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1亞低溫治療的相關(guān)概念及適應證
1.1相關(guān)概念
國際上一般按體溫高低將低溫分為4個(gè)等級:輕度低溫為33～35℃,中度低溫為28～32℃,深度低溫為17～27℃,超深低溫為4～16℃。亞低溫包括輕度低溫和中度低溫,范圍為28～35℃。
1.2適應證
臨床亞低溫治療的主要適應證:(1)GCS評分為3～8分,伴彌漫性腦水腫、腦挫裂傷的重型顱腦損傷患者;(2)腦干損傷;(3)存在顱內高壓且難以控制;(4)中樞性高熱;(5)肺性腦病、肝性腦病、心跳驟停等多種原因導致患者顱腦出現缺血缺氧、水腫、顱內壓升高等病變。
2亞低溫的腦保護機制
越來(lái)越多的動(dòng)物試驗和臨床試驗均證實(shí)了亞低溫在顱腦損傷的治療中具有神經(jīng)保護的效果,可以防治繼發(fā)性神經(jīng)元損害,有效降低顱腦損傷的殘疾率和死亡率。亞低溫治療的腦保護機制是復雜的,包括以下幾個(gè)方面。
2.1亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用
研究結果表明,隨著(zhù)體溫下降,腦組織代謝率降低(6%～7%)/1℃,氧代謝率下降(6%～9%)/1℃,即意味著(zhù)亞低溫治療可以有效地減少腦損傷后腦細胞氧耗量、降低腦組織代謝率,可以減少腦組織乳酸堆積、使腦組織乳酸清除率恢復至正常范圍,可以改善腦細胞能量代謝,促進(jìn)損傷的神經(jīng)功能恢復。
2.2亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫的作用
研究結果認為,隨著(zhù)體溫下降,顱內壓降低5%/1℃,即意味著(zhù)亞低溫治療可以有效地降低顱內壓、提高顱腦的灌注壓、增加顱內血流量,從而改善顱內的血流循環(huán)和營(yíng)養供給。
2.3亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到降低體溫、降低顱腦溫度的作用
動(dòng)物試驗發(fā)現,顱腦損傷可以破壞血腦屏障,采用亞低溫治療后可以一定程度上恢復血腦屏障的功能。由此推斷亞低溫治療可以保護血腦屏障,改善顱腦損傷后血腦屏障通透性,有效抑制損傷后急性高血壓反應,降低顱內壓,提高顱腦的灌注壓、增加顱內血流量、減輕腦水腫。
2.4亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以直接起到抑制釋放內源性有害物質(zhì)
降低正常腦組織細胞外液NO的水平,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應物的堆積,抑制腦組織的炎癥反應,減輕對腦神經(jīng)元的毒性作用,減少對腦細胞的損害,達到減輕或防止繼發(fā)性腦損害的目的。
2.5亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以有效地降低外傷
后海馬區微管相關(guān)蛋白-2的丟失,改變腦缺血區DNA與轉錄因子的結合活性,減少腦細胞結構蛋白破壞,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的恢復,使受損傷神經(jīng)細胞結構和功能得以恢復。
2.6亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以降低促凋亡基因的表達
降低神經(jīng)元凋亡數量,同時(shí)增加抗凋亡基因的表達,達到減輕或防止繼發(fā)性腦損害的目的。2.7其他:亞低溫治療對伴有中樞性高熱的顱腦損傷患者可以減少鈣離子內流,阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用,減輕細胞內鈣超載;可以激活通路和增加營(yíng)養因子的表達、上調細胞生存途徑;可以減輕彌漫性軸索損傷、改善患者的神經(jīng)系統功能,降低顱腦損傷的致死率和致殘率,提高患者的生存率。
3亞低溫治療的具體方法
3.1降溫時(shí)間
有研究認為,正常腦組織在缺血3h后就可能出現不可逆變化,所以亞低溫治療實(shí)施越早神經(jīng)功能恢復和預后就越好,可以有效降低中樞性高熱和繼發(fā)感染所致的體溫升高,有效地挽救患者缺血半暗帶神經(jīng)細胞,從而降低病死率和致殘率。一般認為發(fā)病后3h內可開(kāi)始進(jìn)行亞低溫治療。
3.2降溫方法
冰水保留灌腸、鼻腔灌注、洗胃、腹腔灌注、靜脈注射以及硫酸鎂靜脈注射誘導可以輔助體表降溫。冰毯機可以通過(guò)大面積的體表進(jìn)行降溫;血管內導管降溫可主動(dòng)控制性復溫,降溫效果可靠且并發(fā)癥較少;超冷液體線(xiàn)圈是局部降溫、并發(fā)癥少;低溫金屬板(-20℃)是快速無(wú)創(chuàng )的體外降溫方法;RhinoChill鼻內冷卻便攜式裝置,該裝置可以進(jìn)行前端噴射性降低溫度,對大腦及核心溫度有效降低,使腦部的溫度快速冷卻。
3.3維持低溫時(shí)間
腦損傷后神經(jīng)組織無(wú)菌性炎癥反應、高顱內壓等持續高峰為3～7d,程度越重持續時(shí)間越長(cháng)。如果亞低溫治療時(shí)間過(guò)短,腦水腫仍處于高峰期,復溫后容易反跳;如果亞低溫治療時(shí)間過(guò)長(cháng),血液流動(dòng)速度慢,機體的凝血功能受損、免疫力降低。所以,應該個(gè)體化定義,根據腦組織病理生理特點(diǎn)、臨床指標等來(lái)判斷復溫的時(shí)機。
3.4復溫方法
復溫階段可采用自然復溫法或主動(dòng)復溫法。大家多傾向自然復溫法在亞低溫治療結束后,將患者置于25～26℃的室溫中進(jìn)行復溫,每4h體溫升高1℃,持續12～20h,使其體溫恢復為36.5～37.5℃。
4亞低溫治療的并發(fā)癥及相應護理
亞低溫治療可以有效保護患者的腦功能,同時(shí),亞低溫治療也可能引起相應并發(fā)癥,故在整個(gè)治療過(guò)程中須加強觀(guān)察和護理。
4.1降溫過(guò)程
大量研究結果表明,體溫下降2～3℃就可以較明顯地減輕腦缺血以及腦外傷對腦功能造成的損害,并可以使并發(fā)癥發(fā)生率降低32%。因此,為保證患者體溫的有效下降和持續穩定,宜將患者置于安靜、空氣新鮮的單人間或雙人間,保證室內溫度和濕度保持在適宜狀態(tài),對探視時(shí)間和人數進(jìn)行嚴格限制。
4.1.1心律失常及相應的護理。竇性心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性心動(dòng)過(guò)速)是亞低溫治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。分析其機制:(1)在亞低溫誘導期,隨著(zhù)體溫的逐步降低,可以影響腎小管的功能,進(jìn)而影響下丘腦,導致機體出現低溫性多尿、體液排出過(guò)多、循環(huán)血量減少,進(jìn)而導致各種心律失常。(2)在亞低溫誘導期,隨著(zhù)體溫的逐步降低,可以減緩血液的循環(huán)速度、降低機體的新陳代謝,引起心率減慢而出現竇性心動(dòng)過(guò)緩。(3)體溫的降低會(huì )誘發(fā)迷走神經(jīng)興奮,可以引起心率增快而出現竇性心動(dòng)過(guò)速。護理措施:亞低溫期間需要給予24h動(dòng)態(tài)心電監護,患者的心率維持在>60次/min,舒張壓維持在50～60mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均動(dòng)脈壓維持在80mmHg左右。掌握亞低溫治療禁忌證,<16歲者和>70歲的老年人以及原有心血管疾病病史者,盡量不采用亞低溫療法。
4.1.2寒戰及相應的護理。寒戰的可能機制:亞低溫誘導期,隨著(zhù)體溫降低,促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,血液循環(huán)速度減慢,血液的黏度增加,機體的免疫功能下降,神經(jīng)內分泌的改變可能將機體的自我平衡機制激活,為對抗溫度降低而出現血管收縮、寒戰以釋放大量熱量。但是寒戰消耗大量的氧,降低機體的血氧分壓,減少機體的氧供,同時(shí)產(chǎn)生的大量熱量會(huì )對腦部功能恢復產(chǎn)生不良影響,因此要積極加強護理進(jìn)行有效的管理。護理措施:在亞低溫誘導期護理時(shí),嚴密監測各種機器的運作情況,嚴格執行肌松劑及鎮靜劑等醫囑,并根據患者的具體情況及時(shí)匯報給醫生,調整合理的治療劑量和給藥次數,有效保證機體溫度平穩降低,避免體溫忽高忽低的波動(dòng)性。
4.2低溫維持過(guò)程
4.2.1呼吸道的護理。臨床觀(guān)察分析發(fā)現,亞低溫治療過(guò)程中患者肺部感染的發(fā)生率較高。其可能的機制為:(1)亞低溫治療過(guò)程中由于患者體溫降低,引起鉀離子、鎂離子等細胞內移等病理改變,導致水電解質(zhì)紊亂、內環(huán)境紊亂,降低機體的免疫功能,抗感染能力減低,容易并發(fā)各種感染;(2)隨著(zhù)體溫降低,促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,血管收縮,血液循環(huán)速度減慢,血液供氧量降低,血液的黏度增加,降低了機體的抵抗能力,患者呼吸系統的咳嗽反射減弱,痰液不易排出而積聚在呼吸系統,易殘留病菌,容易導致肺部感染。護理措施:注意患者的口腔清潔,增加口腔護理次數,口腔護理2～4次/d。加強吸痰和霧化吸入,定時(shí)翻身叩背、吸痰,保持呼吸道通暢。護理措施:密切觀(guān)察患者的皮膚是否有紫紺,觀(guān)察呼吸次數、深度,觀(guān)察咳嗽反射及咯痰的顏色、性狀、數量、異味等,對雙肺的呼吸音進(jìn)行監護,根據醫囑給患者進(jìn)行霧化吸入,必要時(shí)給予吸痰,甚至使用呼吸機進(jìn)行輔助呼吸。在進(jìn)行霧化吸入、吸痰、呼吸機機械輔助呼吸時(shí)需注意嚴格無(wú)菌操作。
4.2.2胃腸道的護理。臨床觀(guān)察分析發(fā)現,亞低溫治療過(guò)程中患者胃腸道不適癥狀較多。其可能的機制為:(1)顱腦損傷是一種應激源,可以誘發(fā)機體出現神經(jīng)內分泌功能紊亂,導致機體出現各種應激反應,促進(jìn)胃酸分泌,導致胃黏膜缺血、壞死、出血。(2)低溫狀態(tài)時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素和皮質(zhì)激素的分泌均受到抑制,血小板的活性降低,凝血功能障礙,導致機體容易出現消化系統出血等并發(fā)癥。(3)低溫狀態(tài)可使消化系統的血液循環(huán)減慢、血液供給減少,導致胃腸蠕動(dòng)減慢、胃腸的消化吸收及排泄功能障礙。護理措施:密切觀(guān)察患者的心率、皮膚顏色、有無(wú)嘔吐及嘔吐物性狀和顏色、有無(wú)黑便及量,定期化驗血常規、凝血功能及電解質(zhì)的變化等。低溫可能會(huì )對腸蠕動(dòng)造成損傷,如果在為患者提供亞低溫治療的同時(shí),及時(shí)給予鼻飼治療可以預防胃腸道功能損傷,選擇適當的鼻飼營(yíng)養時(shí)機和適宜的營(yíng)養液溫度。
4.2.3皮膚的護理。臨床觀(guān)察分析發(fā)現,亞低溫治療過(guò)程中患者的皮膚容易出現損傷。其可能的機制為:亞低溫患者由于長(cháng)期臥床,皮膚大面積與冰毯接觸,容易發(fā)生褥瘡和凍傷。護理措施:嚴密監測患者皮膚的溫度和顏色變化,如皮膚出現花斑說(shuō)明末梢循環(huán)不良,應加強護理,給予按摩與必要的保暖;每隔2h要翻身1次,翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,防止暴力導致皮膚損傷;及時(shí)更換床單衣褲,保持床單清潔平整;降溫毯上平鋪雙層大單或治療巾墊于軀干部位避免和患者皮膚直接接觸,在患者臀部墊1塊紙尿片,戴冰帽時(shí)可以用小毛巾或軟布隔開(kāi)耳廓及頸部,以免凍傷。
4.3亞低溫治療的復溫過(guò)程
復溫過(guò)程是亞低溫治療的重要環(huán)節,科學(xué)、規范的恢復體溫對患者的康復具有重要意義。在體溫恢復的過(guò)程中,由于體溫逐漸由低到高,將會(huì )引起機體的血管擴張,血液分散至體表、四肢等部位,導致回心血量減少、血壓降低。如果過(guò)快的升高體溫,將導致血氧濃度降低、反跳性高熱,嚴重時(shí)甚至出現低血容量休克等嚴重并發(fā)癥。因此,需要科學(xué)、規范、緩慢的恢復體溫,有效避免復溫過(guò)快可能導致的上述問(wèn)題。護理措施:復溫過(guò)程對患者的血壓、心率、體溫、呼吸等生命體征進(jìn)行監護,針對復溫過(guò)程可能出現的并發(fā)癥注意其動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)采取有效的干預措施。復溫期間需要選擇合適的復溫速率,可以采用階梯式復溫方法,先停用冰毯,再停冰帽,然后蓋上棉被。
5亞低溫治療的護理展望
顱腦損傷伴中樞性高熱的致死率和致殘率一直位于各類(lèi)創(chuàng )傷之首,隨著(zhù)研究的深入和設備的更新,對重癥顱腦損傷伴中樞性高熱的患者采用亞低溫治療技術(shù)已經(jīng)獲得滿(mǎn)意的臨床療效,該方法已經(jīng)在臨床中普遍開(kāi)展。還需要進(jìn)一步的研究以確定亞低溫治療的最佳時(shí)間點(diǎn)、降溫持續時(shí)間及降溫速度和復溫的技術(shù),以保證取得最佳療效的同時(shí),有效避免不良反應。
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