- 相關(guān)推薦
簡(jiǎn)述個(gè)案管理在健康保險理賠管理中的運用
論文關(guān)鍵詞:個(gè)案管理 健康保險 理賠 論文摘要:個(gè)案管理是一種促進(jìn)患者康復降低醫療成本的管理模式,是一個(gè)多方協(xié)作的系統工程。通過(guò)分析在健康保險理賠過(guò)程中運用個(gè)案管理的意義和實(shí)施過(guò)程,總結了實(shí)現個(gè)案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險提出了新的解決方案�！ ∫�、健康保險理賠中實(shí)施個(gè)案管理的必要性 健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據特定的保險對象和索賠事件來(lái)開(kāi)展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復或返回到工作崗位時(shí)將停止給付。這類(lèi)健康保險的賠付與疾病持續的長(cháng)短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀(guān)因素,這其中既有與保險動(dòng)機無(wú)關(guān)的主觀(guān)狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會(huì )影響治療的效果和身體機能的恢復,又有與保險動(dòng)機相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長(cháng)期補償,使其實(shí)際收入與正常工作時(shí)相差無(wú)幾�！ ∫虼�,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復進(jìn)展,或者不積極參加治療的現象并不鮮見(jiàn)。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風(fēng)險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓效率低下,或者投保人不及時(shí)向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統,本著(zhù)給付應該的賠償,幫助患者恢復工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進(jìn)行個(gè)案管理,將是健康保險理賠管理的一個(gè)有效手段�！ 《�、健康保險理賠管理中個(gè)案管理的實(shí)施過(guò)程 保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時(shí)即開(kāi)始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止。個(gè)案管理是對傳統理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預防導致長(cháng)期索賠發(fā)生的潛在因素的出現;幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內容。保險公司本著(zhù)賠付所有真實(shí)的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會(huì )按時(shí)支付保險金,同時(shí)也會(huì )采取合理的措施去防止不誠實(shí)的或欺詐性的索賠。根據健康保險的特點(diǎn),個(gè)案管理分為以下幾個(gè)階段: (一)調查及評估 這是實(shí)施個(gè)案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時(shí)提供的資料,并將其與申請者的核保書(shū)進(jìn)行對比。同時(shí)還要與保險公司的醫療顧問(wèn)小組或醫生進(jìn)行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業(yè)責任和康復所需的大約時(shí)間等與理賠相關(guān)的主要問(wèn)題有個(gè)清晰的了解。在調查過(guò)程中要收集的資料包括:客戶(hù)的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、專(zhuān)科醫生醫療報告及檢查結果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問(wèn)題和將來(lái)的工作計劃,等等。理賠專(zhuān)業(yè)人員在獲取了上述詳細資料后,就可以根據索賠者的實(shí)際情況來(lái)進(jìn)行風(fēng)險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預期的賠付風(fēng)險等內容�！ ±碣r人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時(shí),要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶(hù)的信息,對客戶(hù)的要求形成一個(gè)比較完整的認識;另一方面理賠人員也應當闡明保險公司責任,使客戶(hù)明確理賠程序,增進(jìn)與客戶(hù)的協(xié)作,起到客戶(hù)與公司溝通的橋梁作用。此外,在調查的過(guò)程中也要注重時(shí)效,應該在客戶(hù)提交索賠申請后能盡早與客戶(hù)接觸,盡快建立起一個(gè)同客戶(hù)相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶(hù)早日重返工作崗位�！ �(二)制定個(gè)案行動(dòng)計劃 由于個(gè)案管理過(guò)程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫療康復機構、索賠者個(gè)人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機構、人才市場(chǎng)等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個(gè)案管理中,則需要一個(gè)充分具體的個(gè)案行動(dòng)計劃。這個(gè)計劃是在與醫療機構、客戶(hù)和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復計劃、定期復查計劃、職業(yè)培訓計劃(當投保人不再適合原來(lái)的工種時(shí)尤為重要)等。在個(gè)案計劃執行的同時(shí),還要有緊密的時(shí)間管理,記錄索賠者的復查資料,跟蹤計劃的實(shí)施情況。定期將計劃執行情況與預期效果進(jìn)行對比,考察個(gè)案管理是否起到了實(shí)效,并根據客戶(hù)的病情和風(fēng)險水平對個(gè)案計劃進(jìn)行不斷的修訂。同時(shí)也不能忽視索賠者自身的主觀(guān)能動(dòng)作用,要讓客戶(hù)承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。(三)尋求資源與協(xié)作 從上面的過(guò)程可以看出在個(gè)案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復計劃、職業(yè)指導的服務(wù)時(shí),往往還需要借助專(zhuān)業(yè)機構的協(xié)助。例如同醫療機構建立協(xié)作關(guān)系,向醫生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專(zhuān)業(yè)的心理咨詢(xún)機構合作從心理上對索賠者進(jìn)行疾病康復的引導�！ 〈送�,理賠部門(mén)還要加強對保險公司其他部門(mén)員工如代理人員、客戶(hù)電話(huà)服務(wù)中心,核保人員進(jìn)行理賠管理模式的介紹,使他們詳細了解公司的理賠管理理念。將個(gè)案管理的思想深入到保險的銷(xiāo)售階段,使其作為營(yíng)銷(xiāo)人員的工具,同時(shí)也讓客戶(hù)從一開(kāi)始就體會(huì )到公司人性化的服務(wù)�！ ∪�、實(shí)現個(gè)案管理的條件 要營(yíng)造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個(gè)案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng )造條件來(lái)實(shí)現這一目標。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規程進(jìn)行新的概括,對個(gè)案管理的積極效應進(jìn)行肯定。并通過(guò)收集個(gè)案管理的具體資料,逐步建立個(gè)案管理的管理信息系統,為保險公司全面系統地進(jìn)行風(fēng)險管理準備第一手的資料�！ ∑浯�,要加強對理賠人員的培訓。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽(tīng)、沉思傾聽(tīng)等技術(shù)來(lái)建立和諧的氣氛,以及進(jìn)行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過(guò)經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來(lái)交流個(gè)案管理的心得�！ ∽詈�,還要推行獎勵和激勵機制。對于運用個(gè)案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫療機構等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻的員工,應當給予嘉獎,使員工看到自己的工作成就,從而提高對自己工作的滿(mǎn)意度�！ �(gè)案管理是一個(gè)多方協(xié)作的系統工程,需要管理者有很強的橫向思維能力和團隊合作精神。個(gè)案管理將傳統的理賠工作提高到戰略管理的高度,它不再將理賠管理的目標局限在降低保險賠付成本這一唯一的目標上,而是將其和保險公司的長(cháng)遠發(fā)展戰略結合在一起,對于提高理賠質(zhì)量,維護和發(fā)展客戶(hù)關(guān)系,實(shí)現公司的可持續發(fā)展有著(zhù)深遠的意義。【簡(jiǎn)述個(gè)案管理在健康保險理賠管理中的運用】相關(guān)文章：
心理暗示在德育管理中的運用03-18
知識管理在現代企業(yè)中的運用03-25
危機管理意識在建筑施工管理中的運用12-04
ERP在企業(yè)采購管理中的運用論文11-15
心理契約在實(shí)習管理中的運用03-24
經(jīng)濟方法在護理管理中的運用與實(shí)踐03-20
負激勵在企業(yè)管理中的運用03-19