高等醫學(xué)教育臨床實(shí)踐指南
導語(yǔ)：將臨床實(shí)踐指南應用于高等醫學(xué)教育是將傳統教育模式結合最新臨床實(shí)踐指南進(jìn)行教學(xué)，在常規授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向學(xué)員精確傳遞，從而作為專(zhuān)業(yè)知識的補充與提高。
醫學(xué)是一門(mén)日新月異的學(xué)科，全球每年發(fā)表的醫學(xué)文獻就數以百萬(wàn)計。如何在浩如煙海的文獻資料中獲取指導性最強的內容是當代醫學(xué)生必備的技能之一。而目前的醫學(xué)教育模式仍沿用傳統的教科書(shū)知識的傳授，教科書(shū)中雖有不定期專(zhuān)業(yè)知識的更新，但更新的速度遠遠低于實(shí)際需求。筆者認為如果常規將本專(zhuān)業(yè)最新臨床實(shí)踐指南引入醫學(xué)教育，這對于豐富學(xué)生專(zhuān)業(yè)知識、了解本專(zhuān)業(yè)前沿進(jìn)展、指導臨床實(shí)踐大有裨益。
1意義
近20年來(lái)，循證醫學(xué)正快速而深入地發(fā)展，體現循證醫學(xué)精髓的臨床實(shí)踐指南悄然成為現代醫學(xué)不可分割的一部分[1]。醫學(xué)臨床實(shí)踐指南是由專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團體對最新循證證據的集合和總結，具有以下特點(diǎn)：(1)學(xué)術(shù)權威性，編寫(xiě)人員均系各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域知名學(xué)者，參考文獻來(lái)源于行業(yè)高影響因子雜志;(2)內容信息量大，在全面系統檢索、分析和評價(jià)后引用文獻;(3)突出學(xué)術(shù)獨立和公正，各學(xué)會(huì )都有專(zhuān)門(mén)的委員會(huì )，按照嚴格的工作程序制定指南;(4)是強調循證醫學(xué)思想，推薦意見(jiàn)附有證據分級，從而幫助醫生在特定的臨床情況下做出最適宜的處置。
因此，在高等醫學(xué)教育中融入臨床指南相關(guān)內容，將有助于醫學(xué)生掌握最新研究進(jìn)展，并在此后的臨床工作中更好地指導實(shí)踐。筆者認為當下的醫學(xué)教育就是要讓被教育對象打破傳統的唯書(shū)本論、唯權威論觀(guān)念，樹(shù)立以詢(xún)證醫學(xué)指導學(xué)習、實(shí)踐的觀(guān)念。但事實(shí)上，在中國的醫學(xué)院校，指南遠遠沒(méi)有成為指導臨床實(shí)踐的主流，在醫學(xué)教育階段也缺少全面深入的學(xué)習。雖然有個(gè)別院校曾做了初步的探討，但這種教學(xué)方法并沒(méi)有普遍開(kāi)展[2]，不僅是中國的臨床醫生，在歐洲，臨床醫生對于專(zhuān)科指南的知曉率也并不理想[3-6]。
2實(shí)施方案探討
筆者設想，將臨床實(shí)踐指南應用于高等醫學(xué)教育是將傳統教育模式結合最新臨床實(shí)踐指南進(jìn)行教學(xué)，在常規授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向學(xué)員精確傳遞，從而作為專(zhuān)業(yè)知識的補充與提高。例如，作為內分泌專(zhuān)業(yè)醫生和教員，每年美國內分泌學(xué)會(huì )都會(huì )更新糖尿病防治指南，該指南集中體現的近1年世界糖尿病診治方面的最新成就，可以在課堂教學(xué)中融入該指南的核心內容，并且可以與上一年的指南內容進(jìn)行比較，讓學(xué)生更加深入地了解糖尿病診治的變遷和進(jìn)步，接收到全世界最主流最先進(jìn)的診治理念。當然這種方式仍然是教員主動(dòng)作為，學(xué)員被動(dòng)接受的模式。
筆者認為還可以根據教學(xué)內容提前讓學(xué)員自行查找感興趣的糖尿病診治指南，可以是中國的、也可以是美國的、甚至是歐洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常規授課后留有時(shí)間全體共同討論，暢談學(xué)習心得，如此學(xué)習方式更為活躍、生動(dòng)、還可以讓大家最短的時(shí)間內獲得最大信息量，當然這個(gè)過(guò)程中對教員的知識儲備和主動(dòng)學(xué)習也起到了督促的作用，從而達到了教學(xué)相長(cháng)的目的。
3預期效益
不同層次的醫學(xué)生對臨床實(shí)踐指南在工作中的指導意義都有著(zhù)一定程度的了解，在日常教學(xué)中筆者所在的第三軍醫大學(xué)的學(xué)員也希望在大學(xué)基礎課或臨床實(shí)習階段接觸到更多相關(guān)知識，這也反映了被培養者對獲取最新知識的需求與呼聲。在高等醫學(xué)教育中引入最新的臨床實(shí)踐指南，筆者認為至少會(huì )產(chǎn)生以下幾方面的教學(xué)效益。
3.1了解專(zhuān)科研究進(jìn)展
醫學(xué)研究的進(jìn)展速度十分驚人，僅在Pubmed上，每天都會(huì )更新數以千計的醫學(xué)論文，怎樣在浩繁的醫學(xué)文獻中找到自己感興趣的內容，怎樣知道本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)是什么，什么工作是前人已經(jīng)做過(guò)的，哪些研究尚無(wú)定論，認真研究指南將是解決這些困惑的一把金鑰匙。正如美國糖尿病學(xué)會(huì )每年都會(huì )更新糖尿病防治指南，因為在美國，內分泌研究方向每年都會(huì )開(kāi)展一系列的臨床試驗，得出相應的研究結論，這些都是專(zhuān)科指南修改的依據。通過(guò)指南的學(xué)習，醫學(xué)生可以清楚看到各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的方向與研究進(jìn)展。
3.2學(xué)習專(zhuān)科診療的規范程序
在學(xué)習各專(zhuān)科指南的過(guò)程中，筆者常常會(huì )發(fā)現文中多處引用各大臨床試驗的研究結論，例如診斷某個(gè)疾病，建議先做哪些檢查，再做哪些檢查?同類(lèi)型的檢查中哪個(gè)意義更大?有沒(méi)有診斷的金標準?這些問(wèn)題在指南中都有細致的分析，而且真正做到了有理有據。這種嚴謹求實(shí)的學(xué)術(shù)態(tài)度正是醫學(xué)教育中要努力實(shí)踐的。因此，將指南應用于醫學(xué)教育實(shí)踐，無(wú)形中會(huì )形成學(xué)生正確合理的診療思路，同時(shí)對于未來(lái)制定規范化的臨床實(shí)驗路徑、開(kāi)展醫學(xué)研究大有裨益。研讀指南應是一個(gè)醫學(xué)生在成為臨床醫生前重要的必修課。
3.3學(xué)習最新診斷標準及治療進(jìn)展
隨著(zhù)醫學(xué)研究的進(jìn)展，人類(lèi)對許多疾病的認識也逐步深入，疾病的診斷標準也不時(shí)更新。最新、最權威的診斷標準從何獲取?那就是診療指南。例如：妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)診斷標準最早制定于上世紀60年代，幾經(jīng)修訂，2011年美國糖尿病協(xié)會(huì )(AmericanDiabetesAssociation，ADA)推出了最新診治指南，該指南最大的變化之一是GDM篩查和診斷的調整，推薦采用口服75g葡萄糖篩查的一步法診斷GDM，其界定的空腹、服糖后1h及服糖后2h血糖值及診斷條件均有下調，充分體現了當今對GDM更加嚴格的管理趨勢[7]。
并且在妊娠合并糖尿病患者降糖藥物使用方面也一掃過(guò)去只能使用人胰島素的認識，現在各大指南明確推薦門(mén)冬胰島素、短效胰島素、中效胰島素、地特胰島素都可用于此類(lèi)患者。必要時(shí)，在知情同意的基礎上，部分口服降糖藥也可以謹慎使用[8]。諸如此類(lèi)診斷標準、治療理念的變化對于臨床實(shí)踐發(fā)揮著(zhù)重大的指導意義，通過(guò)閱讀最新指南醫學(xué)生可了解到最新診斷標準、治療措施，始終站立在知識更新的前線(xiàn)。
3.4將循證醫學(xué)理念與臨床實(shí)踐相結合
循證醫學(xué)是與個(gè)人經(jīng)驗和權威專(zhuān)家意見(jiàn)相對立的，它反對簡(jiǎn)單地把基礎研究的結果推論到臨床，主張臨床研究特別是隨機對照臨床試驗的結果作為指導臨床的決策依據。而臨床實(shí)踐指南是基于對循證醫學(xué)證據的梳理和總結，從而得出最令人信服的結論。因此，臨床實(shí)踐指南是循證醫學(xué)運用于臨床的一個(gè)典范，從某種角度來(lái)講，將臨床實(shí)踐指南應用于醫學(xué)教育，可以很好地將醫學(xué)生從傳統的依靠個(gè)人經(jīng)驗診療引向現代醫學(xué)的精髓-循證醫學(xué)診療[1]。
3.5學(xué)習醫學(xué)英語(yǔ)的好教材
在我國，各醫學(xué)院校沒(méi)有統一規范的醫學(xué)英語(yǔ)教材是阻礙醫學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習的一大難題。本科生教育中，主要的目標是通過(guò)國家英語(yǔ)四六級考試，進(jìn)入臨床實(shí)習階段后，醫學(xué)英語(yǔ)就基本上靠自主學(xué)習。同時(shí)，研究生的英語(yǔ)教材多數由院校自編，主要面向國家英語(yǔ)六級考試或者雅思、托福之類(lèi)的出國考試[9]。而國外的診療指南編寫(xiě)人員都是各學(xué)科領(lǐng)域內國際知名專(zhuān)家，這些專(zhuān)家大部分來(lái)自英語(yǔ)母語(yǔ)國家，其編寫(xiě)的指南，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，語(yǔ)法規范，選詞精準，句式嚴謹，尤其在臨床常用表達方式上，可謂是醫學(xué)英語(yǔ)學(xué)習的范文。
因此，在醫學(xué)教育中引入臨床實(shí)踐指南，必將成為醫學(xué)生學(xué)習專(zhuān)科英語(yǔ)的好教材。綜上所述，各專(zhuān)科的最新臨床實(shí)踐指南對于各層次的醫學(xué)生來(lái)說(shuō)都是一部非常好的教材，它通過(guò)對書(shū)本知識的補充和提升開(kāi)闊了醫學(xué)生的眼界，打破了故步自封、因循守舊的思維框架，幫助大家了解各專(zhuān)科疾病診治的前沿進(jìn)展，更重要的是從學(xué)生時(shí)代就樹(shù)立了循證的觀(guān)念，并將這種理念貫徹到日后的臨床實(shí)踐中去。同時(shí)，外文指南也是優(yōu)秀的醫學(xué)英語(yǔ)學(xué)習教材，獲得途徑簡(jiǎn)單，許多網(wǎng)站均可免費下載�？傊�，將指南教學(xué)融入傳統教學(xué)、認真學(xué)習指南，可使醫學(xué)生獲益良多。
參考文獻
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