解決措施;參�；颊呖梢粤私忉t院實(shí)施醫保政策和規定的情況，了解醫院診治參保病人的程序。醫、保、患三方的反饋溝通，一方面可以減少對立矛盾，另一方面也可對醫院管理運行模式與醫保相關(guān)規定是否協(xié)調進(jìn)行檢驗。通過(guò)溝通，達到相互之間的理解，最后建立起誠信，從而有利于醫院醫保制度管理的良性運行。
醫療保險論文2
[摘要]當前，我國在醫療保險管理信息化建設過(guò)程中存在的問(wèn)題，主要是對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠，醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范，不能保證技術(shù)和設備的持續更新，參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明，系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧等。各級領(lǐng)導應提高對醫療保險信息化過(guò)程中存在的問(wèn)題的重視程度，在此基礎上制定出最適合本地實(shí)際需求的建設策略，進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍，不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能，完善的經(jīng)費保障制度，科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用。
[關(guān)鍵詞]醫療保險信息化;概念;目標;存在問(wèn)題;對策
一、醫療保險信息化的概念及目標
(一)概念
醫療保險管理信息化指醫療保險的管理通過(guò)建立內部及外部的信息管理平臺，實(shí)現管理和運作自動(dòng)化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
醫療保險的信息化建設是指醫療保險管理信息子系統的建設，該系統用于基本醫療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機管理信息系統，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現諸多國擾建設的因素。
(二)醫療保險的信息化建設的目標
通過(guò)建立計算機管理信息系統，實(shí)現業(yè)務(wù)處理計算機化。通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)零售藥店及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò )聯(lián)系，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長(cháng)，減少醫療資源浪費提供支持。在地級以上城市建立資源數據庫，通過(guò)資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控和分析預測，對政策執行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫療保險基金長(cháng)期安全運行。
二、醫療保險信息的特點(diǎn)
(一)多層次推進(jìn)的醫保目標需要信息化規劃
極具前瞻性隨著(zhù)國家社保發(fā)展戰略和相關(guān)規劃的貫徹實(shí)施，我國醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推進(jìn)應用的新階段。IT是為業(yè)務(wù)服務(wù)的手段，因此醫保IT應用的開(kāi)發(fā)須以業(yè)務(wù)為導向，過(guò)去這種IT與業(yè)務(wù)的結合僅體現在戰術(shù)層面上，即IT應用只為滿(mǎn)足特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開(kāi)發(fā)，不能體現醫保業(yè)務(wù)戰略的通盤(pán)謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進(jìn)一步加強IT與業(yè)務(wù)的紐帶關(guān)系，醫保信息化建設正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，這必然要求IT規劃極具有前瞻性和靈活性。
(二)系統性能要求高
醫療保險需要建立的個(gè)人賬戶(hù)和需要處理的數據特別多。支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)都比較復雜，這就特別要求利用計算機2級計算機系統來(lái)管理。尤其是現在，要求實(shí)現數據的實(shí)時(shí)傳輸，對信息化建設提出了較高的要求，醫保信息系統具有分布范圍廣，接入點(diǎn)多，操作人員多，且存儲，傳輸的信息較為敏感等特征。系統的高效，持續，穩定運行成為影響社會(huì )穩定的關(guān)鍵因素，不斷改進(jìn)。
三、實(shí)現醫療保險管理信息化的現實(shí)意義
(一)提高社會(huì )的經(jīng)濟效益，促進(jìn)宏觀(guān)調控，增強競爭力
由于原始的管理體制無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實(shí)現醫療保險的管理信息化，將會(huì )大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會(huì )經(jīng)濟效益。有利于國家進(jìn)行宏觀(guān)調控。實(shí)現醫療保險管理信息化將帶動(dòng)醫療保險管理系統的自動(dòng)化作業(yè)，管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì )的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過(guò)程環(huán)節的控制管理，及時(shí)發(fā)現醫療保險中存在問(wèn)題，采取相應的管理措施將事后管理變成事前管理。
(二)醫療保險信息化建設的完善成為社會(huì )穩定的重要保障
醫療保險是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩定器。由于醫療保險體系是一項非常復雜的社會(huì )系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著(zhù)地區差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題，從總體來(lái)看，醫療保險信息化建設經(jīng)過(guò)多年的探索，全國除了為數不多的'城市建設相對比較好的以外，大多數城市取得的效果并不理想。
四、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題分析
(一)對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠
社會(huì )保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會(huì )系統工程。
狹義上的社會(huì )保障至少包括醫療、養老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì )保障則是涵蓋衛生、民政、社區服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)的現代化社會(huì )保障體系，從整個(gè)系統建設參與單位來(lái)看，在系統建設過(guò)程中需要協(xié)調信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局、民政局、藥監局、技術(shù)監督局、財政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系，形成多個(gè)部門(mén)交叉管理的狀態(tài)，一旦哪個(gè)環(huán)節出現問(wèn)題，需要統一協(xié)調才能解決。
(二)醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范
目前醫療保險仍處于政策改革時(shí)期，醫療保險的規劃、決策及業(yè)務(wù)操作離制度化、規范化、科學(xué)化還有相當大的距離，人為因素和主觀(guān)因素較大，制度化、規范化、科學(xué)化管理是信息化的前提，在業(yè)務(wù)流程及管理不規范化的條件下，開(kāi)發(fā)出的應用軟件系統不會(huì )很好地達到醫療保險信息化管理預定的目標。
(三)不能保證技術(shù)和設備的持續更新
醫療保險信息化，不但要保證硬件建設一次性投資，還要考慮到軟件建設和系統維護，設備更新的需要。一次性投入資金把系統網(wǎng)絡(luò )建立起來(lái)并不難，難的是如何獲得充分的信息資源和不斷更新這些資源，以滿(mǎn)足醫療保險各方面對信息的需求。
(四)參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明
隨著(zhù)我國的法制化進(jìn)程進(jìn)程的加快、以及參保人員的消費意識越來(lái)越強，參保人員有權了解自己的繳費情況、個(gè)人賬戶(hù)使用情況和醫療消費情況，但方便快捷的查詢(xún)實(shí)現方式和途徑很少，提高業(yè)務(wù)的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧
系統建設實(shí)施完成以后，保證系統持續穩定運行和平滑升級至關(guān)重要。但在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，雙方由于費用問(wèn)題、技術(shù)能力不足、企業(yè)人員變動(dòng)、政府需求變化過(guò)于頻繁等各種原因會(huì )中途影響到系統的正常運行和系統升級，甚至會(huì )出現中止合同現象。
五、解決對策
(一)領(lǐng)導的重視與參與是醫療保險信息化建設發(fā)展的關(guān)鍵
領(lǐng)導的戰略指導、重視程度、推動(dòng)力度及系統建設牽頭部門(mén)的組織協(xié)調力度是醫療保險信息系統能否有效建設，持續穩定運行的前提，此外，領(lǐng)導還需要對醫療保險信息系統，醫療保險制度的相互促進(jìn)關(guān)系有深刻的認識，并具有明確績(jì)效意識。
(二)進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程
信息化建設要求標準化、規范化，業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程在各個(gè)地區、各個(gè)業(yè)務(wù)之間都需要進(jìn)一步統一。必須在體制創(chuàng )新上下功夫，并在此基礎上重構和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，全面提升醫療保險工作的管理服務(wù)水平。
(三)培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍
隨著(zhù)醫療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會(huì )越來(lái)越高，信息化的建設開(kāi)發(fā)只是系統項目的一部分，系統運行后的正常維護和二次開(kāi)發(fā)，仍然是一項伴隨著(zhù)系統整個(gè)使用過(guò)程的長(cháng)久性工作，急需培養一大批專(zhuān)業(yè)人才來(lái)操作。
(四)不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能
應利用信息系統實(shí)現對醫療保險業(yè)務(wù)過(guò)程全過(guò)程監督，特別是在參保人員就醫過(guò)程方面。參保人持社會(huì )保障卡到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫院看病，相關(guān)就醫信息就會(huì )立即傳入數據中心，系統會(huì )根據病人以往的就醫情況、身體狀況、藥品使用情況和相關(guān)檢查等核心數據進(jìn)行預警分析，發(fā)現不合常理的情況會(huì )自動(dòng)報警。
(五)完善的經(jīng)費保障制度
信息化建設經(jīng)費包括初期一次性投入和長(cháng)期運行維護費用，數量十分大，可以多渠道籌集，因醫療保障信息化是政府行為，可以本著(zhù)財政補貼和誰(shuí)投資誰(shuí)受益的原則，爭取多方面的投資，即建設經(jīng)費應由財政投入為主，與銀行、運營(yíng)商合作投資，費用共同承擔，另外，系統的運行維護經(jīng)費應納入各級政財預算，由各級政府解決。
(六)科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用協(xié)調好與系統開(kāi)發(fā)商的合作關(guān)系，在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，后期保證系統持續穩定運行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護和系統升級產(chǎn)生的費用，這樣才能保證與開(kāi)發(fā)公司的長(cháng)期穩定合作關(guān)系，保證有效地得到技術(shù)支持，醫療保險信息化事業(yè)才會(huì )可持續發(fā)展。
醫療保險論文3
摘要：繳費基數調整工作在整個(gè)醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑、繳費基數調整工作的總體要求、基數核定的組織實(shí)施等幾方面對如何做好基數調整工作進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；基數調整工作；探討
城鎮職工基本醫療保險基金征繳管理工作是醫療保險基金管理工作的入口，而醫療保險繳費基數調整工作又是醫療保險基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數調整工作，確保醫療保險費應收盡收，應繳盡繳是擺在醫保管理機構面前的重要問(wèn)題，因為事業(yè)單位基數調整工作相對簡(jiǎn)單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數調整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑
城鎮職工基本醫療保險繳費基數是參保單位及參保職工個(gè)人繳費的依據，繳費基數的高低決定了新的繳費周期(12個(gè)月)醫�；鹫骼U額度的大小，是事關(guān)醫�；鹉芊褡泐~征繳的大事。因此，如何做好基數調整在整個(gè)醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。繳費基數核定口徑：
1.參保單位“單位繳費基數”核定口徑
參保單位的單位繳費基數核定口徑：?jiǎn)挝焕U費基數等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個(gè)人月繳費基數之和的較大者，加上退休人員月繳費基數之和。為了繳費基數的精準，應該考慮增加或剔除參保單位當年1-7月份增加或減少人員的繳費基數。
2.參保人員“個(gè)人繳費基數”核定口徑
個(gè)人繳費基數設定了最高、最低繳費限制。參保人員“個(gè)人繳費基數”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標準進(jìn)行最高最低限制，其方法是以職工個(gè)人上年度月平均工資為依據，按照市社平工資的60%及300%進(jìn)行保底封頂。即最低繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費基數調整工作的總體要求
(一)確立繳費基數調整原則
近年來(lái)，統籌基金支出逐年上升，根據醫療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結余”的基本原則，確定繳費基數核定的基本原則：實(shí)事求是，繳費基數原則上不得低于上年。職工基本醫療保險工作離不開(kāi)參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟效益密不可分。為了適應統籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發(fā)生，確�；鸬挠行д骼U，應確立繳費基數不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受?chē)H經(jīng)濟形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據實(shí)事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營(yíng)的實(shí)際困難，經(jīng)核準情況屬實(shí)的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實(shí)際基數予以繳費，這樣既兼顧了實(shí)事求是，又可以調動(dòng)企業(yè)繳費的積極性。
(二)建立繳費基數調整領(lǐng)導小組
繳費基數調整工作工作量大，時(shí)間又緊，僅僅十幾天的時(shí)間。筆者所在的唐山醫保管轄著(zhù)3800多家參保單位，截至20xx年底參保人數達91萬(wàn)人，在每年的基數核定工作中，都會(huì )出現往年沒(méi)有遇到的新情況，新問(wèn)題。為了確�；鶖嫡{整工作順利完成，確保醫�；鶖岛硕üぷ鳒蚀_規范，在工作中醫保經(jīng)辦機構應該建立繳費基數調整領(lǐng)導小組，負責新情況新問(wèn)題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復審的繳費基數核定制度
繳費基數核定審核工作量較大，又涉及大量的統計、財務(wù)報表，審核需要慎之又慎，以防出現紕漏。為此醫保經(jīng)辦機構應該建立基數核定初審加復審制度，明確初審、復審專(zhuān)管員的職責。擔任初審的專(zhuān)管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進(jìn)行全方位審核，不放過(guò)每一個(gè)環(huán)節及疑點(diǎn)，擔任復審的專(zhuān)管員要在初審的基礎上對重點(diǎn)突出的問(wèn)題著(zhù)重審核。對于無(wú)法確定的問(wèn)題要上報領(lǐng)導小組予以解決，確�；鶖岛硕ê弦幒侠�，準確無(wú)誤，應收盡收，應繳盡繳。
三、基數調整的組織實(shí)施
(一)嚴格按照醫保繳費基數核定流程做好核定工作
為了做好基數核定工作，實(shí)現基數核定公開(kāi)、公正、準確、合規的目標，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫保經(jīng)辦機構應該制定醫保繳費基數核定流程，明確參保單位需上報的審核數據、資料、報表以及經(jīng)辦人員審核的`重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫保經(jīng)辦人員要嚴格按照《基數核定流程》予以審核，確�；鶖岛硕ê侠�、合規、做到該納入基數的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應收盡收，應繳盡繳，為醫�；鸬恼＿\轉提供有力的資金支持。
(二)制定繳費基數調整計劃
1.時(shí)間安排
要想做好基數核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時(shí)間，明確每一家參保單位初審、復審經(jīng)辦人員，避免基數審核的混亂，確�；鶖祵徍斯ぷ靼凑諘r(shí)間安排有序進(jìn)行。
2.制定好基數調整說(shuō)明
醫保經(jīng)辦機構可以根據每年基數核定的實(shí)際情況，組織制定《城鎮職工醫療保險繳費基數調整說(shuō)明》。各參保單位專(zhuān)管員及醫保經(jīng)辦人員要認真學(xué)習，掌握工作要求、重點(diǎn)以及與往年的不同點(diǎn)，做到基數調整心中有數，審核工作井然有序。
(三)重點(diǎn)問(wèn)題的處理
1.對繳費基數下調的單位
應該履行逐級審批上報基數調整領(lǐng)導小組的規定，堅持審批后再辦理基數調整業(yè)務(wù)。對于其他出現的特殊問(wèn)題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確�；鶖岛硕ǖ墓�。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進(jìn)行確認。在基數核定工作中，我們發(fā)現主要有以下幾種情況：借調、反聘等醫保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫保的人員，若這部分人的工資已納入現單位工資總額，可憑職工社�？◤陀〖䦶墓べY總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財務(wù)資金往來(lái)票據進(jìn)行核減。
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醫療保險論文4
目前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的改革，社會(huì )以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫療保險的參保越來(lái)越重視。國家很旱就出臺了醫療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫療幫助時(shí)，企業(yè)給員工的一種保障。隨著(zhù)我國醫療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數企業(yè)主動(dòng)幫助職工購買(mǎi)醫療保險，使職工的醫療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執行醫療制度時(shí)卻存在著(zhù)很多問(wèn)題，例如，煤炭企業(yè)在醫療資金報銷(xiāo)中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農民工等一系列問(wèn)題，導致職工面臨著(zhù)醫療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會(huì )和諧經(jīng)濟的穩定發(fā)展。
一、煤炭企業(yè)的醫療保險的特點(diǎn)
1、人員類(lèi)型多樣化，不易管理醫療保險
由于煤炭企業(yè)的人員類(lèi)型較多，企業(yè)在管理醫療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著(zhù)一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫療保險的負擔極其嚴重。因此在我國的煤炭業(yè)中規模大、范圍廣、下屬機構多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫療保險的職員越來(lái)越多。
2、老齡化嚴重等問(wèn)題
目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴重，然而煤炭企業(yè)工作的時(shí)間較長(cháng)。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動(dòng)力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長(cháng)期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著(zhù)人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來(lái)越多。同時(shí)，也加大了醫療保險工作的管理問(wèn)題。
3、退休職工分散，不利于醫療保險的開(kāi)展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開(kāi)展醫療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點(diǎn)是分散性、廣布性。招聘的員工多數來(lái)自五湖四海，多數退休員工也會(huì )返回家鄉，居住范圍廣。有人患病，就會(huì )出現醫療費用無(wú)法報銷(xiāo)的情況，這不僅影響企業(yè)的醫療保險管理，也不利于退休職工的醫療保障。
二、煤炭企業(yè)的醫療保險管理過(guò)程存在的問(wèn)題
1、報銷(xiāo)程序復雜
目前，我國煤炭企業(yè)的醫療費用通過(guò)兩種不同的方法進(jìn)行報銷(xiāo)。第一，歸屬地醫院就可以直接報銷(xiāo)。就是說(shuō)不管是本地員工還是外地員工在指定的醫院就醫，通過(guò)與病例就可以在就治的醫院直接結算，不用到企業(yè)去報銷(xiāo)。第二，在異地的醫院就醫時(shí)需要先支付后報銷(xiāo)的辦法。異地退休職工在指定的醫療機構治病，就需要5日內通過(guò)電話(huà)告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當地醫保中心。職工人員在異地就醫時(shí)醫療費用需要個(gè)人先支付，待結束后，由職工列明清單、復印件交與相關(guān)管理部門(mén)，再由企業(yè)月上報到醫保中心，經(jīng)過(guò)審核，再返回報銷(xiāo)的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續中，需要一個(gè)漫長(cháng)的過(guò)程，操作極其復雜。
2、異地墊付醫療費加重職工的經(jīng)濟負擔
在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬(wàn)，就加大了職工的經(jīng)濟負擔。特別是病情嚴重的職工經(jīng)濟壓力就更大。
3、異地就醫個(gè)人承擔比例高
根據數據調查顯示，如新礦集團近幾年的異地員工住院醫療的數據統計，個(gè)人承擔的醫療費用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的`《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中的個(gè)人負擔醫藥費還要高，《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定的個(gè)人負擔的醫療費用因控制在20%左右。出現這種原因的主要是:第一，不同地區的醫保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫療項目中出現問(wèn)題。第二，歸屬地的醫保中心不能有效的對異地醫療機構進(jìn)行監督管理，導致過(guò)多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個(gè)人承擔比例高的主要原因。
三、加強煤炭企業(yè)的醫療保險管理措施
1、醫保運行規范的方法
首先要設立專(zhuān)門(mén)負責醫療保險工作的專(zhuān)職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫療政策中，政府還沒(méi)有對醫療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫保下僅僅使用于屬地指定的醫院。同時(shí)異地職工的醫保賬戶(hù)資金不規劃醫保下內。最后是給異地職工提供合理的就醫指導。根據新煤礦的異地職工多的情況，專(zhuān)門(mén)負責這方面的工作人員要了解相關(guān)的規章制度以及政策。要及時(shí)的接聽(tīng)異地職工的書(shū)信、電話(huà)等咨詢(xún)，耐心解答異地職工遇到的問(wèn)題，并且指導他們合理的就醫，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負擔，使異地職工做到能保就保，防止過(guò)度治療等。
2、煤炭企業(yè)與醫療機構同步建立
對于各省、市、鎮主要負責醫療保險的部門(mén)應以門(mén)診為主，以門(mén)診企業(yè)醫院治療為主。成立新礦井，各醫療衛生部門(mén)同時(shí)建立醫院門(mén)診部門(mén)，從而行使醫保的醫療服務(wù)職能，通過(guò)利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門(mén)診，利用P0S機進(jìn)行醫保賬戶(hù)進(jìn)行結算。在當地指定的醫院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。
3、充分利用屬地的醫療機構的作用 社保部門(mén)可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫院要充分發(fā)揮醫療的作用。煤炭企業(yè)要與醫院機構修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫療基金的使用，要按照醫療保險的支付管理進(jìn)行門(mén)診費用的支付。同時(shí)希望國家有關(guān)部門(mén)加大醫療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫療保險的相關(guān)政策，達到企業(yè)對職工參保的管理的統籌。規范醫療機構對醫保的執行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫療保險的投入以及統籌管理。同時(shí)加強醫院醫生的醫德醫風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。
4、提高煤炭企業(yè)職工對醫療保險的認識
煤炭企業(yè)應制定衛生安全的制度，在日常工作中養成良好的衛生防護意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機率。定期安排醫生到基層進(jìn)行身體健康、衛生安全檢查等，也可以通過(guò)講座使職工樹(shù)立良好的衛生防護知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來(lái)更多的經(jīng)濟效益。
四、煤炭企業(yè)醫療保險管理的必要性
醫療保險是煤炭企業(yè)的社會(huì )保險的主要內容，主要包含了社會(huì )保險的基本特點(diǎn):社會(huì )性、強制性等。在國家立法中就包含了醫療保險，所以強制實(shí)行和建立有關(guān)制度，即醫療保險的費用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔繳納費用，在突發(fā)事故之后會(huì )有相關(guān)的醫療保險機構賠償支付相關(guān)的醫療費用，降低勞動(dòng)者患病帶來(lái)的醫療風(fēng)險。通過(guò)與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫療保險，建立更加完善的醫療體系，建立完善醫療的醫療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂(yōu)，不用擔心沒(méi)有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時(shí)也解決了職工的保障。醫療保險不僅僅給職工帶來(lái)經(jīng)濟上的幫助，還給企業(yè)職工帶來(lái)了安慰，消除一切后顧之憂(yōu)。
五、提高煤炭企業(yè)的醫療保險管理水平的建議
擴大煤炭企業(yè)的醫療保險的范圍，為勞動(dòng)者提供基本的醫療保障;通過(guò)制定相關(guān)的醫療保險制度，制定合理的保險資金的結算，私營(yíng)企業(yè)不得片面的實(shí)行內部保險;解決城鎮醫療保險收支不平衡的狀況，政府要強化醫療保險的監督工作。降低醫院的醫療價(jià)格，解決勞動(dòng)者的經(jīng)濟壓力;企業(yè)要做好衛生防護工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。
六、結束語(yǔ)
煤炭企業(yè)職工的醫療保險逐步受到社會(huì )各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著(zhù)國家一系列的政策出臺，醫療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過(guò)企業(yè)對職工醫療保險的統籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來(lái)了重大意義，同時(shí)也為醫療機構帶來(lái)了機遇和挑戰。
醫療保險論文5
摘要：隨著(zhù)我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應這種新的變化形勢，醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)人員必須積極轉變思想觀(guān)念，及時(shí)全面地了解國家和本地區最新的有關(guān)醫療保險方面的政策和法規，對實(shí)際工作中面臨的各種問(wèn)題勇于探索，積極創(chuàng )新，確保定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作正常有序的開(kāi)展。
關(guān)鍵詞：醫療保險；定點(diǎn)醫療機構；財務(wù)管理
國家實(shí)施醫療保險制度，目的是建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和職工、城鄉居民個(gè)人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度�？刂漆t療費用的不合理增長(cháng)，遏制醫療資源的不當浪費，是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿(mǎn)足人們的基本醫療需求。當前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的不斷改革，進(jìn)一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫療費用的增長(cháng)速度，實(shí)現“收支平衡，稍有結余”的醫�；鹉繕�，是大多數醫療保險定點(diǎn)醫療機構所面臨的共同問(wèn)題。因此，對醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)管理現狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現實(shí)性意義。
一、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的現狀分析
我國醫療保險基金的支出是通過(guò)醫保定點(diǎn)醫療機構對參保病人提供醫療服務(wù)的方式實(shí)現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動(dòng)不足，導致很多定點(diǎn)醫院在為參保的入院病人提供醫療服務(wù)時(shí)，不能自覺(jué)嚴格地執行相關(guān)的醫保政策。部分定點(diǎn)醫療保險機構對病人的住院費用結算時(shí)存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來(lái)可以使用價(jià)格優(yōu)惠、效果較好的普通類(lèi)或國產(chǎn)藥品，卻私自為參�；颊哌x用價(jià)格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔。此外，很多定點(diǎn)醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷(xiāo)醫藥費，時(shí)常會(huì )出現冒名頂替的情況，這些客觀(guān)因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。
二、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理出現問(wèn)題的原因探析
1.過(guò)度追求經(jīng)濟利益。很多定點(diǎn)醫療機構為了增加本醫院的經(jīng)濟收入，過(guò)度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒(méi)有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷(xiāo)中普遍存在。2.醫療服務(wù)市場(chǎng)具有壟斷性。導致醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理存在問(wèn)題的另一個(gè)重要的因素就是醫療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。醫院是醫保的醫療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫療服務(wù)具有自身的獨特性，其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數的參�；颊叨�，他們自身根本無(wú)法對醫生制定的診治方法和醫療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽(tīng)從于醫務(wù)人員。正是這種特殊的醫療服務(wù)，致使醫院對參保人員的'醫療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來(lái)說(shuō)，對當前國家出臺的相關(guān)醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會(huì )監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會(huì )影響自己的治療，因此，很多患者會(huì )一味地聽(tīng)從醫生和護士的各項安排，這又無(wú)形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問(wèn)題的出現。
三、提高醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的對策
1.加強宣傳和學(xué)習，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責任人掌握協(xié)議的內容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫院的各職能部門(mén)必須明確具體的責任人，深入學(xué)習協(xié)議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發(fā)生。協(xié)議中明確規定當定點(diǎn)醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價(jià)格部門(mén)的定價(jià)；冒名頂替者或是不符合住院標準所產(chǎn)生的相關(guān)醫療費用；不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫療費用；未經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷(xiāo)的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協(xié)議條款開(kāi)展各項醫療服務(wù)。二是指定專(zhuān)門(mén)人員負責保險相關(guān)事宜。隨著(zhù)醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點(diǎn)醫院醫療保險患者的門(mén)診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現實(shí)情況，醫療保險定點(diǎn)醫院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設置相應的部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)人員及先進(jìn)設備，財務(wù)部門(mén)應指定專(zhuān)門(mén)的人員負責醫療保險參�；颊叩淖≡旱怯�，進(jìn)行相關(guān)醫療費用的結算等工作。2.積極創(chuàng )新財務(wù)工作方法，加強與相關(guān)部門(mén)及患者的聯(lián)系。醫療保險定點(diǎn)醫院在開(kāi)展財務(wù)管理工作時(shí)，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點(diǎn)醫院的會(huì )計核算與非定點(diǎn)醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發(fā)生的各項醫療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來(lái)可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來(lái)業(yè)務(wù)；二來(lái)通過(guò)賬戶(hù)記錄，可以將醫院醫療保險經(jīng)濟活動(dòng)的過(guò)程和結果完整系統的呈現出來(lái)。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務(wù)管理部門(mén)必須充分認識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問(wèn)題，并積極創(chuàng )新傳統的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實(shí)際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門(mén)和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務(wù)管理制度。醫療保險定點(diǎn)醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎性保障，應根據實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發(fā)生。醫院管理者及財務(wù)工作人員應充分認識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問(wèn)題和新內容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細化，將財務(wù)規章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來(lái)，確保財務(wù)管理工作的順利開(kāi)展。綜上所述，當前我國醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作面臨著(zhù)很多問(wèn)題，應進(jìn)一步完善醫院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng )新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開(kāi)展。
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醫療保險論文6
醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；鹭攧�(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。
醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；鸸芾淼臅�(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；鹬幸袁F金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的.重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；痫L(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。
第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語(yǔ)
隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；鹬С龅呢摀潭�，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。
醫療保險論文7
摘要：隨著(zhù)市場(chǎng)競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中，實(shí)施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫療保險制度的實(shí)施。本文首先分析了人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用，然后指出提升醫療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫療保險;人力資源外包;促進(jìn)作用;提升措施
醫療保險是我國社會(huì )保障制度中的重要內容，可以補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，避免發(fā)生因病致貧的現象。而人力資源外包，則是一種先進(jìn)的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實(shí)力更強的管理服務(wù)公司進(jìn)行操作，涉及人員聘任、薪酬設計、福利保險、員工培訓等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上，提升市場(chǎng)競爭力；同時(shí)人力資源管理水平得以提升，推動(dòng)企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進(jìn)行探討。
一、人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用
1.提高醫療保險工作效率
醫療保險制度伴隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展也在不斷變化，目前醫保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會(huì )損害員工的個(gè)人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實(shí)施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動(dòng)中的風(fēng)險，在管理工作開(kāi)展期間充滿(mǎn)責任心。從以人為本的理念來(lái)看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營(yíng)發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問(wèn)題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂(yōu)。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機制，從多個(gè)外包公司中選擇出最優(yōu)的.一個(gè)，滿(mǎn)足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個(gè)難點(diǎn)。對此，實(shí)施人力資源外包可以解決這一問(wèn)題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專(zhuān)注于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上。在國外，對醫療保險進(jìn)行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫療保險制度比較復雜，實(shí)施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫保內容，促進(jìn)醫保工作順利開(kāi)展；另一方面能簡(jiǎn)化醫保流程，節約醫保工作時(shí)間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專(zhuān)業(yè)擅長(cháng)，大部分時(shí)間都投入到崗位工作中。調查發(fā)現，部分員工對于醫療保險的認識模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來(lái)，員工患病時(shí)就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進(jìn)的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫療保險制度中的福利性?xún)热輀3]。只有這樣，員工才能認識到醫保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓
實(shí)施人力資源外包，部分員工可能一時(shí)不適應，對此企業(yè)應該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開(kāi)展培訓活動(dòng)，利用宣傳欄、宣傳手冊、專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應該和員工保持積極溝通，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并處理，避免造成人才流失。當外包結束后，開(kāi)展專(zhuān)題會(huì )議，詢(xún)問(wèn)員工的意見(jiàn)和建議，為下次外包打下堅實(shí)基礎。
2.選擇專(zhuān)業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進(jìn)行市場(chǎng)調研，了解外包商的實(shí)力、專(zhuān)業(yè)、信譽(yù)、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進(jìn)行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規掌握程度，以《勞動(dòng)法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時(shí)，應該明確規定雙方的權利和義務(wù)，切實(shí)保障員工的合法權益[4]。
3.落實(shí)監督工作
人力資源外包，并不意味著(zhù)企業(yè)不再過(guò)問(wèn)管工作，對于人力資源部門(mén)而言，應該對外包情況進(jìn)行全程監督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見(jiàn)，企業(yè)和外包公司進(jìn)行積極溝通，解決員工的問(wèn)題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營(yíng)情況，企業(yè)做好預警措施。綜上所述，企業(yè)實(shí)施人力資源外包對醫療保險具有促進(jìn)作用，體現在提高醫療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實(shí)施過(guò)程中，企業(yè)應該加強員工培訓、選擇專(zhuān)業(yè)外包商、落實(shí)監督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動(dòng)企業(yè)健康長(cháng)遠發(fā)展。
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醫療保險論文8
摘要:通過(guò)對城鎮醫保審計問(wèn)題從現象到本質(zhì)上的認識，作者從多角度深入分析了城鎮醫療審計中出現的問(wèn)題，并且結合多年的工作經(jīng)歷，針對于城鎮醫療保險審計中出現的問(wèn)題進(jìn)行了深入淺出的剖析，并且找出了解決問(wèn)題的方式。
關(guān)鍵詞:城鎮居民醫療保險論文
城鎮醫療保險涵蓋了城鎮居民、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，所有用人單位及其職工基本涵蓋了所有在城鎮居住、工作、生活的所有人群，因此城鎮醫療保險成為了保障城鎮居民健康的一條生命線(xiàn)，所以國家在醫療改制和保險改制十分重視對城鎮居民醫保資金的管理問(wèn)題，下大力度對城鎮居民的醫保資金進(jìn)行審計，但是在如此嚴峻的形勢下城鎮居民醫療審計工作仍不能盡如人意，存在這眾多不可忽視的問(wèn)題，本人就多年的工作經(jīng)驗和當下城鎮居民醫療審計問(wèn)題的現狀，進(jìn)行了簡(jiǎn)單的剖析，并且提供了一些解決辦法以供參考，希望能對審計工作者有所幫助。
一、城鎮醫療保險審計現狀
自我國城鎮居民醫療保險制度確立試點(diǎn)并逐步推廣以來(lái)，對城鎮居民在醫療方面的幫助起到了至關(guān)重要的作用，并且成為城鎮居民就醫結算的主要依靠方式，因此必須對城鎮居民醫保資金進(jìn)行重點(diǎn)的監管，雖然，我國城鎮居民醫療保險資金審計正朝著(zhù)更加透明化更加公正化的道路不斷發(fā)展，不可忽視的是，城鎮居民醫療保險資金審計仍存在著(zhù)很多的弊端，這些問(wèn)題主要集中在城鎮居民醫療保險審計人員的綜合素質(zhì)，以及審計方式等方面。
二、城鎮居民醫療保險審計存在的問(wèn)題
(一)審計目標不明確，相關(guān)法律制度不夠完善
城鎮居民醫療保險資金的審計十分必要，但是目前對城鎮居民醫療保險資金的審計，只是停留在表面，沒(méi)有進(jìn)行深入的審查，這是我國城鎮醫療資金審計普遍存在的問(wèn)題，也是城鎮醫療資金審計的必經(jīng)階段，并且審查目標不夠明確，沒(méi)有明確的目標就沒(méi)有審計的重點(diǎn)，無(wú)法實(shí)現全面、系統的的審計，難以建立科學(xué)的審計制度從而導倒致相關(guān)工作無(wú)法正常的開(kāi)展。除此之外，國家和地方缺乏醫療保險方面的法律法規，對于違法違規行為很難找到相關(guān)的法律條文加以約束制裁。
(二)地方審計人才缺乏，審計方式落后
審計人才的主要是說(shuō)了解醫療保險審計業(yè)務(wù)精熟的審計人員，大部分的審計人員都是只了解審計的內容，對醫療資金方面的內容知之甚少，從而導致城鎮居民醫療資金審計的效率低下，審計方式粗放，審計效果不明顯，甚至會(huì )導致審計結果出現巨大的偏差。隨著(zhù)城鄉居民醫療資金管理方式的變化，原有的`審計方式已經(jīng)不能充分的發(fā)揮財務(wù)審計功效，使得審計工作“不疼不癢”，城鎮居民醫療資金審計工作關(guān)系到城鎮居民的醫療健康狀況，因此對于審計人員的綜合素質(zhì)和審計方式的不管更新尤其需要關(guān)注。
(三)審計內容缺乏，審計體系不完備
我國對城鎮居民醫療資金審計自開(kāi)展以來(lái)一直備受，國家的重視，基金的審計工作不斷的發(fā)展，審計的內容也不斷的豐富，但是目前對于審計內容覆蓋不夠全面，缺乏實(shí)用性的內容，導致審計人員無(wú)法的進(jìn)行及時(shí)的審計。同時(shí)業(yè)務(wù)流程方面的控制審計沒(méi)有從醫療體制本身的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行審計分析，缺乏專(zhuān)項審計的特殊性，相關(guān)單位并未對審計工作引起足夠的重視。
三、城鎮居民醫療保險審計問(wèn)題解決對策
(一)明確審計目標，完善相關(guān)法律制度
明確城鎮居民醫療保險審計目標和審計范圍，不能僅僅停留在表面上，要有針對性的制定出審計方案，形成一個(gè)全面、系統、科學(xué)的審計模式，可以在重點(diǎn)地區進(jìn)行試點(diǎn)，如果試點(diǎn)效果明顯，就可以進(jìn)行全面的推廣。盡快完善新農合的法規體系，確保新型農村合作醫療工作健康穩妥發(fā)展，實(shí)現我國新型農村合作醫療保險基金制度朝著(zhù)公平、公正、公開(kāi)化發(fā)展。
(二)加強人員培訓，改善審計方式
城鎮基本醫療基金監管人才不僅要具備扎實(shí)的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業(yè)素養，提高對城鎮居民醫療審計工作重要性的認識，在實(shí)際工作中貫徹和落實(shí)。針對于審計方式陳舊的問(wèn)題，這就要是審計人員在實(shí)際工作中不斷的更新和完善審計方式，比如一些地市開(kāi)始創(chuàng )新的使用互聯(lián)網(wǎng)審計，采用審計和審計調查相結合的方式，采用數據庫信息整合分析和人工審計相結合的方式，進(jìn)行審計，既可以提高審計效率，也可以節省人工成本，最重要的是可以保證審計工作的科學(xué)、準確。
(三)豐富審計內容，形成完整的審計體系
隨著(zhù)對城鎮居民醫療保險審計工作的不斷進(jìn)行和不斷深入，審計的內容也必須要不斷的增加，必須要做到涵蓋醫療保險收支的各個(gè)方面，消除所有的“灰色地帶”，讓醫療保險的資金都切實(shí)的用到老百姓身上，守護好城鎮居民這條生命線(xiàn)。在審計內容不斷豐富的基礎上，結合國家相關(guān)規定和地方的實(shí)際狀況，逐步形成一個(gè)完整的醫療保險審計體系。四、結束語(yǔ)城鎮居民醫療保險審計工作在現階段出現的一些問(wèn)題，將隨著(zhù)制度的不斷健全、審計體系的建立、審計方式的推陳出現和審計人員的專(zhuān)業(yè)化變而得到解決，從而推動(dòng)城鎮居民醫療保險的合理監管，日后在城鎮居民醫療保險審計方面肯定會(huì )是一個(gè)法律健全，體系完備、人員專(zhuān)業(yè)的未來(lái)，為城鎮居民的健康就醫保駕護航。
醫療保險論文9
摘 要：文章介紹了我國社會(huì )醫療保險發(fā)展的歷程和現狀,對現行社會(huì )醫療保險制度存在的缺陷進(jìn)行了分析并提出了完善醫療保險制度的措施.更多保險論文相關(guān)范文盡在職稱(chēng)論文發(fā)表網(wǎng)。
關(guān)鍵詞：保險論文
一、我國的社會(huì )保險制度
自1951年實(shí)行《中華人民共和國社會(huì )保險條例》以來(lái)，隨著(zhù)我國社會(huì )主義建設事業(yè)的快速發(fā)展，我國的社會(huì )保險制度得到了不斷的修訂和補充，其實(shí)施范圍逐步擴大，享受社會(huì )保險的職工人數也在逐年增加。隨著(zhù)我國社會(huì )保險制度的實(shí)行和完善，為越來(lái)越多的廣大職工群眾解決了后顧之憂(yōu)，解決生、老、病、死、傷殘等方面所遇到的困難。通過(guò)發(fā)展我國的集體福利事業(yè)，不僅改善了職工們的生活，而且還提高了職工們的健康水平，對我國的發(fā)展事業(yè)帶來(lái)了巨大的作用，它調動(dòng)了職工群眾的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)了社會(huì )主義和諧建設事業(yè)的發(fā)展，充分顯示出了我國社會(huì )主義制度的巨大的優(yōu)越性。
二、我國現行社會(huì )保險制度改革現狀及問(wèn)題
近年來(lái)，隨著(zhù)我國經(jīng)濟建設事業(yè)的不斷發(fā)展，我國社會(huì )保險制度也得到了不斷完善，為促進(jìn)我國和諧事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮了巨大作用。但是就目前我國現行社會(huì )保險制度的發(fā)展情況來(lái)看，仍然還存在著(zhù)一些問(wèn)題：
1、隨著(zhù)社會(huì )保障制度改革的深入，我國社會(huì )保障制度設計得越來(lái)越復雜。過(guò)去整個(gè)社會(huì )保障制度建設具有明顯的應急特征，某項保障制度受重視的程度隨著(zhù)不同社會(huì )群體政治呼聲的大小、部門(mén)勢力的大小或者個(gè)人影響的大小而發(fā)生變化。非制度化特征十分明顯，法制化水平不高，即使已有法規也嚴重缺乏執法力度，部門(mén)之問(wèn)、制度之問(wèn)、上下級之問(wèn)缺乏溝通、缺乏協(xié)調，越位和缺位現象時(shí)有發(fā)生。社會(huì )保障資金籌措不規范，對資金的管理水平有限，對社會(huì )保障資金的監督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我國現行的社會(huì )保險制度中還存在著(zhù)某些制度或待遇沒(méi)有從有利于我國社會(huì )生產(chǎn)的發(fā)展出發(fā)，沒(méi)有從有利于調動(dòng)職工人員的積極性出發(fā)，而只是單純的為了勞動(dòng)的保險而進(jìn)行保險。嚴重挫傷了許多在職職工的積極性，對于一些職工來(lái)說(shuō)，他們擔負著(zhù)繁重的任務(wù)，工作負荷量大，但是工資待遇卻不高。導致了這些人消極情緒的滋長(cháng)。這不僅影響了職工內部的團結，影響了他們勞動(dòng)積極性的發(fā)揮，而且還嚴重阻礙了我國社會(huì )勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高。
3、我國現行的社會(huì )保險制度在其管理體制上還存在著(zhù)嚴重問(wèn)題。就目前的管理體制來(lái)看，我國實(shí)行的`制度還是部門(mén)單位“所有制”，即各自管各自的，這種管理制度產(chǎn)生了管理不統一不協(xié)調的問(wèn)題，導致整個(gè)制度的不健全以及人力、物力、財力的嚴重浪費。例如，機關(guān)事業(yè)單位的保險待遇，就與企業(yè)的保險待遇不一樣，兩種制度，兩個(gè)標準，沒(méi)有達到統一協(xié)調。另外，我國目前的社會(huì )保險福利其費用開(kāi)支大，管理不夠嚴謹，浪費也很?chē)乐��？傊�，我國現行社會(huì )保險制度的這些問(wèn)題，不僅拖了我國現代化建設的后退，而且對我國的社會(huì )保險制度的改革和發(fā)展也是一個(gè)巨大的障礙。
三、我園現行社會(huì )保險制度改革對策
針對前面提到的關(guān)于我國現行社會(huì )保險制度所存在的問(wèn)題，對我國現行社會(huì )保險制度的改革提出了一下幾點(diǎn)建議：
1、完善《社會(huì )保險法》配套制度辦法是當前關(guān)鍵所在�！渡鐣�(huì )保險法》確立了社會(huì )社會(huì )保險基本法律制度框架，各省、市應適時(shí)啟動(dòng)地方相關(guān)制度文件的制定、修訂工作，逐步形成以《社會(huì )保險法》為基礎、以相關(guān)配套法規規章為支撐的社會(huì )保險法律法規體系。對過(guò)去與《社會(huì )保險法》不一致或者相抵觸的內容，要在法律生效實(shí)施前進(jìn)行修訂或者廢止，以維護法制統一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原則和制度內容，精心組織相關(guān)人員對《社會(huì )保險法》的學(xué)習培訓。
2、介于我國目前的社會(huì )保險管理體制的問(wèn)題，要求在我國現行社會(huì )保險制度改革中不斷的改革管理體制，優(yōu)化管理體制，并建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的、統一的社會(huì )社會(huì )保險管理機構，規定該機構的責任和工作職責，即貫徹落實(shí)我國的相關(guān)法律法規，保證我國社會(huì )保險制度改革的順利進(jìn)行。建立一個(gè)專(zhuān)門(mén)的管理機構，不僅可以集中精力來(lái)發(fā)展我國社會(huì )保險制度的改革事業(yè)，而且還改變了我國現行的管理體制，完善了企事業(yè)單位的管理活動(dòng)和生產(chǎn)活動(dòng)，這些都是順應社會(huì )發(fā)展的需要。
3、根據我國社會(huì )發(fā)展的現實(shí)建立適應不同層次的社會(huì )社會(huì )保險待遇制度。就我國目前的社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展情況來(lái)看，各地區，各省市，其經(jīng)濟發(fā)展水平及經(jīng)濟實(shí)力存在高低不一的情況，對于社會(huì )保險待遇的規定，就需要根據不同的情況制定相關(guān)的內容，增強社會(huì )保險待遇的彈性化。另外在涉及到具體的保險待遇制定過(guò)程中，也要求建立多層次的待遇水平，對社會(huì )保險待遇分清主次和輕重。首先，可對社會(huì )保險項目中的病、死、傷、殘及退休等項目做一個(gè)相應的保險待遇規定，其次，再考慮一些次要的問(wèn)題，如失業(yè)保險等。為了調動(dòng)廣大勞動(dòng)人民的積極性，可由國家來(lái)保障社會(huì )保險中最低的生活必須保險，在此基礎上，再根據企事業(yè)單位或個(gè)人所繳納的保險基金，來(lái)決定其所享受的社會(huì )保險的待遇的大小。這樣，就相應的解決了社會(huì )保險中所存在的不公平問(wèn)題，調動(dòng)了廣大勞動(dòng)者得工作積極性，同時(shí)，有國家作保，也保證了勞動(dòng)者的生活需求，二者相結合，促進(jìn)了我國社會(huì )的發(fā)展。
醫療保險論文10
[摘要]文章利用兩個(gè)縣597戶(hù)農戶(hù)樣本數據，采用Logistic模型分析了影響農戶(hù)購買(mǎi)小額醫療保險意愿的主要因素。研究結果表明，農戶(hù)購買(mǎi)小額醫療保險的意愿總體上非常強烈，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保險需求的主要因素，年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。由于小額醫保與新農合在保障層次上重復設置，功能上相互替代，小額醫療保險的市場(chǎng)空間狹小，在既定的制度背景下，若要推行小額醫療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開(kāi)來(lái)。
[關(guān)鍵詞]農戶(hù);小額醫療保險;Logistic模型
隨著(zhù)我國農村扶貧工程的實(shí)施及社會(huì )保障方式的改革，農民對小額保險的需求不斷增加。20xx年8月15日，保監會(huì )《農村小額人身保險試點(diǎn)方案》中確立了試點(diǎn)推行小額人身保險，20xx年“中央1號文件”明確提出要“發(fā)展農村小額保險”。截至20xx年底，全國范圍內農村小額保險累計承保超過(guò)1110萬(wàn)人次，承保收入超過(guò)2.7億元，提供保障金額近1700億元。但盡管如此，我國目前農村小額保險的覆蓋率仍然不足30%,需求缺口高達5000萬(wàn)人次。在首批試點(diǎn)過(guò)程中，各地應著(zhù)力推廣多種形式的小額醫療保險，配合新型農村合作醫療制度，擇機推出可承保多病種的小額醫療保險，為農村單一家庭提供整體保障，解決低收入群體關(guān)心的各種醫療風(fēng)險，彌補新農合不能滿(mǎn)足農戶(hù)潛在醫療需求的不足。
在對小額醫療保險的研究中，本文基于Gross-man的兩部分醫療支出模型，研究農戶(hù)的醫療需求水平以及農戶(hù)潛在的醫療需求規模及意愿，分析小額醫療保險的市場(chǎng)生存空間，這不但有利于分析影響小額保險需求的因素，而且有助于確定醫療保險的保障水平和繳費水平，有助于明確小額醫療保險的市場(chǎng)定位。
一、小額醫療保險需求影響因素分析
小額醫療保險實(shí)質(zhì)上是一種健康保險產(chǎn)品，其需求影響因素可以比照同類(lèi)的研究。當前學(xué)界對我國醫療保險需求進(jìn)行研究的文獻較少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現影響醫療保險需求的影響因素，所采用的數據既有宏觀(guān)數據，又有微觀(guān)調研數據，所采用的方法有Logistic回歸分析、灰關(guān)聯(lián)分析、相關(guān)性分析。如毛瑛(20xx)對西安地區的微觀(guān)調研數據，用Logistic回歸分析發(fā)現，年齡、文化程度、戶(hù)籍類(lèi)型是影響靈活就業(yè)人員的醫療保險需求的主要影響因素;吳江鳴(20xx)采用“上海居民健康與衛生服務(wù)調查”的微觀(guān)數據發(fā)現家庭生命周期、教育、家庭收入是影響居民醫療保險的主要因素。程建林8)采用武漢市的微觀(guān)調研數據，發(fā)現農民工代際之間差異是影響醫療保險需求的主要因素等。
雖然影響個(gè)人醫療保險需求的影響因素有很多，但如果假設個(gè)人是理性的，農戶(hù)在決定是否參加醫療保險時(shí)會(huì )對這項決策的成本和收益進(jìn)行比較。參加醫療保險需要付出的直接成本是支付一定量的醫療保險費，這意味著(zhù)家庭開(kāi)支的增加和可支配收入的減少。在付出一定成本的同時(shí)，農戶(hù)也能從參加醫療保險中獲得收益，其中最主要的是通過(guò)醫療費的減免降低家庭的疾病經(jīng)濟負擔，增強家庭的抗風(fēng)險能力，當然，不同的補償方案設計方式可能使參加者的受益范圍和程度不同。通過(guò)對上述成本收益的比較，只有當農戶(hù)認為參加醫療保險的凈收益大于零，即參加醫療保險在經(jīng)濟上是合算的，他才會(huì )接受這一制度。因此，一方面，農戶(hù)的潛在健康需求決定了潛在的保險需求;
另一方面，農戶(hù)的保費支付能力決定了潛在保險需求的實(shí)現程度，通過(guò)這兩個(gè)方面的分析可以發(fā)現影響養老保險需求的各種因素。綜上，可以將醫療保險需求的影響因素做如下歸類(lèi)：1.人口因素。家庭成員的健康、年齡、性別、撫養比、期望壽命等人口指標都可能會(huì )影響到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)認為健康狀況對人們的醫療保險需求和支付意愿具有重要影響，這些研究通常把家庭的醫療開(kāi)支視為衡量健康狀況的指標，家庭在過(guò)去年份(或月份)的醫療支出越高，愿意或實(shí)際參加醫療保險的可能性就越高。這實(shí)際上反映了醫療保險領(lǐng)域存在的逆選擇現象，健康狀況差的人由于患病概率高、預期醫療費用高而希望參加醫療保險，健康狀況好的人則因為預期參加醫療保險的預期效益成本比不高而傾向于自我保險。
2.經(jīng)濟因素。影響家庭經(jīng)濟的因素包括家庭收入水平、收入來(lái)源、家庭財富狀況、獲取借款的能力、農戶(hù)家庭土地數量等因素。家庭經(jīng)濟狀況可能會(huì )對農戶(hù)的參加意愿產(chǎn)生作用相反的兩種影響，一種是正向的影響，家庭收入水平(或其他代表家庭經(jīng)濟狀況的指標)越高，農戶(hù)對醫療保險費的承受能力越強，因繳費困難而不愿參加的可能性就越小;另一種則是負向的影響，家庭經(jīng)濟實(shí)力越強，同樣的醫療開(kāi)支對家庭產(chǎn)生的影響就越小，這樣的農戶(hù)對風(fēng)險的厭惡程度和規避傾向就不是特別強烈。
3.社會(huì )因素。不同的個(gè)人社會(huì )經(jīng)濟特征(主要是戶(hù)主的)會(huì )影響到農民對小額保險的認識，對保險功能的理解和對待風(fēng)險的態(tài)度。Grossman(1975)在著(zhù)名的人力資本模型中將健康與消費作為效用的兩個(gè)組成部分，認為受教育水平和健康水平表面之間存在正相關(guān)的關(guān)系，但實(shí)質(zhì)上兩者之間并不存在直接的因果關(guān)系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的數據，同樣發(fā)現文化程度與健康需求和投保意愿呈現正相關(guān)，但是Currieand Moretti(20xx)的研究卻認為文化程度較高的個(gè)人普遍具良好的工作環(huán)境和穩定的收入來(lái)源，因而具備保費支付能力，因此，教育水平通過(guò)收入水平影響到投保意愿。
4.農戶(hù)所在社區的特征。由于醫療保險的'組織、管理、籌資、風(fēng)險分擔均是在社區范圍內進(jìn)行的，因此，農戶(hù)所在社區的特征對其參加意愿也有重要的影響。Evans，Pritchard(1940)最早論述了群體之間的互助保險行為，并且指出，在缺乏正式的保險機制的情況下，傳統的農業(yè)社會(huì )能夠自發(fā)形成一個(gè)風(fēng)險共擔機制。Plateau通過(guò)博弈模型證明了這種互助關(guān)系缺乏有效的約束，在有正式保險機制的情況下，當投保成本足夠低時(shí)，很難繼續維持下去。
5.其他醫療保障形式的影響。目前農村地區還存在多種正式或非正式的健康風(fēng)險保障形式，包括在政府推動(dòng)的合作醫療制度、兒童計劃免疫制度、孕產(chǎn)婦保健保償制度、學(xué)生意外傷害保險等，農村居民之間的互助，比如親朋好友之間通過(guò)資金或實(shí)物捐助、幫忙照顧患者、代替患者勞動(dòng)等方式給予患病家庭支持也是農村傳統的一種非正式風(fēng)險分擔機制。
二、數據、研究方法與估計結果
本文的數據來(lái)源于中山大學(xué)社會(huì )保障研究中心20xx年“新型農村合作醫療可持續發(fā)展研究”課題組對廣東省云浮市各縣的農戶(hù)進(jìn)行入戶(hù)調查，調查內容涉及到農戶(hù)的基本情況、收入與儲蓄習慣、風(fēng)險和風(fēng)險管理策略、對保險的認知以及醫療需求等。
在調研中，我們向農戶(hù)介紹了一種虛擬的商業(yè)醫療保險產(chǎn)品：它的保障范圍與合作醫療相同，每人每年只需交30元，就可以報銷(xiāo)醫療費用總額的40%，最高報銷(xiāo)額度是5萬(wàn)元(比如合作醫療的報銷(xiāo)比例為30%，那么加上這種醫療保險，總的報銷(xiāo)比例就可達到70%)。為了獲得農戶(hù)對這種保險124的投保意愿，首先詢(xún)問(wèn)受訪(fǎng)者的購買(mǎi)意愿，對于愿意購買(mǎi)的，追問(wèn)其購買(mǎi)的原因;對于不愿購買(mǎi)的，追問(wèn)其不愿購買(mǎi)醫療保險的原因以及在同樣的保障水平下，期望以怎樣的價(jià)格接受這款產(chǎn)品。
在受訪(fǎng)農戶(hù)中，明確表示愿意投保的有171人，占總人數的32.02%;不愿投保的有301人，占總人數的56.7%。在未參加新農合的59人中，有27人愿意購買(mǎi)此商業(yè)醫療險，所占比例為45.8%;
在參加合作醫療的475人中，有30.3%的人愿意購買(mǎi)此保險，可以看出，即使參加了新農合也會(huì )有人購買(mǎi)這種保險。部分沒(méi)有參加新農合的個(gè)人也愿意投保。
在數據處理過(guò)程中，采用SPSS15.0統計軟件進(jìn)行Logistic回歸處理。首先通過(guò)自變量與因變量間的交互分類(lèi)分析和等級相關(guān)系數檢驗;然后采用逐步回歸的方法，篩選影響需求意愿的自變量。
最后，進(jìn)行logistic回歸，由于數據是未分類(lèi)數據，故采用最大似然logistic估計。
對具有投保意愿的人群進(jìn)行分析，研究發(fā)現影響投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，對醫療保險需求具有顯著(zhù)影響的因素主要包括期望壽命、家庭撫養比和健康狀況。期望壽命與投保意愿的系數為0.086>0，反映了個(gè)人的期望壽命與醫療保險需求之間的正相關(guān)關(guān)系，人們當期的生活滿(mǎn)意程度是影響期望壽命的主要因素，生活富足的家庭一般都對壽命有較高的期望，他們的投保意愿更為強烈;家庭撫養比與投保意愿的系數為0.424，這與撫養比與養老保險的投保意愿相一致，說(shuō)明撫養比較高的家庭，醫保投保意愿較高，而且這一結論具有很強的顯著(zhù)性;健康狀況對醫療保險需求影響的值為1.424>1，說(shuō)明健康狀況越差，對醫療保險的需求意愿越強烈，表明醫療保險的需求中存在明顯的“逆選擇”傾向。
2.在人口因素中，對保險購買(mǎi)意愿沒(méi)有顯著(zhù)影響的因素包括年齡、性別和婚姻狀況。其中，年齡與醫療保險的購買(mǎi)意愿的系數為0.005>0，說(shuō)明隨著(zhù)年齡的增大投保意愿可能增強，但這一結論沒(méi)有通過(guò)假設檢驗，其中存在兩種可能的原因，其一，在戶(hù)主年齡較大，當其子女都是成人時(shí)，戶(hù)主患病時(shí)可以得到子女的經(jīng)濟援助，因而對醫療保險需求較低;其二，當戶(hù)主年齡較小時(shí)，其子女尚未成年之時(shí)，醫療保健開(kāi)支是家庭的重要組成部分，對家庭的經(jīng)濟壓力比較大，因而此類(lèi)家庭對醫療保險的需求比較大。而性別對醫療保險的購買(mǎi)意愿并沒(méi)有顯著(zhù)影響，原因在于農村家庭中，男性多為“一家之主”，是否購買(mǎi)醫療保險都是由男性戶(hù)主作決定的，受統計樣本中女性戶(hù)主數量較少的限制，戶(hù)主性別對醫療保險購買(mǎi)意愿的影響并不顯著(zhù)�；橐鰻顩r并未進(jìn)入最后的回歸模型，說(shuō)明婚姻狀況對預測醫療保險的作用并不明顯。
3.在經(jīng)濟因素方面，農戶(hù)人均年收入會(huì )顯著(zhù)影響到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越強烈，以年人均收入12000元為對照組，按照收入從高到低，發(fā)生比分別為2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿從高到低來(lái)排名，順序依次是：7200-12000元組、4800-7200元組、12000元以上組，最后才是4800元以下組，說(shuō)明家庭收入和醫療保險需求并不呈現正相關(guān)關(guān)系，最高收入組(12000元以上組)的投保意愿反而比中高和中等收入組的投保意愿低;農戶(hù)借款的容易程度與投保意愿也呈正相關(guān)，而且在5%的水平上具有顯著(zhù)性，說(shuō)明不容易獲得借款的家庭的投保意愿較小。
對保險公司的信任程度是影響個(gè)人投保意愿的核心主要因素，具有很高的顯著(zhù)性，說(shuō)明在農村推行小額醫療保險，獲取農戶(hù)的信任至關(guān)重要。
4.在社會(huì )影響因素方面，文化程度與投保意愿呈正比，具有較高文化水平的家庭的投保意愿更為強烈，說(shuō)明文化水平較高的農戶(hù)可能更加懂得利用保險機制規避醫療風(fēng)險;是否參加新農合對投保意愿的影響也很顯著(zhù)，說(shuō)明農戶(hù)參加新農合后購買(mǎi)小額醫療保險的意愿會(huì )明顯降低。對保險機構來(lái)說(shuō)，新農合對小額醫療保險具有一定的替代性，在農村推行小額醫療保險的風(fēng)險較大。此外，雖然到鄉鎮中心的距離對個(gè)人投保意愿的影響并不顯著(zhù)，但也可以發(fā)現，較為偏僻的村落接受到的保險信息更少，并且保險購買(mǎi)和索賠都感覺(jué)不方便，這在一定程度上削弱了農戶(hù)的保險需求意愿。
三、結論
通過(guò)患病概率模型和醫療支出模型考察了影響農村居民患病概率和醫療支出的諸多因素，發(fā)現個(gè)人的年齡、性別、文化程度、收入水平和是否參加保險與個(gè)人的患病概率和醫療支出顯著(zhù)相關(guān)，農村居民的醫療支出收入彈性為0.359，從定量的角度解釋了農村居民的醫療需求行為。通過(guò)Logistic模型發(fā)現，家庭收入、健康狀況、對保險公司的信任程度、文化程度以及子女數量是影響保125求的主要因素。年齡、性別、婚姻狀況對小額保險需求的影響不大。這些結論的提出具有一定現實(shí)意義和政策價(jià)值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病預防措施會(huì )降低疾病的發(fā)生率;農戶(hù)的文化程度越高，對健康的關(guān)注會(huì )降低疾病的發(fā)生率。說(shuō)明農村疾病預防和健康知識的普及工作的重要性，通過(guò)宣傳，可以提高農民的健康意識，可以減少他們的患病概率，從而降低醫療費用的支出。
2.農村醫療保險顯著(zhù)降低了農民個(gè)人的醫療費用負擔，但是，參加醫療保險的農戶(hù)的疾病發(fā)生率卻比較高，說(shuō)明醫保的推廣中存在明顯的逆選擇現象。因此，農村醫保制度必須考慮道德風(fēng)險和逆選擇，在保險基金的籌資中留足準備金。
3.隨著(zhù)農村人口老齡化程度的加劇，農村醫療保險的償付壓力將逐漸增大，而目前關(guān)于人口老齡化對醫療保險的影響的研究還不充分，因此，人口老齡化對醫療保險基金支付壓力的定量測算就顯得極為必要。
4.家庭規模是影響醫療開(kāi)支的重要因素，人口規模較大的家庭中，老人的贍養越充分，但是隨著(zhù)我國農村家庭規模的縮小，包括醫療、養老在內的老人贍養問(wèn)題將愈加嚴重，所以，在農村醫療保險制度的構建中應該特別關(guān)注老人醫療保險問(wèn)題，可以嘗試建立長(cháng)期護理保險，更好地解決“老有所醫”的問(wèn)題。
5.農村居民的醫療支出占總收入的比例還很小，農民的醫療支出收入彈性?xún)H為0.359，說(shuō)明農戶(hù)的收入水平還不高，對健康和醫療還不夠重視，但是隨著(zhù)農民收入水平的提高，農戶(hù)對醫療服務(wù)的需求勢必會(huì )加速膨脹。
6.小額醫療保險的市場(chǎng)空間狹小。因為小額醫保與新農合與在保障層次上重復設置，功能上相互替代，新農合已經(jīng)保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分門(mén)診項目，在既定的制度背景下，如果要推行小額醫療保險，則必須在產(chǎn)品功能和保障水平上與傳統的新農合區別開(kāi)來(lái)，或是以保障大病重疾為主，或是在新農合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得過(guò)高，則容易引發(fā)道德風(fēng)險和逆向選擇，如果采取“重疾”保障模式，則必須在繳費方式和保障范圍上作出靈活調整，因此，小額醫療保險的市場(chǎng)空間不大。實(shí)質(zhì)上，新農合是一項有政府補貼的小額醫療保險制度，目前保險機構可以利用專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢，通過(guò)資金托管、風(fēng)險監管、運營(yíng)監督等方式參與新農合管理，提高新農合運營(yíng)效率。
醫療保險論文11
1883年，德國通過(guò)了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實(shí)行社會(huì )醫療保險制度的國家。德國的社會(huì )醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機構按照行業(yè)、職業(yè)、地區分為七大類(lèi)，共二百五十余家醫療保險局（基金會(huì )或公司），其中，存在著(zhù)條塊分割、缺乏協(xié)調合作、效率較低等問(wèn)題。
1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開(kāi)始對醫療保險體制進(jìn)行大規模重組。1996年通過(guò)了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過(guò)了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風(fēng)險平衡機制。德國的市場(chǎng)競爭一體化路徑主要內容包括：
�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過(guò)競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營(yíng)效率，并間接影響醫療服務(wù)市場(chǎng)。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。
�。�2）建立醫�；鸬耐顺鰴C制，允許所有的保險機構（包括跨類(lèi)）自由合并3。由于市場(chǎng)競爭的增強，導致大量規模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過(guò)1.2萬(wàn)家法定醫療保險經(jīng)辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類(lèi)一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。
�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng )造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過(guò)轉移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機制”，對不同基金之間的風(fēng)險結構進(jìn)行調節。從實(shí)際效果來(lái)看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實(shí)現了收支平衡，同時(shí)基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問(wèn)題在于，由于競爭所導致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長(cháng)了近50%2。從長(cháng)遠來(lái)看，競爭有可能使管理成本降低，運營(yíng)效率有所提升。
以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實(shí)行醫療社會(huì )保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢乒艿慕】当ｋU由社會(huì )保險廳負責運營(yíng)，組合健康保險由單一企業(yè)或同類(lèi)復數企業(yè)主組織的健保組合負責運營(yíng)，20xx年共有1561個(gè)保險者。市町村國保由市町村負責運營(yíng)，20xx年共有1835個(gè)保險者”6。由不同經(jīng)辦機構運營(yíng)的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時(shí)，也帶來(lái)了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問(wèn)題。日本政府遂通過(guò)歷次修法予以改革以實(shí)現一體化，具體改革內容包括：
�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個(gè)別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過(guò)高的醫療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。
�。�2）對都道府縣的保險機構進(jìn)行整合以提高基金運營(yíng)效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過(guò)合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進(jìn)行業(yè)務(wù)擴展，以實(shí)現資源共享，發(fā)揮整體管理和運營(yíng)優(yōu)勢8。
�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發(fā)生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務(wù)負擔9。從實(shí)際效果來(lái)看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個(gè)多世紀，但效果不是十分明顯7。
我國醫療保險基金及其經(jīng)辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過(guò)行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。
這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個(gè)、甚至一個(gè)經(jīng)辦機構中，使經(jīng)辦機構在醫療服務(wù)市場(chǎng)和法定醫療保險市場(chǎng)中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱(chēng)以及契約的不完備等因素，使其可以通過(guò)費用轉嫁等方式維護自身利益以實(shí)現巨額基金結余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務(wù)價(jià)格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無(wú)異于“將雞蛋放到一個(gè)籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。
另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場(chǎng)交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營(yíng)利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場(chǎng)化、契約化，使供給主體不限于古典公營(yíng)造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現多樣化”10。
因此，筆者認為，引入經(jīng)辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；鸾M織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。
突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面
我國《社會(huì )保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會(huì )保險，但對于無(wú)用人單位的非正規就業(yè)人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業(yè)的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來(lái)源多樣化的實(shí)際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的“逆向選擇”問(wèn)題，這就為基金安全留下隱患。
從征繳程序上看，基層政府逐年動(dòng)員宣傳、上門(mén)收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒(méi)有可持續發(fā)展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。
在社會(huì )保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會(huì )醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業(yè)團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個(gè)體一開(kāi)始就成為醫保制度的漏網(wǎng)之魚(yú)。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過(guò)程中的主要目標，而實(shí)現這一目標的方式則是由政府通過(guò)補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會(huì )適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風(fēng)險分攤以及所得重分配的理想”11。
如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒(méi)有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無(wú)醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬(wàn)人完全沒(méi)有醫療保障。20xx年10月，德國通過(guò)了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫療保險12。
20xx年，德國歷史上第一次實(shí)現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來(lái)說(shuō)是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實(shí)現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開(kāi)始實(shí)施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來(lái)源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業(yè)醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價(jià)醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過(guò)50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。
綜上可見(jiàn)，強制參保是醫療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會(huì )保險法的`學(xué)理來(lái)看，強制參保的依據在于社會(huì )適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來(lái)平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業(yè)人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過(guò)城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無(wú)力負擔保費的，因此，在沒(méi)有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問(wèn)題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。
而在現行團體性醫保向全民性醫保過(guò)渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過(guò)渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。
整合部門(mén)資源，明確主管醫保事業(yè)的責任主體
在我國，根據國務(wù)院的“三定”方案，新農合由衛生部門(mén)管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)管理，兩個(gè)部門(mén)職能相似，卻分別管理著(zhù)城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。
據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年年底，547.64萬(wàn)人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開(kāi)始整合管理資源，將衛生部門(mén)的管理職能合并到人力資源與社會(huì )保障部門(mén)，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。
然而，衛生部門(mén)和人社部門(mén)在醫保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門(mén)管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，衛生部門(mén)的優(yōu)勢在于長(cháng)期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著(zhù)醫療服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識，便于有效控制醫療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個(gè)部門(mén)主管更有利于醫保的發(fā)展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。
從國外醫療保險一體化改革的進(jìn)程來(lái)看，衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動(dòng)省合并成立厚生勞動(dòng)省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動(dòng)和社會(huì )政策部的社會(huì )保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會(huì )保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動(dòng)與社會(huì )保障部合并成立勞動(dòng)、衛生與社會(huì )政策部，綜合管理各項社會(huì )保障職責。據統計，在人類(lèi)發(fā)展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個(gè)國家或地區中，有37個(gè)國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務(wù)交由一個(gè)部門(mén)統籌管理的。
此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實(shí)行醫療保障制度與醫療衛生服務(wù)統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會(huì )保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門(mén)與人社部門(mén)，建立衛生與社會(huì )保障部，以明確公民健康權的責任主體，協(xié)調醫保政策和醫療服務(wù)政策，同時(shí)將管理成本內部化，避免部門(mén)之間的推諉與扯皮。
綜上所述，隨著(zhù)社會(huì )醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來(lái)深刻變化。結合我國醫改的實(shí)際情況，應引入經(jīng)辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動(dòng)管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發(fā)展的步伐。
醫療保險論文12
推行醫療保險付費制度改革，是深化醫藥衛生體制改革和基本醫療保險制度可持續發(fā)展的重要舉措。人社部《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險總額控制的意見(jiàn)》明確要求，要進(jìn)一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制。
1江漢油田醫療保險付費方式變革背景
江漢油田自20xx年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來(lái)，一直探索對油田礦區內的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行科學(xué)的付費方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內最傳統且使用最廣泛的服務(wù)項目付費方式，這種方式操作簡(jiǎn)單，患者醫療需求可以得到全面滿(mǎn)足，患者滿(mǎn)意度高，同時(shí)醫務(wù)人員的收入與各類(lèi)項目掛鉤，容易調動(dòng)醫務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費方式，社保部門(mén)難以在事前對醫療機構監管，醫療機構利益驅動(dòng)的導向往往通過(guò)增加服務(wù)項目，延長(cháng)住院時(shí)問(wèn)，過(guò)度使用高新技術(shù)等辦法增加醫院收入，導致醫療費用過(guò)快增長(cháng)，造成醫療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫保權益。20xx年，油田社保中心根據當時(shí)醫療保險基金支付小足現狀，引入了按病種付費的結算方式，設置了300多個(gè)病種，每個(gè)病種設定定額，按照定額進(jìn)行結算。
2江漢油田醫療保險總額控制的`具體做法
2. 1主要做法
20xx年油田醫保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過(guò)計算公式確定醫療機構全年住院醫療費用總額度，并實(shí)行超額度小付，節余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡(jiǎn)單，以油田總醫院為例，油田總醫院醫療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實(shí)際支出額為基數，參考前五年住院費用支出平均增長(cháng)率，確定合理的費用增長(cháng)比例1000。
2. 2利弊分析
付費方式改革的當年，由于醫療機構對全年額度有清晰的認識，主觀(guān)上積極配合社保進(jìn)行費用控制，促使醫療保險統籌基金增長(cháng)大幅下降，20xx年醫療保險統籌基金支出增長(cháng)率為11. 9 %。油田總醫院廣華院區住院基金支出同比增長(cháng)100，五七院區住院基金支出同比增長(cháng)1. 4%。由于醫院控制費用的積極性較高，當年醫院加強自身管理，藥品費用增長(cháng)首次實(shí)現零增長(cháng)，臨床濫施檢查、高價(jià)昂貴藥品濫用的現狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫療負擔。根據結算政策，當年獎勵油田總醫院200萬(wàn)元，是油田社保機構對醫療機構首次獎勵。
2.3改進(jìn)方法
針對上述弊端，20xx年油田社保部門(mén)又一次改進(jìn)了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價(jià)相結合的復合式結算方式。具體采取總量控制、定額結算、節余留用、超支分擔的結算辦法。改進(jìn)后付費方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學(xué)合理，小是簡(jiǎn)單的費用支出增長(cháng)比，而是按實(shí)際治療人數，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。5倍以上的費用稱(chēng)為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結算方式。一般住院費用則根據實(shí)際住院人數、費用等指標進(jìn)行測算，為防比分解住院現象，同時(shí)引入人次人頭比、人次人頭比增長(cháng)率指標。二是實(shí)行“獎懲并重”的分擔機制:當年醫療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫療機構全部分享;高于控制總額的，超過(guò)部分由醫療機構和社保部門(mén)五五分擔。這大大激發(fā)了醫療機構主動(dòng)參與管理、主動(dòng)控制醫療費用不合理增長(cháng)的積極性。
3主要成效及下一步建議
經(jīng)過(guò)1年的實(shí)踐，油田醫保付費制度取得了令人滿(mǎn)意的效果:20xx年全年醫療統籌基金增長(cháng)率僅為700，增長(cháng)率下降16000，費用控制為歷史最好水平。局外住院費用增長(cháng)率為400。職工基本醫�；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫療機構減少醫療服務(wù)，推ix重癥病人的現象較往年大幅好轉。
由此可見(jiàn)，醫療保險付費方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規范使用，關(guān)系到參保人員的醫療保險權益和待遇。社保部門(mén)在醫療保險付費方式道路上的探索永無(wú)比境�？紤]到總控運行的長(cháng)期性，筆者對未來(lái)工作提出幾點(diǎn)建議:
一是針對醫療機構放寬住院標準，將能在門(mén)診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現狀，可以探索總額中剔除過(guò)低費用，清除非正常費用影響。同時(shí)推行單病種付費，合理確定小同等級醫療機構單病種付費標準，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的常見(jiàn)病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心病(介入治療)等。
二是探索將普通門(mén)診性病門(mén)診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結算方式。用門(mén)診就診人數、次均門(mén)診費用、人次人頭比指標計算門(mén)診的總額指標，并實(shí)行節余自留、超支分擔的機制。
三是完善配套考核指標，費用、轉診費、藥品占比指標外，將患者的服務(wù)滿(mǎn)意度、投訴率、個(gè)人自費率等納入對醫療機構的考核指標體系，促進(jìn)醫療機構強化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時(shí)加大日常監察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監察范圍，積極實(shí)行事中監察，對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫生的用藥和診療行為要實(shí)行實(shí)時(shí)監控。
4結束語(yǔ)
通過(guò)總額控制支付方式確保醫療基金的合理規范使用，力爭醫療保險基金收支平衡略有結余，只有基金結余積累越多，才能通過(guò)提高醫療補助或進(jìn)行二次報銷(xiāo)等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫療負擔，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。
醫療保險論文13
一、定點(diǎn)醫療機構應對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的問(wèn)題和不足
在我國醫療機構中，由于結算時(shí)需要使用社�？�，因此，就需要保證參保人員信息的準確性。但當前在我國醫療機構管理中，由于種種原因，如人員素質(zhì)不高等，使得參保人員基本信息和醫保相關(guān)信息都缺乏準確性，如參保人員類(lèi)別不同，其結算起伏線(xiàn)和保險比例應該也不同，但當前很多醫療機構都沒(méi)有明確區分不同參保人員的結算標準，從而影響了頂點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算的效率。紅名單是指就診患者的醫保身份是否在有效期內的標示。參保人員是否在紅名單內，結算系統就據此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫療機構結算待遇。如果醫療機構的紅名單不準確，就會(huì )導致不再報銷(xiāo)范圍內的人員也享受報銷(xiāo)待遇，從而導致醫院利益受損，影響醫療機構的效率和效益。
二、對策與策略
上面我們探討和分析了當前我國定點(diǎn)機構對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的諸多問(wèn)題和不足，如影響醫療機構結算效率的提高、影響醫療機構經(jīng)濟效益的提高以及影響我國醫療改革的推進(jìn)和深入等。面對問(wèn)題，我們不能有視無(wú)睹，而是要積極思考，不斷創(chuàng )新和變革，只有這樣，才能解決好當前我國定點(diǎn)醫療機構對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的問(wèn)題和不足。
�。ㄒ唬┰鰪妳⒈Ｈ藛T信息標示
增強參保人員的信息標示不僅可以提高醫院結算的效益，更可以提升醫院的服務(wù)水平和質(zhì)量，因此，在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行實(shí)時(shí)結算是一定要做好參保人員的信息標示，保證參保人員的信息的準確性和可靠性，如對于定點(diǎn)醫療機構就診的`患者，醫療機構一定要在醫院發(fā)票上標明參保人員的各種信息，包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等，從而就可以做好“有章可循，有法可依”。
�。ǘ┘皶r(shí)更新信息
信息具有及時(shí)性特征，只有具有及時(shí)性，信息才有有價(jià)值的。在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行實(shí)時(shí)結算之后，醫療機構一定要對有關(guān)結算信息進(jìn)行及時(shí)更新，保證醫療結算信息的及時(shí)性和可靠性。為了及時(shí)可以更新結算信息，定點(diǎn)醫療機構必須做好以下幾個(gè)方面：一是加大資金投入，保證設備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機系統，因此，定點(diǎn)醫療機構一定要加大資金投入，保證醫療機構的計算機系統可以滿(mǎn)足醫療結算需要；二是做好維護工作。計算機系統如果缺乏管理和維護，就會(huì )很容易出現差錯，為此，定點(diǎn)醫療機構要做好維護工作，保證結算系統可以正常工作。
�。ㄈ┏闪⒔Y算問(wèn)題應對小組
在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行結算時(shí)，由于各種原因，往往會(huì )產(chǎn)生諸多問(wèn)題，如收費速度慢、排隊等候時(shí)間延長(cháng)以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線(xiàn)路不可預知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫療機構成立結算問(wèn)題應對小組，積極采取各種措施，應對各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問(wèn)題，把損失降到最低，維護好醫院和患者的切身利益。應急小組可以由醫院院長(cháng)任組長(cháng)，主管院長(cháng)任副組長(cháng)，醫療保險辦公室、信息中心、門(mén)診收費處、醫務(wù)處、器械科、財務(wù)科、藥房等多部門(mén)負責人組成。應急小組負責制定院內持卡就醫、實(shí)時(shí)結算工程應急方案，及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中的各種問(wèn)題，保證結算的效率。
�。ㄋ模┘訌娽t院結算人員的培訓與教育
1、做好醫院結算人員的培訓工作。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的不斷發(fā)展，特別是信息時(shí)代的到來(lái)，各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫院不加強對結算人員的培訓，就會(huì )導致醫院結算人員難以滿(mǎn)足醫院發(fā)展需要，如隨著(zhù)信息時(shí)代的到來(lái)，計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)在醫院結算中得到大量運用，如果醫院缺乏對結算人員相關(guān)的計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的培訓，就會(huì )導致結算人員缺乏相應的計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)基礎，從而難以提升工作效率。
2、加強對結算人員的教育。結算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫院的切身利益，更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此，醫院應該加強對結算人員的教育，使結算人員可以以高度的責任心和使命感來(lái)進(jìn)行工作，如熱誠為每一個(gè)就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證每一個(gè)就診患者都可以得到最好的結算服務(wù)。
醫療保險論文14
摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施，許多企業(yè)的HR和員工對自己應享受的醫保待遇并不了解，導致產(chǎn)生一些不必要的誤會(huì )。筆者主要根據廣西北部灣經(jīng)濟區職工醫療保險政策，針對企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問(wèn)題進(jìn)行分析和解答。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇
隨著(zhù)城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發(fā)展的需要，20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個(gè)方面闡述需要注意的問(wèn)題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟區各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關(guān)繳費基數方面需要注意的問(wèn)題
《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費基數，新成立的單位或個(gè)人，無(wú)法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數，如果職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個(gè)人收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不用繳納。對于單位及職工個(gè)人醫療保險的繳費基數，由于《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業(yè)為了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個(gè)人賬戶(hù)部分也會(huì )減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫療保險。由于失業(yè)人員的醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個(gè)人不需要繳費，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會(huì )誤以為不能享受基本醫療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。
二、有關(guān)繳費率方面的相關(guān)規定
通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率為8%，職工個(gè)人繳費率2%，社保經(jīng)辦機構為員工建立個(gè)人賬戶(hù)。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手里的社會(huì )保障卡到定點(diǎn)的藥店購買(mǎi)藥品，也可以到定點(diǎn)醫院門(mén)診看病，員工住院可以享受住院報銷(xiāo)，還可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇、門(mén)診特殊檢查以及門(mén)診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個(gè)人賬戶(hù)，不能享受門(mén)診看病及藥店買(mǎi)藥，只能享受門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查、門(mén)診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個(gè)人賬戶(hù)，只享受住院醫療報銷(xiāo)待遇。根據桂人社發(fā)[20xx]81號文，從20xx年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個(gè)人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。
三、享受基本醫療保險待遇的條件
很多企業(yè)HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實(shí)，享受醫療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個(gè)人當月按時(shí)足額繳納醫療保險費后，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這里，需要強調的是，如果單位實(shí)在無(wú)法按時(shí)支付基本醫療保險費用，需要到社保經(jīng)辦機構，按照《社會(huì )保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之后，統籌基金支付部分才會(huì )按規定予以支付。如果參保單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫療保險費協(xié)議，欠費期間所發(fā)生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個(gè)延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費后，沒(méi)有及時(shí)去社保經(jīng)辦機構辦理，最終導致員工無(wú)法享受基本醫療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個(gè)月才可以開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。也就是說(shuō)，初次參保人員，會(huì )有2個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說(shuō)要續保的時(shí)候正好資金有困難，沒(méi)有及時(shí)續保，這樣就造成了中斷繳費�！稌盒修k法》規定，參保后連續中斷繳費超過(guò)3個(gè)月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個(gè)月才開(kāi)始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個(gè)月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿(mǎn)25周年，退休后可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說(shuō)職工退休后，他們的醫療保險待遇不再受到單位經(jīng)營(yíng)好壞的影響。如果達到退休年齡，滿(mǎn)足退休條件時(shí)，累計繳費不滿(mǎn)25周年的，在辦理退休手續時(shí)，按規定一次性繳納不足的年份后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
四、基本醫療保險待遇
一般都知道，繳納了醫療保險費之后，可以拿社�？ǹ撮T(mén)診、買(mǎi)藥、住院還可以報銷(xiāo)。其實(shí)，基本醫療保險除了享受門(mén)診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門(mén)診特殊慢性病醫療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門(mén)診醫療待遇和住院醫療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門(mén)診特殊慢性病醫療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。
1.門(mén)診特殊慢性病醫療待遇。
門(mén)診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神�。ㄏ薹至寻Y、偏執型精神障礙）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長(cháng)期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫療機構醫保辦（科）提出申報，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評審、認定后，可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個(gè)病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個(gè)病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個(gè)患有以上21種疾病范圍的.退休職工每月醫藥費用是800元，那么統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個(gè)對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒(méi)有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類(lèi)職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類(lèi)職工錯失了享受門(mén)診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時(shí)了解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時(shí)的治療以及待遇的享受。
2.門(mén)診特殊檢查、特殊治療。
一些特殊的門(mén)診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價(jià)在200元以上的乙、丙類(lèi)醫療服務(wù)項目，可以享受門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門(mén)診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價(jià)格在200元以上800元以下的項目，只要到定點(diǎn)有的醫�？苹蛘哚t保辦審批；單項價(jià)格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點(diǎn)醫院的醫保辦或者醫�？茖徍�，社會(huì )保險經(jīng)辦機構審批后，統籌基金按規定比例進(jìn)行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個(gè)價(jià)格為800元的檢查，經(jīng)過(guò)審批后，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.異地就醫問(wèn)題。
上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社�？ú⒉煌ㄓ�，這些城市之間同樣存在一個(gè)異地就醫的問(wèn)題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會(huì )保險事業(yè)局參保，那么對他來(lái)說(shuō)，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫療機構就醫，結算時(shí)出示社�？�，就可以直接結算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬于異地就醫。對于異地就醫，只有辦理了異地就醫審核備案的參保人員才可以按規定比例報銷(xiāo)醫療費用，需要辦理異地就醫備案審核的人員通常有以下幾類(lèi)：第一，異地安置退休人員（指離開(kāi)參保統籌地去長(cháng)期跨省或者在北部灣經(jīng)濟區外異地居住，并且根據戶(hù)籍管理規定已取得居住地戶(hù)籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟區外一點(diǎn)工資或者居住3個(gè)月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過(guò)3個(gè)月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫審核備案。辦理完畢異地就醫備案手續之后，在居住地定點(diǎn)醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會(huì )保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會(huì )，構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的重要內容，也是全社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。作為企業(yè)的HR，應該及時(shí)理解和掌握各類(lèi)社保政策，做好員工的答疑解惑專(zhuān)家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。
參考文獻：
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醫療保險論文15
總體上看，現階段社會(huì )醫療保險制度主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)與問(wèn)題。一是醫療保險制度分設。根據參保人的身份、地域以及籌資考量，我國除了部分人群依然施行公費醫療外，先后主要設立了三種社會(huì )醫療保險制度，即城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。這三種制度并駕齊驅?zhuān)饔衅漉r明的特點(diǎn)。三種制度是根據不同人群設計、分割運行，各險種政策不一，缺乏相互銜接，造成參保者無(wú)法在區域及醫保管理機構之間流動(dòng)的矛盾，其根本原因是公民只能參加一種社會(huì )醫療保險。二是管理體制分治。三種社會(huì )醫療保險制度的管理體制設計與實(shí)際運行，全國大多數地區是城鎮職工和城鎮居民的醫療保險由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)所屬的醫療保險專(zhuān)管機構即醫保中心具體負責基金運營(yíng)和管理。新型農村合作醫療則由各地衛生行政部門(mén)的新農合經(jīng)辦機構即農合辦具體負責基金運營(yíng)和管理。各種制度封閉運行，參�；鶖凳艿较拗�。本著(zhù)“以收定支、收支平衡，略有結余”原則，三種制度都在起付線(xiàn)、共付率和封頂線(xiàn)上做文章，結果造成結余過(guò)度等問(wèn)題。三是管理經(jīng)辦資源分散。一個(gè)是政府的管理經(jīng)辦資源分散在衛生和人社部門(mén)，盡管屬于政府支付經(jīng)管成本，但從公共經(jīng)濟和公共管理角度看，無(wú)疑增加了公共成本，降低了公共資源效率。另一個(gè)是政府經(jīng)辦資源與國有（包括民營(yíng)）保險公司的重疊，從社會(huì )角度看，無(wú)疑增加了社會(huì )成本，同樣降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我國醫療資源分布不均的現實(shí)困難，加之社會(huì )醫療保險一直停留在較低的統籌層次上，導致了不同統籌地區的醫療保險制度呈現“碎片化”的特點(diǎn)。然而，醫療保險信息的不能共享，限制了醫療信息的實(shí)時(shí)互聯(lián)，也在很大程度上固化了我國醫療保險“碎片化”制度格局，不利于全國性的社會(huì )醫療保險制度的整合，除此之外，信息不能共享問(wèn)題還往往帶來(lái)信息化建設的重復投資、數據分割、標準不統一等問(wèn)題，難以發(fā)揮醫療保險信息系統的整體優(yōu)勢。
改革開(kāi)放以來(lái)，我國的醫療保險制度改革一直沒(méi)有放緩腳步，但關(guān)于改革所取得的成效卻一直以來(lái)褒貶不一，不管體制改革成效的評價(jià)如何，從根本上解決我國社會(huì )醫療保險存在的問(wèn)題是保障公民健康權利的必要途徑，也是社會(huì )醫療保險制度發(fā)展的方向。
一是實(shí)現社會(huì )醫療保險的全民覆蓋。社會(huì )醫療保險的全民覆蓋一直是各項醫療改革的主要目的之一，我國社會(huì )醫療保險的覆蓋面雖然近年來(lái)有所擴大，但是距離“全民醫�！币廊淮嬖诤艽蟛罹�，在城市，游離于社會(huì )醫療保險制度外的主要有兩部分人員，第一部分包括廣大農民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員，這部分人群未能納入醫療保險的原因很復雜，除了收入低，就業(yè)流動(dòng)性大等原因之外，還有一個(gè)很重要的原因就是我國特有的城鄉二元化的社會(huì )保障格局由來(lái)已久，缺乏流動(dòng)就業(yè)者在城市享有平等權利的制度基礎。第二部分則主要是城鎮貧困群體，城市原有的職工醫療保險在經(jīng)歷了國企第一輪改革之后，部分原國有企業(yè)下崗職工家庭轉變?yōu)樾碌某擎偟褪杖肴后w。相對而言，在農村，新型農村合作醫療制度的建立很好的彌補了農民醫療保險方面的制度缺陷，近年來(lái)，新農合的參保率也不斷提高，保障了農民的醫療需求。目前，我國已經(jīng)建立了面向城鎮就業(yè)者的職工基本醫療保險和面向城鎮居民的基本醫療保險，初步建立了覆蓋全民的社會(huì )醫療保險制度，下一步要做的就是不斷擴大其制度覆蓋面，使這種多元化的醫療保險制度充分的覆蓋全民。
二是整合多元化社會(huì )醫療保險制度。目前，我國的社會(huì )醫療保險制度還處在多元分割的體制之下，以戶(hù)籍制度為主要依托，新農合、城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民醫療保險還處于封閉的環(huán)境內，在各自的制度框架下運行。在一些城鎮地區，有的機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療制度仍然與企業(yè)單位的職工基本醫療保險分隔運行，保障水平存在較大的差距。在部分地區，在擴大職工基本醫療保險覆蓋面的過(guò)程中，還出現了通過(guò)降低職工醫療保險水平以向靈活就業(yè)人員群體延伸的現象。在農村，農民的醫療保險獨立運行而且水平偏低，也造成了整個(gè)社會(huì )醫療保險制度的分塊運行現象。在我國，基本的社會(huì )醫療保障制度還停留在區縣統籌級別，而且統籌區縣的范圍一般較小，還沒(méi)有實(shí)現大區域的統一統籌。在這樣的情況下，這種多元分割的制度削弱了制度的強制性和普遍性，不利于風(fēng)險的公平均攤原則，也極大的影響了社會(huì )醫療保險制度的運行效率。
三是建立城鄉一體的全民醫療保險體系。我國的社會(huì )醫療保險制度改革的起點(diǎn)是現行的多元分割的醫療保險體系，包括機關(guān)事業(yè)單位的公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和農村新型合作醫療制度。在統籌層次上，覆蓋對象上和管理體制上都存在很大問(wèn)題。改革的最終目標，是建立起一個(gè)統籌城鄉、覆蓋全民的社會(huì )醫療保險體系，保障國民健康權利的公平享有。一要建立城鄉一體化的基本醫療保險制度。社會(huì )醫療保險制度要打破多元化的格局，首先必須以擴大制度的覆蓋面為首要前提。既然我國長(cháng)期以來(lái)，一直保持著(zhù)城鄉二元化的格局，那么制度的整合也應該切合這個(gè)前提，先在統籌區域內促進(jìn)城鎮居民基本醫療制度同農村新型合作醫療制度的并軌，擴大居民醫療保險的覆蓋面，建立統一城鄉的居民社會(huì )醫療保險制度。在城市，將機關(guān)事業(yè)單位的醫療保險制度同城鎮職工醫療保險制度相結合，形成新的職工基本醫療保險制度，并擴大保險范圍，將靈活就業(yè)人員以及廣大私營(yíng)中小企業(yè)職工納入職工基本醫療保險范疇。二要建立區域性醫療保險制度。建立起覆蓋全民的多元化醫療保障體系是遠遠不夠的，我國長(cháng)久以來(lái)呈現的二元結構必須打破，隨著(zhù)統籌層次的提高和覆蓋面的擴大，在較大區域內實(shí)現一元化的醫療保險制度是一個(gè)重要階段。在進(jìn)一步實(shí)現省級統籌的基礎上，實(shí)現“大區醫療”，即在統籌區域下，全面整合社會(huì )醫療保險制度，不斷縮小社會(huì )醫療保險水平的區域差異，為打造全國統一的社會(huì )醫療保險制度創(chuàng )造條件。三要建立全國性的健康保險制度。有研究表明，20xx年，我國65歲以上的.老年人口，占總人口的比重是8。5%，預計到20xx年，這一數值將達到20%，并在其后相當長(cháng)時(shí)間內保持在這一水平。在這樣的形勢下，必須強化社會(huì )醫療保險制度的均衡化，保障醫療保險制度在老齡化背景下的公平性。因此在實(shí)現了社會(huì )醫療保險的區域統籌之后，下一步的目標是在全國范圍內建立起統一的社會(huì )醫療保險制度，保障公民健康權利的公平享有，最終建立起一個(gè)普惠全民的全國性社會(huì )醫療保險體系。
完善社會(huì )醫療保險的運行狀況，必須從加大財政支持力度，合理規劃醫療資源，加強監管措施入手，同時(shí)輔以必要的信息化建設，從而保障社會(huì )醫療保險體系的順利運行。
一要增加公共衛生領(lǐng)域的投入�，F代化的社會(huì )醫療保險制度的一個(gè)突出特點(diǎn)，就是政府、雇主和雇員分攤的出資方式，這樣的模式保障了社會(huì )醫療保險基金的可靠來(lái)源，也使得政府的財政負擔得以減輕，權責更加明確，在我國的公共衛生領(lǐng)域，由于醫療設施落后，醫療保障水平較低，財政仍然是醫療保險事業(yè)發(fā)展的必要資金保障。首先要加大基層醫療設施建設投入，一個(gè)就是要實(shí)現籌資渠道的多樣化。
二要提高醫療資源配置的公平性。醫療資源的分配是政府的財政分配職能在醫療領(lǐng)域的重要體現，在醫療資源的優(yōu)化配置層面，資源分配不均的問(wèn)題一直較為嚴重，而且其解決必須依靠政府的資源配置職能的有效履行。所以要加強醫療資源的科學(xué)規劃，改善農村醫療資源配置，發(fā)展社區醫療。
三要加強社會(huì )保險基金運營(yíng)與管理。對于社會(huì )保險基金的管理，目前我國尚未建立起健全的管理機制，有關(guān)社會(huì )保險基金的籌資、支付與投資運營(yíng)的監督方式還不完善，相關(guān)法律制度還沒(méi)有出臺，給部分地區擠占、挪用社會(huì )保險基金帶來(lái)了便利，鑒于此，應鼓勵建立社會(huì )保險基金多個(gè)部門(mén)相互監督的機制，通過(guò)不同部門(mén)之間的相互制衡，增加社會(huì )保險基金的安全性。同時(shí)，國家應盡快起草有關(guān)社會(huì )保險基金監督管理的法律，為社會(huì )保險基金的運營(yíng)與管理創(chuàng )建良好的環(huán)境，對社會(huì )保險基金的籌集、管理、運營(yíng)與給付做出硬性規定，通過(guò)國家力量強制實(shí)施，使社會(huì )保險基金的運營(yíng)與管理有法可依。
四要推動(dòng)社會(huì )醫療保險信息化建設。隨著(zhù)醫療改革的不斷深入和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，信息化已經(jīng)成為社會(huì )醫療保險發(fā)展的必要趨勢，醫療保險行業(yè)的信息化建設也成為醫療保障制度改革的重點(diǎn)。然而，我國的社會(huì )醫療保險信息化還僅僅處于起步階段，與西方發(fā)達國家相比，信息化程度遠遠不夠�；谖覈膶�(shí)際情況，社會(huì )醫療保險的信息化建設和發(fā)展必須有政府的介入，而且在規劃投入與運行監管等方面也必須由政府發(fā)揮其應有的主導作用。
五要完善社會(huì )保險立法。無(wú)論是社會(huì )保險覆蓋率的提高，還是社會(huì )保險基金的投資管理的完善都離不開(kāi)相應的法律制度。建國以來(lái)，雖然我國出臺了諸如《國務(wù)院關(guān)于企業(yè)職工養老保險制度改革的決定》、《社會(huì )保險費征集暫行規定》等相關(guān)規定，但由于這些規定缺少?lài)覐娭屏ΡＷC實(shí)施，因此各地實(shí)施效果良莠不齊。目前，關(guān)于建立專(zhuān)門(mén)的社會(huì )保險法和各個(gè)單項法律的呼聲越來(lái)越高。我國應盡快建立起社會(huì )保險專(zhuān)門(mén)的法律制度，加快社會(huì )保險法制化進(jìn)程，規范社會(huì )保險實(shí)行過(guò)程政府、企業(yè)、個(gè)人的權利與義務(wù)，為社會(huì )保險制度區域協(xié)調發(fā)展營(yíng)造良好的法律環(huán)境，確保社會(huì )保險制度的公平性，通過(guò)嚴格的立法與執法，保證社會(huì )保障基金的合理運營(yíng)，專(zhuān)款專(zhuān)用；協(xié)調處理社會(huì )保險相關(guān)主體的利益分配，不斷完善我國社會(huì )保險制度的運行機制。
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