中醫內科學(xué)臨床見(jiàn)習教改方法初探論文

　　中醫內科學(xué)是一門(mén)連接中醫基礎理論、中醫診斷、中藥方劑與中醫臨床實(shí)踐的橋梁學(xué)科，涉及中醫五臟六腑等不同系統的疾病，與中醫臨床聯(lián)系密切，是引導學(xué)生從“醫學(xué)生”走向“醫生”的重要一環(huán)。其中，如何引導學(xué)生掌握臨床診療思維無(wú)疑是中醫內科學(xué)臨床見(jiàn)習教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　然而，現有的中醫內科學(xué)教學(xué)模式難以適應目前我國中醫藥事業(yè)發(fā)展的需要。尤其是理論與實(shí)踐相脫節，使現行的課程體系顯出不足。主要表現在以下幾個(gè)方面：①課程理論教學(xué)時(shí)數高，中醫內科學(xué)的理論教學(xué)仍按照教材編寫(xiě)的順序采用分章節課堂講授的方式，內容中部分與其他學(xué)科重復，而課堂講授時(shí)主要以教師為中心，以傳輸大量理論知識為主，忽略了學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，學(xué)生負擔過(guò)重，接受知識是機械的、被動(dòng)的，不能掌握有效的學(xué)習方法，難以對疾病的病因病機、診斷、辯證和治療進(jìn)行較好的理解和掌握。②課程中基礎與臨床缺乏緊密的聯(lián)系與滲透，缺乏靈活性，內容枯燥，不能有效的進(jìn)行知識拓展，學(xué)生學(xué)習興趣不濃，以應試為主要目的，忽視了對學(xué)生的中醫思維能力和辨證論治能力的培養。在進(jìn)入臨床后，因患者疾病復雜多變，使學(xué)生往往感到無(wú)從入手，進(jìn)而產(chǎn)生嚴重的畏難情緒，甚至對中醫學(xué)習產(chǎn)生抵觸情緒。③實(shí)踐課時(shí)過(guò)少，一學(xué)期僅3次見(jiàn)習教學(xué)。由于中醫內科學(xué)教材按照不同的臟腑進(jìn)行編排，見(jiàn)習課程多固定分布于課程前期某一章節之后，使得在臨床見(jiàn)習時(shí)難以恰好見(jiàn)到相關(guān)典型案例，無(wú)法將臨床的實(shí)際情況與教材內容緊密結合，理論與實(shí)踐相脫節。此外，患者的病情一般都比較復雜，多是涉及多個(gè)臟腑的疾病，學(xué)生在見(jiàn)習時(shí)遇到課堂沒(méi)有講授過(guò)的臟腑疾病時(shí)難以抓住要點(diǎn)。這些問(wèn)題不僅嚴重影響了中醫內科臨床教學(xué)效果的提高，更對培養具有中醫臨床思維的中醫醫師產(chǎn)生不利的影響。因此，如何根據中醫內科學(xué)的特點(diǎn)，建立適用于臨床實(shí)際的臨床教學(xué)模式，引導學(xué)生從課堂到臨床思維的轉換，對于培養合格的中醫醫師具有重要意義。筆者結合自己課堂教學(xué)過(guò)程及臨床帶教中的體會(huì )，對《中醫內科學(xué)》臨床見(jiàn)習的教學(xué)方法進(jìn)行初步探討。

　　1見(jiàn)習前置

　　中醫學(xué)是一門(mén)與臨床實(shí)踐結合非常密切的學(xué)科，古人即有“熟讀王叔和，不如臨證多”的訓所以盡可能早、盡可能多的讓學(xué)生接觸臨床是學(xué)好中醫內科學(xué)的重要手段。在學(xué)習中醫內科學(xué)課程之前，學(xué)生已在課堂系統地學(xué)習了中醫基礎理論、中醫診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎課程，已經(jīng)基本完成了中醫主干課程的學(xué)習，所欠缺的就是將所學(xué)習的內容串聯(lián)起來(lái)應用到臨床的能力。而中醫內科學(xué)本身屬于一門(mén)臨床學(xué)科，課程內容本身比較枯燥，單憑課堂上講授，學(xué)生往往不感興趣。在我們的課堂教學(xué)和臨床實(shí)踐中也發(fā)現，很多學(xué)生難以將患者的臨床癥狀與中醫內科學(xué)中所描述的“證候特征”進(jìn)行對應，對于舌象、舌苔的判斷更是存在很大的差異。因此，在學(xué)習中醫內科學(xué)之前，即開(kāi)始一階段的臨床見(jiàn)習有助于學(xué)生對既往學(xué)習的知識進(jìn)行一個(gè)直接、感性的接觸。通過(guò)直接接觸病人，對已經(jīng)學(xué)過(guò)的中醫望聞問(wèn)切四診的技能可以直接應用，進(jìn)而加深理解一些中醫特定的癥狀名詞，如“五心煩熱”、“咳聲重濁”等；對中醫常見(jiàn)的病種也有了感性認識，使學(xué)生對疾病產(chǎn)生好奇，帶著(zhù)好奇心再去上課，效果將會(huì )事半功倍。所以，中醫內科學(xué)的臨床見(jiàn)習時(shí)間宜早不宜晚，在課堂前，或者同時(shí)開(kāi)始，邊上課邊臨床，在保證現有課時(shí)數量的情況下，適當減少理論課程講授的課時(shí)，增加臨床見(jiàn)習，對于學(xué)生更好地理解中醫對疾病的認識，把握疾病發(fā)生發(fā)展的病因病機起到重要作用。

　　2增加醫案討論

　　醫案作為中醫典籍的重要組成部分，包含了大量古今醫家豐富的臨床經(jīng)驗。同時(shí)，流傳下來(lái)的醫案也是歷代醫家治療成功的真實(shí)案例，是學(xué)生了解臨床的重要窗口。因此，通過(guò)閱讀分析醫案，是學(xué)習中醫臨床思維和歷代名醫經(jīng)驗的重要方式。選用古今名家醫案作為案例教學(xué)的內容，對于引導和培養學(xué)生閱讀古今醫籍的興趣和習慣，了解古今醫家的臨證思路，拓寬對于中醫臨床的認識和思維，提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)具有重要意義。我們在實(shí)踐中，認為在醫案討論教學(xué)中應注意以下幾點(diǎn)：

　　2.1醫案真實(shí)可信 醫案的選擇必須真實(shí)可靠，對于中醫的治療過(guò)程和效果才能具有說(shuō)服力，也才能展現辨證的準確性。

　　2.2醫案要有完整性 由于選擇的醫案主要用于本科生的教學(xué)討論，因此醫案的選擇必須具有完整性，而不能選擇描述過(guò)于簡(jiǎn)單，甚至需要根據醫案來(lái)推測患者主癥、病因病機的醫案。完整的醫案能夠明確反映出疾病發(fā)生、發(fā)展、治療結果，能夠使學(xué)生從病案中獲知有關(guān)疾病的病因病機演變的全過(guò)程及治療后疾病的轉歸，有利于使學(xué)生對疾病的辨證論治建立起全面的認識。

　　2.3醫案的典型性 要選擇能夠與中醫內科學(xué)教材相匹配的典型醫案，才能使學(xué)生加深課堂知識的理解。中醫內科學(xué)教材中對于每個(gè)病進(jìn)行辨證分型主要以單證為主，對于證型和病因病機的講解偏于簡(jiǎn)單，便于學(xué)生理解和記憶。但是，由于臨床疾病的復雜性和多樣性，在病案中的辨證分型不容易找到與教材相對應的案例。而學(xué)生還處在一個(gè)初學(xué)的狀態(tài)，對于病案的理解和分析能力有限，為了更好地促進(jìn)學(xué)生對于疾病病因病機、辨證分型和診斷治療的理解，在選取病案時(shí)宜選用與教材結合的比較好的病案，由淺入深，逐漸深入，可以加深學(xué)生對于疾病的認識。

　　2.4師生結合 醫案教學(xué)不同于課堂知識的講授，師生的結合是提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段。通過(guò)教師和學(xué)生共同討論，尤其是學(xué)生的自主分析和討論，寫(xiě)出病案的診斷、辨證分析、治則治法及處方用藥，并由其它學(xué)生做出點(diǎn)評分析。這樣可以充分調動(dòng)學(xué)生的學(xué)習積極性，增加學(xué)習愛(ài)好，培養其運用所學(xué)的知識進(jìn)行分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力�？梢允惯^(guò)去教師單向講授的被動(dòng)模式轉換為教師與學(xué)生雙向溝通的積極教學(xué)模式。

　　3循序漸進(jìn)培養學(xué)生臨證水平

　　中醫學(xué)本科生進(jìn)行中醫內科學(xué)臨床見(jiàn)習對剛剛從基礎課學(xué)習階段步入臨床課程的學(xué)習，盡管在基礎學(xué)習階段有過(guò)《中醫診斷學(xué)》等部分課程的見(jiàn)習，但是尚不系統、全面。因此，在進(jìn)行中醫內科學(xué)臨床見(jiàn)習時(shí)應該注重見(jiàn)習的循序漸進(jìn)，逐漸培養學(xué)生的臨證水平。在臨床帶教中注意到：學(xué)生在剛開(kāi)始進(jìn)行臨床見(jiàn)習時(shí)，問(wèn)診的技巧不高，問(wèn)題不能抓住重點(diǎn)，問(wèn)病史不夠深入全面，比如問(wèn)到患者“發(fā)熱”時(shí)，并未對發(fā)熱的熱型、熱度、持續時(shí)間、起病原因、有無(wú)惡寒等進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以致在辨證時(shí)無(wú)法分辨外感發(fā)熱還是內傷發(fā)熱。因此，在帶教時(shí)首先注重培養學(xué)生采集病史的能力，要求學(xué)生在課余時(shí)以“十問(wèn)歌”為基礎，將中醫問(wèn)診的內容進(jìn)行仔細全面的回顧，引導學(xué)生從“醫學(xué)生”向“醫生”的轉變，從教材中學(xué)習疾病的癥狀到自己采集可靠的病史和癥狀。中醫四診中，舌診和脈診的主觀(guān)性最強，學(xué)生掌握起來(lái)也最難，其中尤以脈診為甚。然而，診脈是一個(gè)中醫醫生必備的臨床技能之一，在臨床辨證及鑒別診斷中起到非常重要的作用。因此，我們在臨床見(jiàn)習時(shí)，首先要求學(xué)生多多體會(huì )正常脈象，只有對正常脈象有很深的印象，才能對“病脈”有深刻的理解。學(xué)生多處于20歲上下的年齡，多數身體都很健康，因此，我們尤其鼓勵學(xué)生經(jīng)�；ハ囿w會(huì )彼此的脈象。在見(jiàn)習時(shí)，對典型的舌象、脈象進(jìn)行認真的體會(huì )，―使學(xué)生對舌脈診的文字認識轉化到感性認識。處方用藥-中醫臨證的最后一環(huán)，也是最關(guān)鍵的一環(huán)。而遣方用藥最關(guān)鍵的是要能夠對患者的病情有全面的認識，能夠正確的分析患者的病因病機、標本虛實(shí)。因此，從學(xué)生見(jiàn)習開(kāi)始，我們就鼓勵學(xué)生在獨立采集病史之后，對患者的病情進(jìn)行分析，用病因病機解釋患者現有的癥狀。這樣一方面能夠使學(xué)生在分析的過(guò)程中認識到病史采集的是否完善，另一方面能使學(xué)生從病因病機一癥狀的對應上不斷完善對疾病的認識，進(jìn)而提高處方用藥的水平。

　　4結語(yǔ)

　　中醫內科臨床見(jiàn)習教學(xué)是培養高質(zhì)量中醫藥人才不可或缺的環(huán)節，對于中醫院校的教學(xué)醫院培養出熟練掌握中醫理論及技能的中醫藥人才尤為重要。通過(guò)在教學(xué)方式方法方面的不斷改革和完善，充分發(fā)揮學(xué)生作為教學(xué)主體的作用，有效調動(dòng)了學(xué)生學(xué)習的主觀(guān)能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習興趣。同時(shí)通過(guò)改革，改變了以往教師講、學(xué)生聽(tīng)的教學(xué)習慣，引導學(xué)生逐漸掌握了中醫內科臨床思維方式，培養學(xué)生正確的望聞問(wèn)切的方法、辨證思維及處方用藥的能力，使學(xué)生對未來(lái)的臨床工作更有興趣，更有信心。在今后的教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，還需要我們不斷地完善中醫內科臨床見(jiàn)習的帶教方法，為培養學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐能力打下堅實(shí)的基礎。

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