心傳導系統的形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)困境論文

　　摘要：分析當前心傳導系統形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)的整體現狀和困境，即教學(xué)課時(shí)少且內容抽象，實(shí)驗教學(xué)材料數量少、質(zhì)量低，部分教學(xué)人員存在認知誤差等。提出解決困境的對策，即知識更新傳遞、心傳導系統宏觀(guān)和微觀(guān)的實(shí)驗教學(xué)材料的體系建設思路。經(jīng)過(guò)對策的初步實(shí)踐，獲得了一定效果。

　　關(guān)鍵詞：心傳導系統；醫學(xué)形態(tài)學(xué)；實(shí)驗教學(xué)

　　醫學(xué)形態(tài)學(xué)是近些年醫學(xué)院校課程教改后所產(chǎn)生的一門(mén)整合課程，其主要內容包括人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)與病理學(xué)等。醫學(xué)形態(tài)學(xué)作為臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的入門(mén)課程，其中心臟傳導系統形態(tài)學(xué)知識是學(xué)習心肌電生理的基礎，對于掌握心電圖和心律失常等臨床專(zhuān)業(yè)知識有較大的幫助［１］。但因國內心傳導系統的實(shí)驗教學(xué)材料過(guò)少，影響到心臟傳導系統的教學(xué)，也影響學(xué)生對有關(guān)內容的理解和掌握。本校作為一所新升格的本科醫學(xué)院校，學(xué)校各學(xué)科的教學(xué)模式和教學(xué)方法都在快速地發(fā)展和轉變，醫學(xué)形態(tài)學(xué)也不例外。如何在本科教學(xué)中改革心傳導系統的形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)的課題有待我們去深入思考和探索。本文基于本校的狀況并結合國內發(fā)展現狀對當前心傳導系統形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)的困境及解決方法進(jìn)行研究和探討，并提出初步的對策。

　　１心傳導系統形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)的主要困境

　�。保�１心傳導系統形態(tài)學(xué)教學(xué)的整體現狀

　　因心傳導系統形態(tài)學(xué)的研究結果不多，教科書(shū)的相關(guān)內容較少，多以文字描述為主，圖解內容少且以模式圖形式呈現，以致它的教學(xué)課時(shí)少和內容抽象。以人體解剖學(xué)為例：心傳導系統的內容雖然是重點(diǎn)，但它通常作為循環(huán)系統中心臟章節的輔助內容［２］來(lái)講解；實(shí)驗課主要讓學(xué)生觀(guān)察局部暴露傳導束的動(dòng)物標本或模型（缺乏充分暴露的人體心臟標本或圖譜），不利于學(xué)生整體并從立體角度掌握人體心臟傳導系統的內部結構、層次和毗鄰關(guān)系。在微觀(guān)實(shí)驗上，因只有少量的能觀(guān)察普肯野纖維的動(dòng)物組織教學(xué)切片，很少能正常開(kāi)課，導致微觀(guān)實(shí)驗教學(xué)出現盲區。心傳導系統形態(tài)學(xué)實(shí)驗教學(xué)材料與教學(xué)需求的矛盾帶有普遍性。

　�。保�２實(shí)驗教學(xué)材料開(kāi)發(fā)與研究較難，量少

　　心傳導系統的宏觀(guān)標本不多，并以動(dòng)物標本為主。近來(lái)，有學(xué)者通過(guò)傳導組織的動(dòng)脈影像三維技術(shù)追蹤人體心臟傳導系統組織［３］，或通過(guò)絲線(xiàn)表示傳導束制作人體心臟標本或模型化標本用于教學(xué)［４］。但這些材料的準確性（比如，前者的傳導束血供沒(méi)有較直觀(guān)的動(dòng)脈，應該通過(guò)毛細血管供血，循動(dòng)脈追蹤傳導束應該較困難）和教學(xué)效果有待考證。因人體心臟傳導組織體積小———房室束直徑約１ｍｍ［５］，直接分離暴露的標本制作也相對困難，所以在大部分醫學(xué)院校中可供學(xué)生觀(guān)察的已暴露傳導組織的人體心臟標本比較罕見(jiàn)。而偶蹄類(lèi)動(dòng)物的房室束被膜較厚且相對完整，所以能見(jiàn)到少量的局部暴露房室束或墨汁灌注普肯野纖維網(wǎng)的此類(lèi)動(dòng)物心臟標本。碘染色法只適用于新鮮心臟的表淺傳導組織，難以在心傳導系統的課堂教學(xué)中廣泛推廣應用。微觀(guān)上的教學(xué)切片罕見(jiàn)，基本無(wú)病理學(xué)教學(xué)切片可用。在法醫學(xué)中，存在幾種可用的組織切片制作法［６］，但因定位模糊，取材范圍較大，分割的組織塊多，連續切片的工作量很大，導致組織切片制作繁瑣而成功率得不到保證。所以，在醫學(xué)院校和教學(xué)器材市場(chǎng)中難以見(jiàn)到心傳導組織的教學(xué)切片。

　�。保�３實(shí)驗教學(xué)材料的質(zhì)量低

　　在宏觀(guān)教學(xué)材料上，目前可采購到的模型和上述的新開(kāi)發(fā)標本及模型化標本在教學(xué)品質(zhì)上略顯粗糙，且存在一些形狀、大小、位置、毗鄰結構等形態(tài)學(xué)要素的表達錯誤或缺失，這將會(huì )誤導學(xué)生對傳導組織的認知。我校前期采購的心傳導系統解剖標本都用同一顏色的有色絲線(xiàn)表示全系傳導組織，包括一直未見(jiàn)形態(tài)學(xué)證據的結間束，但細究發(fā)現Ｈｉｓ束和左右束支的位置都不對。我們通過(guò)對一個(gè)臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)班學(xué)生的實(shí)驗課后調查發(fā)現，有８３．３％的學(xué)生認為結間束是存在的且位置與標本所示一致（課前不特別提示教科書(shū)上有一句“爭論”描述）。這種誤導，如果不加以糾正，對學(xué)生今后的學(xué)習將產(chǎn)生不良的影響。另外，也因直接暴露的傳導組織體積小，與普通心肌色差小而不利于學(xué)生觀(guān)察；也因標本固定于標本缸中而不利于激發(fā)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。在微觀(guān)教學(xué)材料開(kāi)發(fā)上，因傳統的傳導組織取材（直接切取大面積組織，再分多塊后切片）問(wèn)題導致有時(shí)候即使制作成切片，也難以找到傳導組織［７］，尋到的傳導組織也是局限化、碎片化，不利于學(xué)生對結構整體感的把控和不同部位的對比觀(guān)察。組織切面為單維度，少見(jiàn)多維度切面的教學(xué)切片；也缺少體視顯微鏡下立體視圖或其它材料，導致學(xué)生難以構建傳導組織整體和局部結構的立體思維。

　�。保�４部分傳導系統的知識需要更新

　　學(xué)科在不斷地發(fā)展，人類(lèi)對心傳導系統的認知也在不斷地更新�？赡苡行┻^(guò)去的認知是錯誤的或者已存在爭論。比如，在一些文章中上還存在“在心標本上肉眼不能找到傳導系統的結構［１］”的觀(guān)點(diǎn)或認為實(shí)際存在結間束及進(jìn)一步在模型上直接標示結間束［４，８］的現象。這些過(guò)去的認知可能會(huì )影響所制標本或模型的信息表達，導致一些標本或模型表達的信息不符合最新的認知。本校前期采購的標本（絲線(xiàn)表示傳導組織），在房室傳導軸位置表達上不夠準確。這不但使這些資料失去了本有的教學(xué)意義，反而會(huì )起反作用，并可能會(huì )導致學(xué)生對心傳導系統的錯誤認知和理解，甚至更進(jìn)一步地影響他們學(xué)習心電學(xué)和心臟外科手術(shù)學(xué)。

　　２改變當前困境的對策及實(shí)踐

　�。玻�１盡快完成教學(xué)人員和教材制作人員的心傳導系統知識更新

　　收集關(guān)于心傳導系統最新研究?jì)热�，以教研室為單位進(jìn)行教研討論，總結可用于教學(xué)的新知識�？梢詫⑿膫鲗�系統的最新研究成果納入教學(xué)內容或自編教學(xué)講義，豐富課堂教學(xué)內容和學(xué)生的參考資料。另外，以交流會(huì )、培訓會(huì )等形式組織教學(xué)人員和標本、模型制作人員進(jìn)行科研或教研學(xué)術(shù)活動(dòng)，這既可以及時(shí)傳遞正確的最新的心傳導系統知識，也可以減少相關(guān)人員的認知誤差，促進(jìn)心傳導系統實(shí)驗教學(xué)材料的研究和開(kāi)發(fā)。

　�。玻�２系統性開(kāi)發(fā)心傳導系統實(shí)驗教學(xué)材料

　�。玻�２．１心傳導系統宏觀(guān)實(shí)驗教學(xué)材料的開(kāi)發(fā)利用各種技術(shù)手段，如前述的影像三維技術(shù)［３］和我們建立的體視顯微鏡下解剖技術(shù)［５，９］等，在人體心臟上正確解剖暴露心傳導系統的組織結構，制作成實(shí)物標本。通過(guò)實(shí)物標本可讓學(xué)生對人體心臟傳導系統有一個(gè)準確的定位和整體的實(shí)體感，從而建立它的定位、形態(tài)、大小、毗鄰結構等形態(tài)學(xué)知識的認知結構。另外，因人體心臟傳導組織的體積較小，可以將解剖暴露的心傳導系統組織染色標示，也可以通過(guò)體視顯微鏡攝像技術(shù)形成高清放大的數字視頻和圖片，并進(jìn)一步構建數字圖片庫，這樣便于學(xué)生自主觀(guān)察學(xué)習。也可通過(guò)數字虛擬技術(shù)制作心傳導系統的三維結構圖，使學(xué)生對它的結構有一個(gè)更加直觀(guān)的感受。因數字虛擬的三維結構圖有較好的動(dòng)手操作性，可以培養學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性。２．２．２心傳導系統微觀(guān)實(shí)驗教學(xué)材料的開(kāi)發(fā)通過(guò)傳統的心傳導系直接取材的法醫學(xué)技術(shù)和體視顯微鏡輔助技術(shù)提取心傳導系統組織，制作成教學(xué)切片。我們已經(jīng)通過(guò)前期建立的技術(shù)制作出房室傳導系統組織結構整體性較高的組織切片。通過(guò)組織切片，學(xué)生可以實(shí)驗性學(xué)習心傳導系統各區域的微觀(guān)結構特征，尤其是，可以直接觀(guān)察竇房結和房室結結樣組織內部不同區域的各種細胞形態(tài)。另外，試著(zhù)通過(guò)法醫病理解剖途徑收集病例，結合體視顯微鏡技術(shù)，制作心傳導系統病理學(xué)或法醫病理學(xué)的標本、切片或視頻用于教學(xué)；也可形成病案庫和病理形態(tài)圖片庫，并載入實(shí)驗教學(xué)系統的實(shí)驗室電子設備和網(wǎng)絡(luò )平臺，為學(xué)生提供自主學(xué)習的便利途徑。

　�。玻�３教學(xué)實(shí)踐

　　目前已通過(guò)體視顯微鏡技術(shù)獲得部分人體心臟傳導系統的解剖標本、組織切片和圖片等資料，一些研究結果已在相關(guān)刊物上發(fā)表，并利用已有的圖片資源初步建立了圖庫。遵循以上的對策思路，我校將自制的心傳導系統的標本、圖庫、圖片展板等新實(shí)驗教學(xué)材料用于人體解剖學(xué)的實(shí)驗教學(xué)，取得了較好的效果。２０１６級臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，按照高考成績(jì)平行隨機分配為２個(gè)班，第１班（６１人）使用原教學(xué)材料，第２班（６０人）使用新教學(xué)材料。課后對學(xué)生的問(wèn)卷調查發(fā)現，實(shí)驗課的滿(mǎn)意率，第２班（７７．７７％）顯著(zhù)高于第１班（３４．４３％），用ＳＰＳＳ１９．０軟件統計，２＝２１．８４０，Ｐ＜０．００１）。第１班使用的原教學(xué)材料只有１個(gè)墨汁灌注右心室普肯野纖維網(wǎng)的羊心實(shí)物標本，和若干個(gè)前期采購的用有色絲線(xiàn)表示傳導組織的心臟標本，因而學(xué)生意見(jiàn)最多的是“可看可學(xué)的東西太少”、“見(jiàn)不到傳導組織實(shí)物”或“不知道傳導組織是什么樣子”。而第２班基本沒(méi)有類(lèi)似意見(jiàn)。

　　３小結

　　心血管疾病是我國的常見(jiàn)病和多發(fā)病。無(wú)論在哪里、在哪一級醫院工作，都會(huì )遇到與心臟傳導系統相關(guān)的疾病。因此，使醫學(xué)生切實(shí)掌握心臟傳導系統的形態(tài)與功能，是醫學(xué)專(zhuān)業(yè)基礎課教學(xué)必須完成的任務(wù)。我們將通過(guò)實(shí)驗研究心傳導系統新實(shí)驗教學(xué)材料在教學(xué)應用中的效果評價(jià)，進(jìn)一步完善構建的圖庫，努力探索和研究心傳導系統的三維數字虛擬解剖技術(shù)和教學(xué)資源，努力將該系統實(shí)驗教學(xué)提升到新的高度。

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　　作者:婁陽(yáng)云 安國防 朱祖明 孫鳳俠 季華 王征 單位:杭州醫學(xué)院

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