江蘇省首例藥物臨床試驗訴訟與受試者的知情同意權保護

《赫爾辛基宣言》前言指出:“在人體醫學(xué)研究中,對受試者健康的考慮應優(yōu)先于科學(xué)和社會(huì )的愛(ài)好�！彼幬锱R床試驗中,受試者的生命、健康和人格尊嚴,不因其參與試驗而受到剝奪;相反,由于其對科學(xué)技術(shù)和人類(lèi)健康的特殊貢獻,更應當受到法律的嚴格保護。在受試者權利保護中,最基礎、最核心的就是知情同意權。本研究以江蘇省首例臨床試驗訴訟為例,分析我國藥物臨床試驗中受試者權益保護的關(guān)鍵題目。1、案件概要南京市退休工人郭某患有糖尿病,2005年9月因血糖波動(dòng)住院時(shí),醫師推薦其使用徐州某藥廠(chǎng)研制的一款治療糖尿病的新藥,聲稱(chēng)該藥對他應該有效果,不僅用藥免費,而且還可獲贈禮品。郭某同意了,在受試前身體檢查發(fā)現尿蛋白為 。郭某隨后簽署了知情同意書(shū)(informed consent form),成為該藥品Ⅲ期臨床試驗受試者的一員,并獲得一只血糖丈量?jì)x。自2005-09-29起,郭某按要求停用原來(lái)服用的藥品,天天按時(shí)注射試用新藥。試用過(guò)程中,郭某的血糖不降反升,醫師繼續要求他加大用藥量,達到早晚各40 U。完成了13周的新藥試驗后,郭某不但血糖沒(méi)有得到控制,而且被診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病。2006年2月,郭某將南京市鼓樓醫院及徐州某藥廠(chǎng)告上南京市鼓樓區人民法院,要求兩被告賠償各項損失共計31萬(wàn)余元。2006-06-23,鼓樓區法院宣判:被告醫院及藥廠(chǎng)的試藥行為,沒(méi)有構成對原告的身體傷害,但兩被告未充分履行知情同意義務(wù),侵害了原告的自我決定權,給原告造成了精神損害。因此法院酌定被告醫院支付精神撫慰金10 000元;被告藥廠(chǎng)對此賠償承擔連帶責任。鼓樓區法院以為:原告屬于藥物的臨床試驗人群,符合《臨床研究方案》的進(jìn)選標準,兩被告對此不存在過(guò)失。由于每一個(gè)受試者具體生理和病理情況不同,因此說(shuō)明的內容和程度應根據受試者的具體情況來(lái)確定。從原告簽署的《知情同意書(shū)》可以看出,兩被告在履行說(shuō)明義務(wù)時(shí)存在過(guò)失。由于藥物試驗具有自愿性,原告可隨時(shí)根據試驗過(guò)程中的病情進(jìn)展,決定是繼續參加還是退出試驗,所以在試驗過(guò)程中被告醫院仍有根據試驗進(jìn)展情況進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù),應向原告說(shuō)明血糖控制不佳對于糖尿病腎病的影響,并提出建議,由原告決定是繼續參加試驗還是退出試驗,這同樣是“知情同意”原則的要求。但是被告醫院在試驗治療過(guò)程中,除不斷加大試驗用藥的劑量外,未向原告做任何說(shuō)明,因此被告醫院對此存在過(guò)失[1]。本案的核心題目是知情同意。固然南京市鼓樓醫院獲得了知情同意書(shū),但仍然要承擔民事賠償責任。本案涉及原告的知情范圍包括:(1)試驗用的糖尿病新藥是否一定對他有效果;(2)尿蛋白為 ,參加藥物試驗有何風(fēng)險,是否會(huì )貽誤病情;(3)試用過(guò)程中,原告血糖不降反升,是否可以退出試驗,退出有何風(fēng)險或是否會(huì )避免病情加重;(4)繼續加大用藥量有何后果?被告的處理措施是:(1)對于藥物臨床試驗的遠景過(guò)于樂(lè )觀(guān)自信,聲稱(chēng)該藥“對他應該有效果”;(2)在原告患有糖尿病腎病的情況下,未告知風(fēng)險,同意其參加臨床試驗;(3)試驗過(guò)程中擅作主張,要求其繼續參加臨床試驗。這實(shí)質(zhì)上反映出我國藥物臨床試驗研究者的一個(gè)普遍誤解:即以為受試者簽署知情同意書(shū)之后就萬(wàn)事大吉,受試者只有服從和接受治理、配合觀(guān)測檢查的義務(wù),以為受試者是否符合受試條件、是否繼續參加試驗,屬于醫師應當決定的技術(shù)題目。這種誤解嚴重忽視了受試者知情同意權的持續性和自主性,表現出試驗者在藥物臨床試驗中濃厚的家長(cháng)主義作風(fēng),也反映出信息不對稱(chēng)條件下受試者知情權和自我決定權落空的普遍現實(shí)。知情同意過(guò)程,在本案中僅僅被當作知情同意書(shū)而存在。2、知情同意權的構成知情同意(informed consent)是指試驗者向受試者告知一項試驗的各方面情況后,受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過(guò)程,須以簽名和注明日期的知情同意書(shū)作為文件證實(shí)。知情同意書(shū)是每位受試者知情同意的文件證實(shí)。倫理委員會(huì )審議并通過(guò)該臨床試驗方案與知情同意書(shū)是《藥物臨床試驗質(zhì)量治理規范》(簡(jiǎn)稱(chēng)為GCP)保障受試者權利的兩大主要措施。學(xué)術(shù)界關(guān)于受試者的權利保護研究,也大多集中于知情同意權的闡釋上。2.1知情權受試者的知情權對應的是告知義務(wù),義務(wù)主體是負責臨床試驗的研究者。研究者(或其指定的代表)必須向受試者告知的范圍包括:(1)藥物的性質(zhì)和試驗的目的,是臨床試驗而非免費治療。(2)受試者可能承受的風(fēng)險與預期的收益。(3)隨機對照試驗時(shí),必須告訴受試者分配到對照組潛伏的益處和風(fēng)險。(4)參加試驗的自愿原則,受試者有權在試驗的任何階段隨時(shí)退出試驗而不會(huì )遭到歧視或報復,其醫療待遇與權益不會(huì )受到影響。(5)試驗的過(guò)程與期限、檢查操縱。(6)告知受試者有相關(guān)權利,如知情權(有權隨時(shí)了解與藥物和試驗有關(guān)的信息資料,及時(shí)得到有關(guān)通知),隱私權(參加試驗及在試驗中的個(gè)人資料均屬保密內容,試驗記錄和試驗結果中有關(guān)識別受試者身份的信息應保密),報酬權和補償救濟權(發(fā)生與試驗相關(guān)的損害時(shí),受試者可以獲得及時(shí)治療和適當的保險賠付或經(jīng)濟補償,參加Ⅰ期臨床試驗或生物等效性試驗有適當的報酬)。(7)受試者的義務(wù),使受試者知曉配合義務(wù)和并遵守試驗行為要求。本案例中,被告南京市鼓樓醫院作為負責臨床試驗的研究者,在履行告知義務(wù)時(shí)存在明顯瑕疵:未充分告知試驗用的糖尿病新藥的潛伏不良反應,未告知尿蛋白為 的可能風(fēng)險,未告知退出試驗的自愿原則,未告知新藥效果不佳時(shí)加大用藥量的不確定遠景,未提供原告繼續參加試驗還是退出試驗的選擇機會(huì )。2.2自我決定權受試者的自我決定權,是指具有知情行為能力的受試者,在得到充分告知并充分理解相關(guān)信息的基礎上,有參加臨床試驗并自行作出決定的權利。自我決定權是民法意思自治基本原則的體現,也是契約自由在藥物臨床試驗合同中的實(shí)現。受試者自愿決定參加藥物臨床試驗,在民法中可以視為自愿的意思表示。真實(shí)的知情同意,必須具備兩個(gè)條件條件:(1)意思表示能力。由于藥物臨床試驗具有高度專(zhuān)業(yè)性和復雜性,意思表示能力并不即是民事行為能力。不能以為精神狀態(tài)正常的成年人都具有這種能力,一些文化程度不高者或缺乏理性科學(xué)觀(guān)的參與者,是否能權衡利弊得失、正確選擇評價(jià)、理解行為后果,值得擔憂(yōu)。(2)意思的自由與自愿。受試者的同意必須是在自由意志下的同意,深思熟慮后的自愿。受試者在作出同意決定時(shí),不應受他人欺詐、脅迫以及不當影響。欺詐是對臨床試驗真實(shí)情況的隱瞞,或者對于預期療效的夸大。脅迫是對受試者身體、精神或經(jīng)濟方面目前或將來(lái)處境的威脅(如告知患者如不參加藥物臨床試驗,就得不到應有的治療)。為消除脅迫的可能性,參加項目的醫師和受試者的主治醫師,在知情同意環(huán)節應當回避。不當影響是指以利誘等方法誘使一個(gè)人作出其本來(lái)不會(huì )作出的決定,如對貧困患者用額外的醫療服務(wù)或獎金加以利誘。對于拒盡加進(jìn)或中途退出試驗的職員,應保證其不會(huì )因此遭到歧視或報復,醫療待遇與權益不會(huì )受到影響。受試者的自愿決定表現在知情同意上,不僅僅是同意,還包括不同意;既包括同意參加,也包括同意退出;既包括繼續參加,也包括中途停止。需要留意的是,受試者的知情同意不得附帶任何條件和瑕疵。而研究者和參與人,也應當避免三種傾向:第一種是以貿易利益為重,將新藥的臨床試驗與本錢(qián)效益掛鉤,漠視藥物臨床試驗中的利益沖突;第二種為“科學(xué)狂人”傾向,將科學(xué)和社會(huì )利益置于受試者的安全和健康之上,缺乏人性主義精神;第三種為“家長(cháng)主義”傾向,以為自己的決定對于受試者完全是符合利益原則的,因此代替受試者作出決定,實(shí)踐證實(shí)這種想法往往過(guò)于輕率和武斷。本案例中,被告南京市鼓樓醫院亦未能充分保障原告的自我決定權。首先,原告意思的自由與自愿存在瑕疵,其主治醫師在知情同意過(guò)程中不但沒(méi)有回避,反而“推薦”試驗藥物,并以“用藥免費、獲贈禮品”進(jìn)行利誘,構成不當影響。其次,被告越俎代庖,繼續要求原告“加大用藥量”,侵犯了原告同意退出、中途停止的自我決定權。至于被告是基于“家長(cháng)主義”傾向,抑或出于貿易利益動(dòng)機,不屬于本文討論的范疇。3、知情同意不僅僅是知情同意書(shū)知情是受試者對于利益和風(fēng)險信息的獲取,同意是利益和風(fēng)險的權衡。在知情同意過(guò)程中,受試者是主體而非客體,醫師僅僅是信息的提供者和決策的建議者,處于輔助地位而不是決策地位,臨床試驗醫師盡不等同于疾病診療過(guò)程中的醫師角色。從本案例可以看出,知情同意不僅僅是知情同意文件,更重要的是知情同意過(guò)程。盡管受試者是基于知情同意參加臨床試驗的,但正如《赫爾辛基宣言》所指出的:“必須始終是醫學(xué)上有資格的職員對受試者負責,而決不是由受試者本人負責,即使受試者已經(jīng)知情同意參加該項研究�！敝�情同意過(guò)程既是一個(gè)教育過(guò)程,研究者通過(guò)向受試者解釋和說(shuō)明,以幫助他們作出是否參加試驗的決定;也是一個(gè)雙向交流的過(guò)程,研究者單方面提供信息,或者受試者被動(dòng)地接受,都不能獲得有效的知情同意。3.1知情同意的行為標準知情同意的行為標準主要有以下幾個(gè)方面: (1)提供信息的標準。藥物研究專(zhuān)業(yè)技術(shù)性極強,研究者需要具備醫學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)、藥學(xué)等領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)知識,向非專(zhuān)業(yè)的受試者提供信息,至于達到何種程度需要探討,既要使受試者能夠理解、又不出現罅漏。這中間有一個(gè)醫藥術(shù)語(yǔ)的“翻譯”過(guò)程,應當保證信息的完整和忠實(shí)。(2)同意能力判定的標準。同意作為受試者的一項不可侵犯的權利,對于普通受試者不存在題目。然而,對于精神病患者、未成年人等民事行為能力不健全者,如何評價(jià)其法定代理人或監護人的同意能力,也是輕易引起爭議的題目。應當防止研究者和監護人共謀的情形出現。(3)同意的流程標準。綜合GCP的相關(guān)規定,知情同意過(guò)程的邏輯順序應當是:①藥物臨床試驗開(kāi)始前由研究者與申辦者共同約定試驗方案。②倫理委員會(huì )嚴格審議試驗方案,包括受試者進(jìn)選方法是否公道,提供給受試者的試驗信息是否完整易懂,獲取知情同意書(shū)的方法是否適當。③倫理委員會(huì )同意并簽署批準意見(jiàn)。知情同意的真正執行是在試驗方案批準后,應當避免研究者與申辦者以存在事前“好不輕易內定的受試者”來(lái)影響倫理委員會(huì )的客觀(guān)決策。④研究者或其指定代表向受試者說(shuō)明臨床試驗的有關(guān)具體情況,充分解釋后獲得知情同意書(shū)。⑤發(fā)現重要新資料需經(jīng)倫理委員會(huì )批準后,再次取得受試者同意。(4)同意的時(shí)限標準。知情后,自我決定權的行使需要一定的思考時(shí)間。應當給予受試者公道充分的思考時(shí)限,

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