結直腸癌診療培訓教學(xué)模式探討論文

　　摘要：新疆醫科大學(xué)附屬腫瘤醫院胃腸外科對規范化培訓醫生從醫德教育、醫患溝通、腫瘤患者人文關(guān)懷、臨床思維培養、信息化教育、臨床示教及多學(xué)科協(xié)助診療（multipledisciplinaryteam，MDT）等方面開(kāi)展臨床教學(xué)工作，取得了良好的效果。文章介紹這種具有腫瘤學(xué)專(zhuān)科特色的結直腸癌規范化診療培訓的臨床教學(xué)模式。

　　關(guān)鍵詞：結直腸癌；規范化治療；多學(xué)科協(xié)助診療；教學(xué)模式

　　結直腸癌規范化治療包括規范的臨床診斷、術(shù)前精準分期并經(jīng)過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療（multipledisciplinaryteam，MDT）討論后制定治療策略以及術(shù)后輔助治療與術(shù)后復查檢測一系列環(huán)節。其目的是在最大程度上提高結直腸癌患者的早期發(fā)現率、診斷率，從而通過(guò)合理規范的治療措施提高患者生存率，降低局部復發(fā)率和遠處轉移率，從而使患者從中獲益。新疆醫科大學(xué)附屬腫瘤醫院胃腸外科經(jīng)過(guò)數年結直腸癌規范化診療經(jīng)驗，探索形成了一套有效的針對臨床規范化培訓醫生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規培醫生”）專(zhuān)科教學(xué)模式。

　　1教學(xué)方法

　　1.1醫德教育�！鞍倌攴N樹(shù)、十年樹(shù)人”這就是教育工作者不斷進(jìn)行培訓教育的使命，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的教育顯得更加重要。規培醫生經(jīng)歷了本科及碩士研究生的教育階段，但是面對目前逐利圖快的大背景下，醫學(xué)專(zhuān)業(yè)教育者不僅要具有臨床知識和技能，還要向學(xué)生傳授醫德觀(guān)念。臨床教師以身作則，在潛移默化的教學(xué)過(guò)程中使學(xué)生將此理念記入心中。此外，我科的規培醫生來(lái)自全國各地，科室會(huì )安排合理的學(xué)習制度，使其能學(xué)習到不同的病例以及各個(gè)專(zhuān)家的醫療技術(shù)及方法。1.2入科培訓。規培醫生入科前授課老師會(huì )集中進(jìn)行授課，告知規培老師科室的基本情況，包括學(xué)生的自我介紹、科室專(zhuān)家主要專(zhuān)長(cháng)、科室人員分組情況、工作流程、規整制度和需要的注意事項。通過(guò)交流使教師能夠充分了解學(xué)生之前所學(xué)的專(zhuān)業(yè)、研究方向和希望學(xué)習的內容等。1.3診療規范化培訓。規范化病歷書(shū)寫(xiě)能力已在碩士研究生階段進(jìn)行培訓，針對規培學(xué)生需要在原來(lái)的基礎上進(jìn)行臨床思維能力的鍛煉。否則，學(xué)生會(huì )對此產(chǎn)生厭惡心理而進(jìn)入被動(dòng)學(xué)習。因此，如何調動(dòng)學(xué)生的學(xué)習積極性也是授課老師必須認真思考的。臨床思維能力的鍛煉貫穿整個(gè)診療過(guò)程，也是結直腸癌規范化診療培訓教學(xué)模式中重要的環(huán)節。規范化病理書(shū)寫(xiě)可以體現學(xué)生對患者疾病的診療思路，促進(jìn)學(xué)生思考問(wèn)題并帶著(zhù)問(wèn)題對相關(guān)困惑問(wèn)題進(jìn)行文獻查閱。例如：準確的低位直腸癌術(shù)前進(jìn)準分期是實(shí)現結直腸癌規范化診療的前提。而要做到精準分期，就需要告知學(xué)生需詳細了解病史、細致的直腸指診以及較為全面首診基線(xiàn)檢查資料，從而得出結論。對于臨床上常見(jiàn)的進(jìn)展期低位直腸癌而言，治療方案上需要個(gè)體化治療，尤其是對于局部病情偏晚期的患者應采用術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療方案，但是由于新疆地區社會(huì )經(jīng)濟狀況存在差異，加上患者及家屬存在傳統觀(guān)念等因素，部分患者會(huì )拒絕采用新輔助治療，并要求直接手術(shù)。此時(shí)，將患者的局部病情、家屬及患者的意愿、治療方案的選擇都應納入考慮范圍，結合NCCN治療指南及相關(guān)文獻分析對比各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并在病歷中加以記錄，從而得到一個(gè)很好的規范化治療方案。此外，授課老師在教學(xué)查房的過(guò)程中灌輸和培養循證醫學(xué)理念，讓學(xué)生知道醫學(xué)除了經(jīng)驗性治療之外，對于腫瘤的治療仍需堅持循證依據。循證醫學(xué)概念已逐步得到發(fā)展并根據不同的證據級別來(lái)指導結直腸癌的治療措施是否合理規范。譬如，對于早期直腸癌的治療問(wèn)題是有循證醫學(xué)依據的，按照《中國結直腸癌診療規范（2015版）》，T1期患者方可行局部切除或ESD治療，同時(shí)還需根據腫瘤的直徑、術(shù)后切緣、分化程度及有無(wú)危險因素等情況決定，而并非憑個(gè)人的感覺(jué)進(jìn)行局部治療，耽誤了患者最佳治療時(shí)機。1.4理論學(xué)習。晨會(huì )早教班結合定期理論學(xué)習制度�？剖乙�求規培醫生進(jìn)行夜班值班工作，并在晨會(huì )中匯報前日手術(shù)病例，通過(guò)上級醫生的匯報說(shuō)明當日手術(shù)中的情況及所遇到的特殊情況，使規培醫生能在匯報中得到啟發(fā)和學(xué)習。同時(shí)科室定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習及周二固定時(shí)間的MDT討論，內容包括結直腸外科疾病的基本理論及最新進(jìn)展，并通過(guò)微信建群的方式進(jìn)行討論新技術(shù)、新觀(guān)念。例如ERAS理念的提出，其內容包括：（1）多模式鎮痛；（2）術(shù)后早期下床活動(dòng)；（3）術(shù)后早期進(jìn)食飲水；（4）避免或減少使用鼻胃管；（5）控制性輸液避免過(guò)多或多少的液體輸注［1］�？焖倏祻屯饪评砟畈扇《喾N模式來(lái)控制患者圍術(shù)期的病理或生理變化，能夠有效地改善手術(shù)患者的預后［2］。上述內容都是在教科書(shū)中無(wú)法及時(shí)獲得的知識。1.5手術(shù)示教。手術(shù)示教和手術(shù)視頻相結合。如何讓規培醫生能夠掌握結直腸癌手術(shù)是規培教育關(guān)注的重點(diǎn)之一。授課老師先通過(guò)圖譜進(jìn)行術(shù)前手術(shù)步驟及切除范圍的介紹，然后結合錄像視頻等方式，包括經(jīng)典手術(shù)方式（如Dixon，Miles和Hartmann）進(jìn)行介紹，另外對其進(jìn)行直腸系膜切除術(shù)（TME）、結腸全系膜切除術(shù)（CME）、低位保留植物神經(jīng)功能直腸癌側方淋巴結清掃（LPND）等術(shù)式進(jìn)行示教，通過(guò)講解，盡量安排規培學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡扶鏡手工作。這樣可以在上級醫師的指導下對于手術(shù)過(guò)程進(jìn)行理論聯(lián)系實(shí)踐相結合的模式進(jìn)行帶教，這種科學(xué)模式取得了很好的教學(xué)效果。1.6科研思維的培養。新疆醫科大學(xué)附屬腫瘤醫院胃腸外科開(kāi)展臨床工作多年，積累了大量的結直腸癌病例資料，科室先后培養了多名博士研究生，申請并獲得四項國家自然科學(xué)基金和自治區自然科學(xué)基金研究項目，科研臨床工作并進(jìn)是胃腸外科開(kāi)展工作的指導思想。目前結直腸癌疾病的治療在國內外都取得了一些成果和進(jìn)展，但是對于新疆地區的發(fā)病規律及特征以及患者的預后情況總結甚少，所以必須加強開(kāi)展臨床科研加深對該疾病的進(jìn)一步認識。對于規培醫生而言，可以在平時(shí)的業(yè)務(wù)查房過(guò)程或MDT討論過(guò)程中，胃腸外科通過(guò)開(kāi)展熱點(diǎn)爭議問(wèn)題進(jìn)行小講座，并在期間進(jìn)行交流文獻檢索的途徑和方法，如醫學(xué)統計學(xué)的應用、撰寫(xiě)文章與課題等。此外，還可以在術(shù)前給予相應的科研任務(wù)，讓其知道臨床標本的正確取樣和保存、病例資料的收集方法和分析等。

　　2教學(xué)效果

　　2014年5月至2016年5月間，胃腸外科共培訓規培研究生50名，參加結直腸癌手術(shù)診療病例800余例。通過(guò)對一些進(jìn)行規培醫生的調查發(fā)現，絕大多數醫師能夠獨立進(jìn)行結直腸癌的常規診療工作，尤其是對于結直腸癌的規范化治療方面有了很大的提高，有些畢業(yè)醫生在當地的工作單位成為科室骨干。3教學(xué)模式的體會(huì )惡性腫瘤進(jìn)行規范化的治療是腫瘤醫生必備的職業(yè)素養。中國的國情決定了各地域的醫療技術(shù)水平存在差異，導致不同醫生對于結直腸癌總體治療策略的制定、手術(shù)術(shù)式的選擇、低位保肛手術(shù)指證的選擇存在差異。然而，解決這些差異的有效途徑就是進(jìn)行規范化腫瘤專(zhuān)科化的培訓。結直腸癌的規范化治療是根據患者的病情、臨床分期、病理類(lèi)型和發(fā)病部位等多因素，選擇科學(xué)、最佳并且患者能接受的個(gè)體化治療方案，成為提高療效的關(guān)鍵。我國開(kāi)展結直腸癌專(zhuān)科化培訓起步較晚，新疆地區則更晚，要想獲得良好的效果，除了開(kāi)展繼續教育項目，關(guān)鍵還在于年輕醫生的培養，規培醫生是未來(lái)醫療事業(yè)的主力軍，如果方向錯誤，再大的努力也是徒勞。國外已有研究表明結直腸癌術(shù)后復發(fā)率與手術(shù)者是否進(jìn)行專(zhuān)科培訓明顯相關(guān)［3］。這可能與TME手術(shù)的了解程度相關(guān)，好質(zhì)量的TME手術(shù)需要CRM陰性。此外，手術(shù)因素與直腸癌術(shù)后性功能障礙發(fā)生率明顯相關(guān)［4］。胃腸外科專(zhuān)家在臨床教學(xué)過(guò)程中發(fā)現，結合手術(shù)視頻、親身操作體驗、共同參與的教學(xué)模式是目前比較有效的教學(xué)手段，應該得到重視。雖然現在還不能定論，但是傳統的臨床教學(xué)模式已經(jīng)不太適用于直腸癌規范化診療培訓。胃腸外科在臨床規培醫生規范化培訓方面初步取得了一些經(jīng)驗。雖然規范化培訓才剛剛開(kāi)始，培養的學(xué)生有限，但是仍有一些體會(huì )：首先，規培醫生的基礎水平不一致，碩士階段所研究的專(zhuān)業(yè)各有不同，需要具有針對性地進(jìn)行因材施教，激發(fā)他們的興趣，才能獲得良好的學(xué)習效果；其次，隨著(zhù)結直腸癌整體診療水平的不斷提高，治療知識和理念不斷地更新，需要對于與學(xué)科的新技術(shù)和知識進(jìn)行溝通交流，并運用微信交流平臺進(jìn)行教與學(xué)，不斷促進(jìn)雙方的學(xué)習；再者，由于規培醫生畢竟臨床經(jīng)驗和治療技術(shù)有限，故無(wú)法對于結直腸癌根治手術(shù)這類(lèi)四級手術(shù)進(jìn)行操作，但是相比較過(guò)去只是觀(guān)摩或行拉鉤度過(guò)手術(shù)臺的艱難時(shí)刻而言，我科推進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)給予學(xué)員很大的學(xué)習空間，他們成了主刀醫師的眼，主動(dòng)參與手術(shù)過(guò)程中，在手術(shù)過(guò)程中不斷的指正，術(shù)后對于不足之處進(jìn)行思考和改正，從而提高了對于結直腸癌手術(shù)治療的認識，這些過(guò)程增加了規培醫生的臨床經(jīng)驗，為將來(lái)獨立完成診療工作奠定了基礎。

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