室性心動(dòng)過(guò)速體表心電圖診斷策略的演變和進(jìn)展
作者：張文博 閆曉紅 劉莉 馬慧
【關(guān)鍵詞】 室性心動(dòng)過(guò)速；心電圖；QRS波
室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)室速）是一種�？晌＜吧膰乐匦穆墒С�，占寬QRS心動(dòng)過(guò)速80%以上，如診斷失誤，可能產(chǎn)生災難性后果。室速的診斷在很大程度上依靠體表心電圖（簡(jiǎn)稱(chēng)心電圖），但心電圖診斷室速有相當的難度。50年來(lái)心電圖對室速的診斷不斷地取得進(jìn)展，這主要歸功于心內電生理研究在臨床應用的結果。50年前心電圖診斷室速的正確率不過(guò)20%～30%，而在當前已提高到90%以上。筆者有幸親身經(jīng)歷了50年來(lái)心電圖診斷室速的演變和進(jìn)展過(guò)程，現復習有關(guān)文獻對此問(wèn)題作一簡(jiǎn)述，以供臨床參考。
心電圖診斷室速經(jīng)歷了幾個(gè)不同的時(shí)期，大體上可劃分為：①初期階段（1978年以前）；②Wellens(1978)、Kidwall(1988)時(shí)代；③Brugada(1991)診斷室速流程圖；④Vereckie(2007、2008)診斷室速新流程圖。
1 初期階段
從心電圖用于臨床至1978年以前，心電圖診斷室速可以說(shuō)處于初期階段，此時(shí)診斷室速的正確率甚低，大部分的室速被漏診和誤診。
1.1 初期階段對室速的診斷標準［1］ 1956年室速的診斷標準：（1）提示室速的診斷指標：3個(gè)或3個(gè)以上連續出現的寬大畸形QRS波群，QRS時(shí)限＞0.12 s，以早搏開(kāi)始，停止后出現間歇，ST?T與QRS主波方向相反；在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)可能看到直立的竇性P波，頻率明顯慢于室率，與QRS波群無(wú)相關(guān)性，或可看到逆傳型P′波，緊接QRS波群之后出現；心室律可能規整或不規整。（2）確診室速的診斷指標：①心動(dòng)過(guò)速搏動(dòng)中，出現QRS時(shí)限較窄的QRS波群，由于室上性激動(dòng)產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲所致；②出現室性異位激動(dòng)和竇性激動(dòng)共同奪獲心室形成的室性融合波。
1.1.1 房室分離：房室分離是指心房活動(dòng)（多為竇性P波）與心室活動(dòng)無(wú)相關(guān)性。心電圖表現為P波與QRS波群無(wú)固定的間距，房率明顯慢于室率。既往認為房室分離只是室速的擬診條件，因為交接性心動(dòng)過(guò)速合并束支阻滯也可出現房室分離，近年來(lái)的臨床觀(guān)察認為房室分離可作為室速的確診條件，交接性心動(dòng)過(guò)速合并束支阻滯再伴有房室分離極為罕見(jiàn)。Brugada、Vereckie都將房室分離作為室速的確診條件，特異性幾乎可達100%。遺憾的是房室分離在室速的檢出率不過(guò)20%左右，心室率愈快，房室分離愈難發(fā)現，當心室率＞160次/分時(shí)，很難明確地作出房室分離的診斷。要想提高房室分離的檢出率，應注意以下問(wèn)題：①仔細觀(guān)察，對每一個(gè)導聯(lián)相關(guān)的波形進(jìn)行分析對比，注意有無(wú)與眾不同的波形，QRS波群起始和終末部出現“結節”，ST段出現突起，T波出現切跡和變高尖，都可能由于其內隱藏著(zhù)P波和P′波所致。測量出2個(gè)相距最近的“可疑P波”的間距，以此間距測量整個(gè)導聯(lián)，可能發(fā)現與其相符合的“可疑P波”（有時(shí)P波可完全埋沒(méi)于QRS波群而不得見(jiàn)），由此可計算出P波的頻率，確定房室分離的存在（圖1、圖2）；②應描記較長(cháng)的Ⅱ導聯(lián)進(jìn)行分析。上述的診斷標準提到在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)較易發(fā)現房室分離，這是因為下壁導聯(lián)P波比較高大，TP融合時(shí)P波易于顯現；③如P波不清晰，可描記S5導聯(lián)。將導聯(lián)選擇置于Ⅰ導聯(lián)，陽(yáng)極（左上肢電極）置于胸骨右緣第5肋間，陰極（右上肢電極）置于胸骨柄處；④如病情允許，必要時(shí)可描記食管導聯(lián)。最后應指出，仔細的體檢可能發(fā)現房室分離的證據：①頸靜脈可能出現強烈的搏動(dòng)（炮波），這是因為房室分離右房收縮時(shí)三尖瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，因而右房排血進(jìn)入頸靜脈引起強烈的搏動(dòng)；②第一心音強度及收縮壓在各搏可能發(fā)生明顯的變化。
QRS波寬大畸形，P波位于心室波群不同部位（上圖用圓點(diǎn)標記），與QRS波無(wú)固定的間距，呈房室分離。有時(shí)P波無(wú)法分辨，在預期出現的部位用圓點(diǎn)或P指示。
圖1 室速伴房室分離
3幀心電圖錄自同一患者（V1導聯(lián)），服用奎尼丁后心室率逐漸減慢。上排心電圖心室率＞180次/分，P波無(wú)法分辨；中排心電圖心室率150次/分左右，竇性P波（星狀標記）明確可見(jiàn)，與QRS波群無(wú)固定的間距，呈房室分離；下排心電圖心室率減慢至130次/分，竇性P波更加清晰，有時(shí)下傳心室產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲（C），有時(shí)形成室性融合波（F）
圖2 室速伴房室分離、心室?jiàn)Z獲及室性融合波
1.1.2 心房奪獲、心室?jiàn)Z獲和室性融合波：心房奪獲即室房傳導。一組心電生理檢查資料顯示約50%的室速患者可發(fā)生室房傳導，但體表心電圖檢出率較低，特別當心室率＞160次/分時(shí)。室房傳導為1∶1時(shí)，不能作為確診室速的證據，因為房室結折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）或房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）伴功能性或病理性束支阻滯時(shí)也可出現1∶1室房傳導。當室房傳導發(fā)生阻滯（2∶1或文氏型傳導阻滯）時(shí)，其他心動(dòng)過(guò)速可能性較小，幾乎可作為室速的證據（圖3、圖4）。心室?jiàn)Z獲指竇性激動(dòng)在恰當的時(shí)機下傳至心室，當心室率＜150～160次/分時(shí)易于發(fā)生。心室?jiàn)Z獲表現為提早出現、時(shí)限正常的QRS波，其前多可看到竇性P波，P?R間期＞0.12s。室性融合波是竇性激動(dòng)與室性激動(dòng)共同奪獲心室形成的波動(dòng)，時(shí)限、形態(tài)不一，可能接近正常，也可能接近室性QRS波群。心室?jiàn)Z獲和室性融合波可作為確診室速的條件。觀(guān)察寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)一定要注意有無(wú)提早的和（或）時(shí)間變窄的QRS波群出現（圖2、圖5）。
QRS波群寬大畸形，呈右束支阻滯型，QRS時(shí)限0.18 s，心電軸位于無(wú)人區，V1導聯(lián)呈R型，V5導聯(lián)呈RS型（R＜S），V6導聯(lián)呈rS型。根據Wellens診斷標準，本圖的室速診斷可以肯定。L2、L3導聯(lián)每間隔1個(gè)心搏可見(jiàn)到逆傳型P波（↓所指）位于ST段上，反映2∶1室房傳導阻滯。
圖3 室速伴2∶1逆行心房傳導
QRS波群寬大畸形，心室率176次/分，逆傳型P’波（星狀標記）位于QRS波群之后，RP間期0.10 s→0.23 s，然后發(fā)生P’波脫漏，反映3∶2文氏型室房傳導阻滯
圖4 室速伴3∶2室房傳導阻滯
①基礎心律；②發(fā)作心動(dòng)過(guò)速時(shí)描記；
C表示心室?jiàn)Z獲，箭頭所指為室性融合波
圖5 室速伴心室?jiàn)Z獲及室性融合波
1.1.3 室速的QRS時(shí)限：上述的診斷標準規定室速的QRS時(shí)限＞0.12 s，這對絕大多數的室速是適用的。近年來(lái)臨床觀(guān)察發(fā)現特發(fā)性室速中的分支型室速QRS時(shí)限可無(wú)明顯增寬。遇到QRS時(shí)限正常、呈右束支阻滯合并電軸左偏（也可能為右偏）的心動(dòng)過(guò)速應注意其是否為分支型室速。
1.1.4 室速心室律的規整性：上述的診斷標準提到室速的心室律可能規整也可能不規整，是指廣義的室速，既包括了單形性室速，又包括了多形性室速，還可能包括了一些預激伴房顫（初期階段對此種心律失常缺乏認識）。90%以上的單形性室速，心室律是相當規整的，R?R間互差一般＜0.03 s。
1.2 對初期階段診斷標準的評價(jià) 50年后的今天，重新復習1956年對室速的診斷標準，深感當年的心電圖工作者是通過(guò)大量臨床實(shí)踐和認真的思考制訂出的。該項標準到今天還是診斷室速的基石。房室分離、心室?jiàn)Z獲和室性融合波仍然是診斷室速最可靠的依據。由于時(shí)代的限制，當年的心電學(xué)大師們也不可能超越時(shí)代提出更多的診斷指標。
2 Wellens?Kidwall時(shí)代
Wellens(1978)、Kidwall(1988) 先后根據寬QRS心動(dòng)過(guò)速心內電生理檢查與體表心電圖對比，提出了根據QRS時(shí)限、電軸和QRS形態(tài)診斷室速，開(kāi)創(chuàng )了室速診斷的新紀元，將室速診斷正確率提高到80%以上。Wellens在Topol主編的《Textbook of Cardiovascular Medicine》(2002年，2nd ed.)對其早年提出的診斷標準又做了一些修改和補充。
2.1 Wellens?Kidwall診斷室速的新標準［2～4］
2.1.1 QRS時(shí)限：當心動(dòng)過(guò)速呈右束支阻滯型，QRS時(shí)限＞0.14 s提示室速；當心動(dòng)過(guò)速呈左束支阻滯型，QRS時(shí)限＞0.16 s提示室速；當QRS時(shí)限＞0.20 s幾乎均為室速。
2.1.2 QRS電軸：寬QRS心動(dòng)過(guò)速電軸明顯左偏提示室速；當其位于無(wú)人區（-90～±180°）時(shí)，高度提示室速；當心動(dòng)過(guò)速呈左束支阻滯型，電軸明顯右偏也提示室速。
2.1.3 QRS形態(tài)：①當心動(dòng)過(guò)速呈左束支阻滯型，以下心電圖改變提示室速：V1導聯(lián)r波肥大，＞30 ms，S波下降支出現頓挫，rS間期＞70 ms，V5(V6)導聯(lián)呈qR型、QR型；當心動(dòng)過(guò)速呈右束支阻滯型，以下改變提示室速：V1導聯(lián)呈單相或雙相波，R型、qR型、Rs型、Rr型，V5(V6)導聯(lián)出現RS型（R＜S）、rS型或QS型（圖6）；②胸前導聯(lián)QRS波的同向性：V1～V6導聯(lián)QRS波均以負向波為主或均以正向波為主，稱(chēng)為同向性。后者還可能見(jiàn)于A(yíng)型預激，前者幾乎毫無(wú)例外地見(jiàn)于室速；③R?S間期＞100 ms：胸前導聯(lián)1個(gè)或1個(gè)以上的導聯(lián)R?S間期＞100 ms提示室速（圖7）；④aVR以外的導聯(lián)出現Q波提示室速，除非在竇性心律時(shí)也出現Q波；⑤心動(dòng)過(guò)速與竇性心律時(shí)單發(fā)的室性期前收縮形態(tài)一致提示室速。
（1）圖為室性異位心搏，V1導聯(lián)呈Rr′型、rS型，r波肥大，S波降支出現切跡，V6導聯(lián)呈QS型，rS型;(2)圖為室上性心搏合并室內差傳，V1導聯(lián)呈rSR′型，rSr′型三相坡，rS型，r波窄小，S波升支出現切跡，V6導聯(lián)呈qRs型
圖6 室性異位心搏與室內差傳的鑒別
圖7 胸導聯(lián)R?S間期的測量
2.2 對Wellens?Kidwall診斷標準的評價(jià) Wellens、Kidwall等根據心內電生理檢查與體表心電圖對比，提出了根據心動(dòng)過(guò)速QRS時(shí)限、電軸、QRS形態(tài)診斷室速，奠定了心電圖診斷室速的現代標準，使診斷正確率提高到80%以上。Wellens（2002）又提出使用上述標準（特別是QRS時(shí)限、電軸、R?S間期）時(shí)應排除原有束支阻滯（特別是左束支阻滯）、服用過(guò)Ⅰ、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物等因素的影響，使其內容更加完善。筆者認為，臨床見(jiàn)到寬QRS心動(dòng)過(guò)速，應按Wellens的診斷指標進(jìn)行逐步分析，作出初步的結論，然后再與Brugada、Vereckie的診斷流程圖進(jìn)行對比。
3 Brugada診斷室速的流程圖
3.1 Brugada診斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速流程圖［5］ 1991年Brugada兄弟根據554例寬QRS心動(dòng)過(guò)速（室速384例，室上速合并室內差傳170例）心內電生理檢查與體表心電圖對比，提出診斷室速的流程圖（或稱(chēng)分步式診斷法），其敏感性可達98.7%，特異性為96.5%，診斷正確率可達90%。
3.1.1 分步式診斷法（4步法和3步法）：4步法見(jiàn)圖8。
根據Brugada的意見(jiàn)，上述4步任何一步為陽(yáng)性，可肯定為室速，不需進(jìn)一步檢查；如4步均為陰性，可肯定為室上速合并室內差傳，但不能排除室上速經(jīng)旁路前傳（逆向傳導型AVRT）。因此，Brugada又提出3步法（圖9）用以鑒別室速與逆向傳導型AVRT。
3.1.2 對Brugada診斷流程圖的認識和評價(jià)：Brugada提出的分步式診斷法對臨床非常實(shí)用，對寬QRS心動(dòng)過(guò)速患者可以在短時(shí)間內作出診斷與鑒別診斷。但要掌握好這一診斷方法，必須從學(xué)習Wellens的診斷方法入手，依靠死記硬背幾個(gè)條文是不解決問(wèn)題的。另外，分步式4步診斷法的第一步�？梢鹄Щ�。所謂任何一個(gè)導聯(lián)無(wú)Rs型，包括rS型或Rs型，有時(shí)r波過(guò)小可能引起誤判。R型、Rr′型、qR型、QR型、QRS型、QrS型或QS型等當然不屬于RS型的范疇。另外，胸導聯(lián)的QRS波方向常不一致，只要無(wú)RS型，即符合診斷要求。
4 Vereckie診斷室速的新流程圖［6，7］
4.1 Vereckie診斷室速的新4步法 2007年Vereckie等根據287例病人453次單形性寬QRS心動(dòng)過(guò)速體表心電圖與心內電生理檢查對比，提出新4步法（圖10）。
圖10 Vereckie診斷室速新4步法
4.1.1 aVR導聯(lián)出現起始的R波，包括Rs型，反映心電軸位于無(wú)人區，是公認高度提示室速的條件。本指標診斷正確率97.6%。
4.1.2 QRS不呈束支或分支阻滯 對此項指標應加以解釋與補充。首先是多數室速呈左束支阻滯型或右束支阻滯型，此處所謂的不呈束支或分支阻滯型是指不呈典型的束支阻滯或分支阻滯圖形（參考圖6）。另外，這一診斷指標也不適用于分支型室速，起源于左后分支區域或左前分支區域的室速常呈典型的右束支阻滯圖形合并電軸左偏或右偏。本指標診斷正確率為88.1%。
4.1.3 Vi/Vt≤1這一診斷指標是一個(gè)新概念。Vi是指心室初始除極或激動(dòng)傳導40 ms時(shí)的電壓振幅（mV）,而Vt是指心室終末除極或激動(dòng)結束前40 ms時(shí)電壓振幅（mV）（圖11）。這個(gè)指標的提出是由于室上速伴束支阻滯時(shí)其心室初始除極順序是通過(guò)希浦系統正常進(jìn)行的，故除極速度較快，Vi值較大，而心室中段與終末段除極較慢，故Vt值較��；相反，室速初始除極順序是通過(guò)傳導速度較慢的心室肌傳導，故Vi值較小，而心室終末除極是通過(guò)希浦系統進(jìn)行，故Vt值較大。本指標診斷正確率為82.2%。
圖11 Vi與Vt值的測量及寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別
4.2 僅根據aVR導聯(lián)診斷室速的新4步法（圖12） 2008年Vereckie等根據485份心電圖（其中室速351份，室上速112份，預激性心動(dòng)過(guò)速20份）與心內電生理檢查對比，提出僅根據aVR導聯(lián)診斷室速的新4步法。此種方法對室速診斷的敏感性為96.5%，診斷正確率為91.5%,高于Brugada 4步法。
圖12 根據aVR導聯(lián)診斷室速的4步法
4.3 對Vereckie診斷新流程圖的評價(jià) Vereckie的新診斷流程圖是在Brugada診斷流程圖的基礎上的進(jìn)一步發(fā)展，特別是僅根據aVR導聯(lián)進(jìn)行診斷，易于掌握，具有簡(jiǎn)單、快捷而且準確的特點(diǎn)，適用于急癥重�；颊�。
5 心電圖診斷室速的經(jīng)驗與體會(huì )［8］
心電圖診斷室速雖然取得很大的進(jìn)展，但室速的診斷仍然不能離開(kāi)臨床，除非患者心率特快（＞180～200次/分）或血流力學(xué)不穩定，應立即進(jìn)行電復律，對表現為寬QRS心動(dòng)過(guò)速患者應按以下步驟和方法進(jìn)行診斷。
5.1 重視臨床資料
5.1.1 病史詢(xún)問(wèn)：詢(xún)問(wèn)病史可提供重要診斷線(xiàn)索。①患者患有何種疾��？如患有嚴重的冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病，則室速的可能性為95%～98%。如患有嚴重腎功能不全、尿少，可能發(fā)生高鉀血癥，可使室上速QRS時(shí)限加寬。②發(fā)作心動(dòng)過(guò)速病史。如從青年時(shí)代發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，多半為室上速，60歲以后發(fā)病，則多為室速。如發(fā)作心動(dòng)過(guò)速已超過(guò)3年，而從未出現嚴重癥狀多為室上速。③服用過(guò)何種藥物？服用過(guò)減慢室內傳導的Ⅰ、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物可使一些診斷指標變得不可靠。以往的治療經(jīng)驗也有參考價(jià)值，如以往發(fā)作心動(dòng)過(guò)速使用維拉帕米有效，高度提示其為室上速（但不能排除分支型室速），廣譜抗心律失常藥物則無(wú)鑒別診斷價(jià)值。④以往心電圖有無(wú)異常？如能有以往的心電圖進(jìn)行對比最為理想。以往有過(guò)預激綜合征，心動(dòng)過(guò)速與預激圖形一致，則可肯定為逆向傳導型AVRT；以往有過(guò)束支阻滯，心動(dòng)過(guò)速與竇性心律時(shí)束支阻滯圖形一致，則可肯定為室上速。另外，左束支阻滯�？墒挂恍┰\斷指標變得不可靠，竇性心律時(shí)額面電軸位于無(wú)人區，心動(dòng)過(guò)速時(shí)電軸位于無(wú)人區則失去診斷價(jià)值。
5.1.2 體檢：體檢對室速的診斷也很重要，首先應注意血壓、心率、呼吸等生命體征的改變，其次體檢還可能發(fā)現一些器質(zhì)性心臟病及房室分離的體征。
5.1.3 心電圖分析：①除描記常規12導聯(lián)外，應描記長(cháng)Ⅱ導聯(lián)進(jìn)行分析。應對整個(gè)心電圖作全面的瀏覽，注意心率、R?R間期的規整性，有無(wú)房室分離，有無(wú)提早和（或）時(shí)限變窄的QRS波出現；②測定心動(dòng)過(guò)速的QRS時(shí)限、電軸及R?S間期，觀(guān)察QRS形態(tài)，注意胸導聯(lián)QRS波有無(wú)同向性，是否均不呈RS型，aVR導聯(lián)是否呈初始的R波，aVR以外導聯(lián)有無(wú)Q波出現；③如鑒別診斷有困難，病情允許，可按壓頸動(dòng)脈竇、使用維拉帕米、普羅帕酮對房性心律失常如心房撲動(dòng)常有很大的診斷價(jià)值。食管導聯(lián)對疑難QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷價(jià)值更大，但對重�；颊卟贿m用。
5.2 試驗治療 經(jīng)過(guò)上述的努力，診斷仍不易確定，可行試驗治療。對病情重危者給予電復律，對多數患者胺碘酮、普羅帕酮是適用的，一般禁用維拉帕米、洋地黃等。如認為室上速或分支型室速可能性很大，可在心電監護下靜注維拉帕米。
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