農村合作醫療保險報銷(xiāo)范圍介紹
各地的農村合作醫療保險待遇是不一樣的，以廣州市白云區新型農村合作醫療為例：
新型農村合作醫療資金補償范圍限于參加人員在有效保障期內因疾病住院、普通門(mén)診、規定的慢性疾病門(mén)診和符合計劃生育政策的產(chǎn)前檢查、住院分娩及血液透析、腫瘤放療、化療等治療過(guò)程中所發(fā)生的費用。
1、在8間駐鎮醫院開(kāi)展普通門(mén)診即時(shí)報銷(xiāo)：從2012年4月1日起，報銷(xiāo)比例為50%，以家庭為單位，可實(shí)行家庭帳戶(hù)共享，每人每年最高可報銷(xiāo)200元(包括門(mén)診檢查、治療疾病等費用)。
2、實(shí)行“高血壓”、“糖尿病”、“結核病”、“中風(fēng)后遺癥”、“系統性紅斑狼瘡”等五種慢性疾病和“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類(lèi)治療方法的門(mén)診報銷(xiāo)制度。其中，患有“高血壓”、“糖尿病”、“結核病”、“中風(fēng)后遺癥”、“系統性紅斑狼瘡”等五種慢性疾病的病人,可以在區內醫院和區內11間中心衛生站就診后保管好門(mén)診發(fā)票(新增病例需在白云區人民醫院、白云區第一人民醫院、白云區第二人民醫院、白云區中醫醫院、白云區紅十字會(huì )醫院或白云區太和鎮中心醫院登記)，按發(fā)票總金額75%比例一次性報銷(xiāo)，每病種最高報銷(xiāo)500元;“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類(lèi)治療方法的門(mén)診費用按照住院標準報銷(xiāo)。“血液(腹膜)透析”從2012年4月1日起，在本區區屬醫院治療按照發(fā)票總金額的70%比例報銷(xiāo);在區外醫院治療按照總發(fā)票金額50%比例報銷(xiāo)。報銷(xiāo)時(shí)攜帶身份證、廣州市農村商業(yè)銀行存折復印件、門(mén)診發(fā)票、門(mén)診診斷證明和門(mén)診病歷(要求發(fā)票時(shí)間與門(mén)診病歷記載時(shí)間相符合，首次上交需要提供疾病確診報告，如病理檢查報告)，到轄區內任何一間區屬定點(diǎn)醫院農合窗口辦理報銷(xiāo)手續，報銷(xiāo)款項以劃帳方式支付。需要進(jìn)行“血液(腹膜)透析”、“腫瘤放(化)療”兩類(lèi)治療方法的病人，每人每年門(mén)診單病種治療最高可報銷(xiāo)3萬(wàn)元。
3、合法生育農村婦女產(chǎn)前檢查費用納入新農合補償范圍。
4、符合計劃生育政策的住院分娩參合農民出院后攜帶身份證、住院發(fā)票、診斷證明或住院匯總清單、準生證(若無(wú)準生證則必須提供當地鎮級以上計生部門(mén)開(kāi)具的符合計劃生育政策的相關(guān)證明)、廣州市農村商業(yè)銀行存折復印件到村委提出報銷(xiāo)申請，填寫(xiě)《農村合作醫療報銷(xiāo)申請表》交村委會(huì )，村合作醫療管理小組提出審核意見(jiàn)后，交保險公司駐院代表，報銷(xiāo)款項以劃帳方式支付。每位產(chǎn)婦按400元標準一次性予以補助。
5、凡當年參加新農合的孕婦，嬰兒從出生之日起就可隨(父)母親享受當年新農合保障;(父)母親未參加新農合的，嬰兒出生當年不享受新農合保障。(父)母親當年參加新農合的，嬰兒不需另外交納參合資金。嬰兒報銷(xiāo)標準同(父)母親一樣。參合(父)母親與嬰兒2人當年享受新農合補償限額為參合(父)母親的最高補償限額，即大病住院和特殊病種門(mén)診享受住院補償封頂線(xiàn)內的補償，普通門(mén)診享受門(mén)診統籌最高限額內的補償。符合醫療救助條件的，可申請醫療救助。
6、將注射“狂犬疫苗”費用納入門(mén)診報銷(xiāo)范圍，每人每年最高可報銷(xiāo)100元(區別于普通門(mén)診，零星報銷(xiāo)需提供補償申請書(shū)、門(mén)診病歷、門(mén)診發(fā)票、費用明細清單、身份證復印件、存折復印件)。
7、增加六種兒童(0-14周歲)重大疾病補助。
六種兒童重大疾病具體為：急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性房間間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。報銷(xiāo)比例為限定醫療費用的70%，民政部門(mén)對符合醫療救助條件的患者，補助比例為限定費用的20%。
廣東省兒童白血病、先心病試點(diǎn)救治醫院名單：詳見(jiàn)附件1。
8、納入農村合作醫療資金報銷(xiāo)范圍的醫療費主要參照現行的《廣州市城鎮職工基本醫療保險》報銷(xiāo)范圍執行，不符合報銷(xiāo)部分由個(gè)人負擔。駐院代表應首先減去不予報銷(xiāo)部分，再按標準計算補償款。
9、合作醫療住院費用支付范圍，參照《廣州市城鎮職工基本醫療保險》藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準執行。
有下列情形之一的不屬于住院報銷(xiāo)范圍：
1、在各級醫療機構發(fā)生的非基本醫療(高等病房、非功能性的醫學(xué)美容矯形、視力矯正、家庭病床等)的費用;
2、各種體檢、預防服藥、接種費、人工受精、司法鑒定、勞動(dòng)鑒定等費用;
3、住院期間的非疾病治療費用：掛號費、就診或轉診的交通費、急救車(chē)費、會(huì )診費、陪護費、洗理費、醫療咨詢(xún)費、伙食費、空調費等;
4、住院期間病房?jì)瘸参毁M(按每天每床35元報銷(xiāo))以外的其它服務(wù)、設施費用及損壞公物的賠償費;
5、因犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、自傷、吸毒、酗酒、違反國家法律法規、職業(yè)病、工傷等原因住院或由以上誘因導致的意外傷害及當年造成的后續治療(如術(shù)后拆內固定、術(shù)后瘢痕畸形修復等)產(chǎn)生的醫療費用;
6、交通事故、意外事故、醫療事故等明確有第三方負責的或參合人自身負有責任的;
7、懷孕期間保胎安胎治療所發(fā)生的費用;
8、未婚人流、引產(chǎn)等治療的醫療費用;
9、計劃生育手術(shù)者(如結扎、上環(huán)、取環(huán));
10、因違法被拘留期間、判刑者服刑期間所發(fā)生的醫療費用;
11、享受了醫�；蚬M醫療報銷(xiāo)者;
12、報銷(xiāo)手續不全者、入院時(shí)間不滿(mǎn)24小時(shí)的.(轉院、死亡等特殊情況除外);
13、出院帶藥超出農合規定的部分(普通疾病出院帶藥不得超過(guò)7天、慢性病出院帶藥不能超過(guò)一個(gè)月);
14、掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為發(fā)生的醫療費用;
15、其它未納入新型農村合作醫療補償范圍的費用。
【特殊報銷(xiāo)說(shuō)明】
1、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、公費醫療、新型農村合作醫療四種福利只能享受一種;享受醫院減免的低保人群和有商業(yè)保險的參合人員報銷(xiāo)，農合最終報銷(xiāo)金額為總報銷(xiāo)金額與其低保減免費用或商業(yè)保險報銷(xiāo)金額的差值(實(shí)際報銷(xiāo)金額少于差額者、按照實(shí)際報銷(xiāo)金額報銷(xiāo));
2、被人搶劫、或治安和刑事侵犯等所產(chǎn)生的醫療費用報銷(xiāo)必須提供公安部門(mén)相關(guān)案件處理證明方可受理報銷(xiāo);
3、車(chē)禍導致的外傷一律提供《交警責任認定書(shū)》方可受理報銷(xiāo);
4、在辦理零星報銷(xiāo)時(shí)，一律提供發(fā)票的原件，若不能交原件則需在發(fā)票復印件上蓋上原件收取部門(mén)的有效印章并注明已報銷(xiāo)金額，并將原件交由駐院代表核對后方可受理發(fā)票復印件;
5、凡外傷病人住院報銷(xiāo)一律要按要求書(shū)寫(xiě)完整的受傷經(jīng)過(guò)，并簽字確認，一旦病人所寫(xiě)的受傷經(jīng)過(guò)與調查結果不符(前后不一)的一律不予受理;
6、駕駛機動(dòng)車(chē)導致的外傷需提供有效駕證(包括駕駛證和行駛證)方可受理報銷(xiāo)。
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