淺析株洲市城鎮職工醫保支付制度改革成效論文

　　目前，株洲市本級職工醫療保險參保人數37.5萬(wàn)人，在職退休比為1.77:1。多年來(lái)，為化解基金收入與費用支出、保障能力與醫療需求之間的矛盾，株洲市緊緊圍繞 “規范、和諧、發(fā)展”的醫保管理目標，不斷深化支付制度改革，特別是2010年對總控管理辦法進(jìn)行完善后，醫療費用過(guò)快增長(cháng)的勢頭得到有效控制。

　　1支付制度改革實(shí)踐

　　1999-2006年，株洲市先后采用了“按項目付費”“按單病種付費”“按人次平均付費”的結算方式。但是單一的結算方式對定點(diǎn)醫院醫療行為的約束作用不強、監管難度大，出現了過(guò)度醫療、轉嫁醫療費、分解住院等現象，造成醫療費用快速增長(cháng)、住院率居高不下，致使基金運行風(fēng)險加大。

　　2006-2010年，株洲市實(shí)施總額控制結算力、法，采用“總額預付、年終決算、超支分擔”的支付機制。雖然醫療費用得到一定的控制，但“超支分擔”的管理模式?jīng)Q定了醫院超支越多，獲得的醫保補償就越多，從而導致醫療費用仍然過(guò)快增長(cháng)。據統計，2008-2010年株洲市參保人數逐年增加10%左右，醫�；�金逐年增加15%左右，但總控醫院醫療費用逐年增加達27%以上，2008年高達46.31 % 。

　　2010年，株洲市積極探索支付方式改革，提出“違規不得、超支不得、拒收不得”的基金支付管理理念，即采用總額控制下的單病種。

　　2主要做法

　　采用“年初預算、全年定額、分月預撥”的方式，對非單病種和單病種費用分別進(jìn)行總額控制，年初下達年住院人次指標，根據醫院級別確定人次付費標準，按月結算。

　　2.1遵循“一個(gè)原則”，合理制定總額預付方案

　　堅持把“以收定支、收支平衡”作為首要原則。每年年初，對統籌區當年醫療保險統籌基金收入總量進(jìn)行預算，然后將預算收入總量扣除“后備風(fēng)險金”，剩余部分為全年可支付的“預算醫療總費用”，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫療總費用定額分配到定點(diǎn)醫院，按月預付，年終考核，確�；�金收支平衡。

　　2.2注重“兩個(gè)控制”，開(kāi)展服務(wù)協(xié)議考核管理

　　一是努力控制醫療費用的不合理增長(cháng)，二是努力控制參保人的個(gè)人負擔。通過(guò)多年運行和不斷完善，形成較成熟的《株洲市定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，共涵蓋醫療服務(wù)管理、用藥管理、費用給付與考核、爭議處理等6大方面的內容。為防止定點(diǎn)醫院出現虛增費用、推誘病人、減少服務(wù)量、轉嫁個(gè)人負擔等損害參保者利益的情況，制定了平均個(gè)人自付比例、轉院率、滿(mǎn)意率、平均住院天數、次均住院費用、甲類(lèi)藥品占藥品總費用比例和返院率7大項考核指標。并按月、按季和按年分別進(jìn)行考核�？己酥笜顺�過(guò)控制標準的，從醫院定額醫療費用中扣減。

　　2.3貫徹“三個(gè)不得”管理理念，促使定點(diǎn)機構自我管理

　　確定總額控制管理、人頭付費管理及單病種標準后，為提高基金使用效率和明確定點(diǎn)醫院權責利，要求定點(diǎn)醫療機構應做到:一是違規不得，違規醫療費用要扣付，并擴大2-5倍從定額醫療費用中扣減，同時(shí)核減下年定額醫療費用基數;二是超支不得，超支部分全部由定點(diǎn)醫院負擔;三是拒收不得，拒收的參�；颊�，扣付當月部分定額費用，并且下調下一年度定額醫�？傤~標準，情節嚴重者終止服務(wù)協(xié)議。

　　3效果分析

　　3.1定點(diǎn)醫院過(guò)快增長(cháng)的醫療費用得到基本控制

　　實(shí)施“總額預算、超支不補”的支付方式后，支付制度作為基金 “總閘門(mén)”的作用得到了充分發(fā)揮，株洲市醫保統籌基金支出和出院病人次均住院費用的增速明顯下降。2011-2014年總控醫院統籌基金增長(cháng)在14%以下，出院病人次均住院費用四年內增加852元，平均每年增長(cháng)213元，2012年住院次均費用負增長(cháng)�！俺�支不補”的做法有效遏制住醫療費用不合理的增長(cháng)，確保了基金安全運行。

　　3.2參�；颊哌^(guò)快增加的就醫負擔得到初步緩解

　　2008-2010年醫�；颊咦≡捍尉�費用增長(cháng)率約10%以上，住院次均費用的增加導致參保者醫療負擔逐年攀升。支付制度改革后，參保人住院次均費用上漲幅度減小，2011-2014年分別增長(cháng)3.1%、一1.9% ,6.5% , 3.4%，按每年平均增加的人均費用計算，住院患者個(gè)人自付平均每年約增加50元，患者每年遞增的醫療負擔減緩，有效保障了參保人的權益。

　　3.3醫�；�金持續加大的支付壓力得到有效降低

　　“總額控制、足額預算、超支不補”是根據醫�；�金“以收定支，收支平衡”管理原則進(jìn)行的具體實(shí)踐，是控制管理醫療費最有效的方式，它既讓定點(diǎn)醫療機構對醫療費用有一定的自主權，也是確保醫�；�金不發(fā)生虧損、穩健運行的最可靠方式。株洲市目前參保人群趨于穩定，基金收入每年增長(cháng)，總控醫院基金支出增長(cháng)約13%，略高于基金增速，基金支出風(fēng)險在可控范圍內，從而說(shuō)明“足額預算、超支不補”有利于基金的收支平衡、安全運行。

　　3.4定點(diǎn)醫院自我約束的自律機制得以逐步建立

　　醫療服務(wù)供方從理性的角度來(lái)講，應按服務(wù)的付出獲得合理的報酬，但由于醫療服務(wù)是特殊服務(wù)，醫患之間醫療信息不對等，用什么藥、做哪些檢查由醫生確定，醫療費用存在較大的彈性。支付制度改革后，定點(diǎn)醫院通過(guò)控制入院標準、減少高價(jià)藥品的使用和高端設備的檢查等制度來(lái)減低醫療成本，控制醫療費用不合理上漲，由 “被動(dòng)”接受醫保部門(mén)監管，轉變?yōu)椤爸鲃?dòng)”積極參與控制不合理費用，建立起自我約束機制和管理制度，逐步規范診療行為，有效降低基金運行風(fēng)險，有力促進(jìn)了醫療保險制度規范、和諧、平穩運行。

　　4思考

　　4.1“�；�本”是前提

　　總額控制下合理調控醫療費用支出，“�；�本”的原則尤為重要。首先，在政策層面上應科學(xué)界定基本醫療保險，合理確定基金支付范圍和標準。例如:“三個(gè)目錄”納入項目需慎重考慮，避免引導過(guò)度消費。其次，醫療保險待遇水平不能一味地攀高，避免泛福利化。待遇水平要與基金支付能力相適應，人人享有基本醫療保障不等于參保人不承擔義務(wù)，報銷(xiāo)比例高不等于醫療保障績(jì)效好。既要逐步提高待遇以得民心，又要控制不合理的醫療費用，讓參保人真正得病有錢(qián)治以穩民心。

　　4.2“分擔比例”是關(guān)鍵

　　由于醫療機構的績(jì)效工資、運營(yíng)經(jīng)費和自身發(fā)展主要依靠的是醫療收費，操作模式如同企業(yè)，醫療費用控制的主動(dòng)權最終掌握在醫療機構和醫務(wù)人員手中。而醫保經(jīng)辦機構受監管手段和人員素質(zhì)等綜合因素的限制，無(wú)法核實(shí)每筆費用的真實(shí)性和合理性。在當前社會(huì )誠信體系尚未完善的狀態(tài)下，對醫療機構實(shí)行“超支分擔”機制，雖然醫院要承擔一定的超支風(fēng)險，但醫�；�金的平穩運行存在更大的危機。通過(guò)株洲市的實(shí)踐證明，“零分擔”即“超支不補”是目前醫療體制下控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，倒逼醫療機構加強自我約束，確保醫�；�金平穩運行的有效方式。待醫療體制和社會(huì )誠信體系完善，“超支分擔”才能形成良性的調節機制，引導并提高基金的使用效率。

　　4.3“合理定額”是基礎

　　總額控制作為基金宏觀(guān)管理手段，難點(diǎn)是怎樣科學(xué)合理確定定額醫療費用。定額費用過(guò)多，易促使醫院虛構醫療費用或過(guò)度醫療;定額費用過(guò)少，醫院會(huì )想方設法將費用轉嫁給患者或推誘病人，參保人利益得不到保障。應不斷測算和調整定額費用，使之合理化、科學(xué)化、精細化，要深入研究醫療機構服務(wù)能力、參保人數增長(cháng)、醫療機構發(fā)展、復合結算支付方式等，積極發(fā)揮支付制度的杠桿作用。

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