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臨床醫學(xué)實(shí)習生帶教體會(huì )研究
臨床實(shí)習是學(xué)生把課堂上所學(xué)到的理論知識應用到臨床實(shí)踐中,進(jìn)入到理論與實(shí)踐相結合的階段,是整個(gè)教學(xué)過(guò)程中最后也是最重要的一環(huán).下面是小編搜集整理的相關(guān)內容的論文，歡迎大家閱讀參考。
摘要：醫學(xué)生的臨床實(shí)習階段是理論應用于實(shí)際,全面訓練臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期,對學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫師有著(zhù)重要的影響。新形勢下，在臨床帶教中老師應在傳授專(zhuān)業(yè)知識的同時(shí)注重人文精神培育，提高實(shí)習生臨床實(shí)踐能力和綜合素養，讓他們合理解決實(shí)習、考研及就業(yè)之間的矛盾。
關(guān)鍵詞：醫學(xué)生;臨床實(shí)習;臨床教學(xué)
1.臨床實(shí)習的一年是五年制醫學(xué)本科教育的最后一年，這一年是理論與實(shí)際結合的橋梁，是醫學(xué)生從學(xué)校走向社會(huì )，從理論走向實(shí)踐，從學(xué)生走向醫生的過(guò)渡階段，對醫學(xué)本科生來(lái)說(shuō)極其重要。臨床實(shí)習的目的是引導學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，使學(xué)生在實(shí)際工作中增強操作技能，培養學(xué)生綜合運用所學(xué)理論知識去認識問(wèn)題、分析問(wèn)題和獨立解決問(wèn)題的能力[1]。然而，當前正處在醫療體制改革的過(guò)渡時(shí)期，受市場(chǎng)經(jīng)濟和一些不良社會(huì )風(fēng)氣的影響，加之高校擴招的大環(huán)境下，我國一些醫學(xué)院校畢業(yè)生的實(shí)習質(zhì)量呈滑坡趨勢。據吳穎[2]等調查發(fā)現66.7%的學(xué)生認為實(shí)習的好壞對自己將來(lái)的工作有很大影響，這說(shuō)明大部分的實(shí)習醫生還是想認真實(shí)習的。
2.但目前實(shí)習醫生面臨諸多困境，雖然剛接觸臨床工作的他們對臨床工作充滿(mǎn)熱情和期望,但受當前日益加劇的醫患矛盾的影響，大部分患者對實(shí)習生的工作不配合,使得實(shí)習生在臨床的動(dòng)手機會(huì )很少，理想與現實(shí)的矛盾導致部分學(xué)生學(xué)習熱情逐漸下降。隨著(zhù)醫學(xué)院校的大規模擴招及考研潮的興起，畢業(yè)生就業(yè)壓力加劇，使他們在實(shí)習這一年很難安心的實(shí)習。這給學(xué)校、醫院的教學(xué)管理、社會(huì )醫療資源的可持續發(fā)展帶來(lái)了一定的難度。筆者多年從事臨床實(shí)習生的帶教工作，從以下幾方面談一下自己的帶教體會(huì )。
一、醫療環(huán)境剖析
近年來(lái)，隨著(zhù)《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律、法規的頒布實(shí)施，使我國醫生執業(yè)走向法制化、制度化和規范化。但對實(shí)習醫生的執業(yè)行為卻沒(méi)有明確定位[3]，使實(shí)習醫生不能合法從事醫療活動(dòng)。醫院為避免醫療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、小型手術(shù)操作等基本項目都不能讓學(xué)生很好地去實(shí)踐，大大減少醫學(xué)生的訓練動(dòng)手機會(huì )[4]。筆者所在的醫院在約10年前實(shí)習醫生可以在帶教老師的指導下單獨完成很多基本的操作，包括腹腔穿刺、胸腔穿刺、甚至完成闌尾切除等，但現在基本成了一種“奢望”。另外，受一些不良醫療事件的負面影響以及社會(huì )輿論的導向，醫患之間的矛盾日益加劇，也使得患者不愿配合教學(xué)，特別是創(chuàng )傷性診療操作，哪怕是最基本的外科換藥。另一方面，有的臨床帶教老師怕實(shí)習生的操作及判斷的失誤，給自己帶來(lái)不必要的“麻煩”，情愿自己親自動(dòng)手，不愿意讓學(xué)生操作。在諸多困難面前，要讓臨床實(shí)習生有更多的機會(huì )，就要求帶教老師在讓實(shí)習醫生動(dòng)手前應充分和患者及家屬溝通，取得他們的理解。在實(shí)習醫師進(jìn)行動(dòng)手操作時(shí)應嚴格把關(guān)，真正做到放手不放眼，保證醫療安全和質(zhì)量。
二、要重視人文素養的培養
2.1臨床醫師是直接服務(wù)于病人的特殊職業(yè)，在具備全面系統的專(zhuān)業(yè)知識的同時(shí)，必須具備較好的人文素質(zhì)和道德情操，才能為病人服好務(wù)，贏(yíng)得病人和社會(huì )的信任和尊重，成為一名合格的臨床醫師。學(xué)做事必須先學(xué)會(huì )做人，良好的醫德醫風(fēng)是醫生職業(yè)的靈魂。沒(méi)有良好的醫德醫風(fēng)，專(zhuān)業(yè)知識再高也是空談。一個(gè)臨床醫務(wù)工作者必須把救死扶傷、防病治病，實(shí)行革命的人道主義，全心全意為病人身心健康服務(wù)的思想做為自己的行動(dòng)準則。然而，市場(chǎng)經(jīng)濟的沖擊和價(jià)值觀(guān)的扭曲對醫療界也不無(wú)影響，如服務(wù)態(tài)度生硬、人文關(guān)懷缺乏、主動(dòng)性差、責任感缺乏、甚至收受病人的紅包、禮物等不良現象在個(gè)別醫務(wù)人員中還不同程度存在。
2.2帶教老師在臨床教學(xué)過(guò)程中不僅要教會(huì )學(xué)生對疾病的診斷和治療，更重要的是培養學(xué)生良好的職業(yè)道德素質(zhì)、人道主義精神和樂(lè )觀(guān)奉獻精神[5]。實(shí)習醫生剛步入社會(huì )，思想相對單純，可塑性較強。帶教老師與實(shí)習學(xué)生接觸機會(huì )較多，感情上容易溝通，他們的言行舉止和醫德醫風(fēng)潛移默化地影響著(zhù)學(xué)生，對學(xué)生養成良好的職業(yè)操守和培育高尚的醫德風(fēng)范具有決定性的作用。當然，良好的醫德醫風(fēng)除了帶教老師的作用外，還要靠醫學(xué)生個(gè)人修養。我國長(cháng)期以來(lái)的醫學(xué)教育模式都是以生物醫學(xué)模式為主，主要培養學(xué)生的專(zhuān)業(yè)能力，人文素養的培育嚴重缺失，而當今的醫學(xué)模式已逐漸從傳統的生物醫學(xué)模式向生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式轉變。
2.3健康的概念也發(fā)生了變化，聯(lián)合國世界衛生組織已指出，“健康不僅是沒(méi)有疾病或虛弱，而且包括身體、精神的健康和社會(huì )適應的完美狀態(tài)。”這就要求，在當今形勢下醫生除了要維護人類(lèi)的身體健康還要維護心理健康[6]�，F代的醫學(xué)人才除了要有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識外，還要有廣博的人文科學(xué)知識。這就要求我們臨床帶教老師除了對實(shí)習生專(zhuān)業(yè)知識和技能以及對醫德有風(fēng)的培養外，還應注重對他們人文精神的培養。醫學(xué)人文存在于各種醫學(xué)實(shí)踐中，而臨床實(shí)踐是醫學(xué)人文關(guān)愛(ài)最集中體現的場(chǎng)域[7]，其核心在于臨床實(shí)踐的人性化。
2.4人文的特性在于它的踐履性和非實(shí)體性，在于其在踐履中表現出的對人的關(guān)懷，在于其在科學(xué)實(shí)踐中體現的人性，而人文不存在具體的功利通途[8]。在臨床帶教過(guò)程中要教會(huì )學(xué)生在診療中對患者全面了解，做到既看“病”又看“人”，醫生不僅要消除患者的器質(zhì)病變，還有解除患者精神痛苦，為患者提供心理及精神支持。溝通能力是醫生人文素質(zhì)的表現之一。醫生的言行對患者的影響不可小視，拿一個(gè)新入院的患者來(lái)說(shuō)，我們應教會(huì )實(shí)習醫生去采集病史時(shí)一定要詢(xún)問(wèn)詳細，認真聽(tīng)取患者的陳述，耐心向患者解釋。體格檢查時(shí)，先將雙手洗凈、搓暖，為患者拉好簾子以保護患者隱私，查體完畢親自為患者蓋好被子等。這些看起來(lái)很瑣碎的細節，恰恰是醫生的愛(ài)心、耐心、細心和對患者真誠體貼的表現，是醫患關(guān)系的潤滑劑。
2.5門(mén)類(lèi)繁多的醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)需要訓練有素的文字功底，在病史采集和醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，要培養學(xué)生尊重患者權利，保護病人隱私，書(shū)寫(xiě)既要語(yǔ)言表達流暢，也要完整、準確，邏輯層次分明，要有法律意識，因病歷既是科學(xué)檔案也是具有法律效力的文書(shū)，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據。帶教老師應按照醫療文書(shū)的規定嚴格把關(guān)，讓醫學(xué)生充分理解病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，掌握寫(xiě)作規范、要領(lǐng)和技巧。醫學(xué)人文要求醫生要學(xué)會(huì )傾聽(tīng)和懂得用藝術(shù)去服務(wù)患者，學(xué)會(huì )在醫療過(guò)程中用哲學(xué)思想來(lái)思考問(wèn)題，在與患者交往以及實(shí)踐中不斷的提升溝通的能力和藝術(shù)服務(wù)的能力。學(xué)會(huì )換位思考，了解患者的內心世界才能更好的為其服務(wù)。作為臨床醫學(xué)教學(xué)醫院，應切實(shí)把醫學(xué)人文教育納入之中，應讓學(xué)生將學(xué)習的醫學(xué)倫理學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、醫學(xué)心理學(xué)等方面的知識應用于實(shí)踐，培養他們的人文素養。
三、臨床實(shí)踐能力的培養
3.1醫學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養是整體醫學(xué)教育的主要目的之一，醫學(xué)生在臨床實(shí)踐中不斷增長(cháng)自己的才干，提高操作技能和臨床診治能力。加強醫學(xué)生實(shí)踐能力培養，是適應現代臨床醫學(xué)發(fā)展，克服“重智輕能”造就大批實(shí)用型醫學(xué)人才的關(guān)鍵所在[9]。長(cháng)期以來(lái)，絕大多數帶教老師將醫學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養的重點(diǎn)放在了動(dòng)手能力上。因為過(guò)分強調醫學(xué)生臨床動(dòng)手能力的培養，必然忽視了醫學(xué)生臨床思維和創(chuàng )新意識的培養[10]。
3.2實(shí)際上醫學(xué)生的臨床實(shí)踐能力應包括兩個(gè)方面：一方面是臨床操作能力，也就是動(dòng)手能力，主要通過(guò)肢體操作來(lái)完成，有具體的完成對象，可以通過(guò)不斷練習提高熟練程度和操作水平，包括學(xué)生書(shū)寫(xiě)常規醫療文件、參加手術(shù)及各類(lèi)醫療技術(shù)操作等;另一方面是臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過(guò)觀(guān)察、思維、實(shí)踐運籌來(lái)完成，是實(shí)踐能力深層表象[11]，例如：學(xué)生運用所掌握的知識對病人的病情變化進(jìn)行分析判斷和處理的能力，綜合運用基礎理論分析問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。無(wú)論是臨床操作能力還是臨床思維能力都是通過(guò)臨床實(shí)踐獲得的，二者之間既有內在的聯(lián)系，又有很大的不同。培養學(xué)生臨床實(shí)踐能力要從這兩方面入手。在教學(xué)過(guò)程中，我們應堅持多給學(xué)生操作機會(huì )，堅持基本功培養，同時(shí)培養學(xué)生臨床思維能力。當然在操作前應先讓他們認真復習要操作的內容，掌握操作技巧，然后和患者及家屬充分溝通，得到知情同意，這樣醫學(xué)生接觸患者就不會(huì )手忙腳亂。
3.3目前的帶教模式中，循證醫學(xué)帶教模式在臨床帶教過(guò)程中取得了良好的效果[12、13]。這種帶教模式讓學(xué)生參與其中，不僅培養了實(shí)習生的臨床動(dòng)手能力，還培養了他們的臨床思維能力。循證醫學(xué)就是遵循科學(xué)證據的醫學(xué)，是近年來(lái)國際上臨床醫學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，已成為國際上醫學(xué)研究中的熱點(diǎn)之一。循證醫學(xué)的臨床實(shí)踐稱(chēng)為循證醫療，它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法，整個(gè)過(guò)程分為5個(gè)步驟[14]：(1)提出問(wèn)題;(2)查尋證據;(3)評價(jià)證據;(4)應用證據;(5)后效評價(jià)。循證醫學(xué)的出現對臨床醫學(xué)教育帶來(lái)了新的觀(guān)念和影響。循證醫學(xué)的直接服務(wù)對象是臨床醫生，臨床實(shí)習是每個(gè)臨床醫生的必經(jīng)階段，實(shí)習生的教育對于提高醫療水平和學(xué)術(shù)發(fā)展起著(zhù)至關(guān)重要的作用。
3.4我們以病歷學(xué)習的方式來(lái)實(shí)踐循證醫學(xué)，這種方法是以強調循證醫療和以問(wèn)題為基礎的自我教育方式。一個(gè)新入院的患者，讓臨床實(shí)習生去采集病史、做體格檢查。對這一患者的診斷及下一步需采取的檢查等提出問(wèn)題，然后根據提出的問(wèn)題去查閱相關(guān)的教科書(shū)及文獻，然后提出對這一患者的下一步的診療方案。臨床帶教老師集中進(jìn)行指導、總結點(diǎn)評，提出最終的臨床治療原則。在這一臨床治療原則的治療過(guò)程中密切觀(guān)察病情變化，及時(shí)總結臨床經(jīng)驗，最后對自己的臨床實(shí)踐進(jìn)行再評價(jià)。
3.5在以往的畢業(yè)實(shí)習帶教過(guò)程中，作者發(fā)現有不少學(xué)生往往急于提高手術(shù)技能，靠主觀(guān)印象診斷或依從他人診斷，不主動(dòng)思考、提出問(wèn)題、發(fā)現問(wèn)題、尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據，對各種療法適應證的選擇一知半解，缺乏有效的臨床思維訓練，也很少關(guān)心患者的意愿和選擇，有的實(shí)習生習慣于順從帶教老師的意見(jiàn)，甘當醫療秘書(shū)，實(shí)習效果不佳。為改變現狀，有必要對臨床實(shí)習帶教模式進(jìn)行改革，把循證醫學(xué)知識引入到臨床教學(xué)活動(dòng)中，強化實(shí)習生的循證及求證診療訓練，培養學(xué)生發(fā)現問(wèn)題、尋求最佳科學(xué)證據解決問(wèn)題的能力。
四、解決好實(shí)習與考研及就業(yè)的沖突
4.1我國的醫學(xué)院校都是把臨床實(shí)習安排在最后一學(xué)年，而這一年也是實(shí)習生考研、就業(yè)的關(guān)鍵時(shí)期，部分學(xué)生為了繼續深造，不得不犧牲實(shí)習時(shí)間復習考研[15]。另外，現行的晉職、晉級是以學(xué)歷作為先決條件,有的學(xué)生通過(guò)考研提高學(xué)歷層次為將來(lái)就業(yè)、晉職、晉級增加砝碼。同時(shí)，近年高校擴招[16]，導致醫學(xué)生就業(yè)壓力增大，多數醫學(xué)生感到前途茫然，只有通過(guò)考研來(lái)暫時(shí)緩沖就業(yè)壓力。
4.2等考研結束后，他們又忙于求職、面試、試用等，根本無(wú)法把精力集中在臨床實(shí)習上，這樣不僅會(huì )影響醫學(xué)生的成長(cháng)和發(fā)展，而且也影響了整個(gè)醫療行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的提升。探尋一種合理的解決辦法已成為目前研究的熱點(diǎn)。實(shí)習、考研、就業(yè)矛盾的根本原因是三者在時(shí)間上過(guò)于集中。有學(xué)者認為，將實(shí)習時(shí)間放在大四，最后一學(xué)年開(kāi)設選修課、復習考研及參加應聘。當然，這樣也面對很多困難，因為醫學(xué)教育是循序漸進(jìn)的教學(xué)，前三年主要學(xué)習基礎理論，如果把實(shí)習時(shí)間提前一年，勢必影響理論教學(xué)，且對考試內容和方法必須進(jìn)行相應改革和調整等。
4.3還有學(xué)者建議在研究生考試前放假1個(gè)月集中復習和求職，但這種做法不符合實(shí)習大綱要求，大部分學(xué)生仍然會(huì )以各種理由請假。為解決實(shí)習、考研、就業(yè)之間的矛盾，首先應該充分讓實(shí)習生認識到實(shí)習的重要性，臨床實(shí)習的一年實(shí)習生無(wú)論是內科還是外科都要輪轉，可以學(xué)到很多臨床病種的診療原則�，F在的醫院分科越來(lái)越細，等他們工作定科之后，對有些不是本科疾病的認識可能就只是實(shí)習時(shí)候學(xué)到的，而對這些疾病的認識可能在他們以后的整個(gè)從醫生涯受益匪淺。另外，臨床帶教老師應該了解考研大綱，將考研的內容帶入平時(shí)查房及病歷討論當中，一是可以激發(fā)實(shí)習生的學(xué)習興趣，二是可以讓實(shí)習生理論結合實(shí)踐的增強記憶，不用抽象的死記硬背，這樣所學(xué)到的知識才不容易遺忘。
4.4除此之外，為了解決應屆畢業(yè)生考研、求職對臨床實(shí)習的影響，也為了讓他們安心投入實(shí)習，沒(méi)有后顧之憂(yōu)，一方面，主管部門(mén)應加強與各基層醫院聯(lián)系，盡可能為應屆畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學(xué)生就業(yè)盲目聯(lián)系、費時(shí)費力的情況;另一方面，學(xué)校層面應當出面解決好實(shí)習生的合理要求，減輕學(xué)生的壓力，使學(xué)生能把更多的時(shí)間放在實(shí)習上。例如，新鄉醫學(xué)院于2005年3月開(kāi)通了手機短信就業(yè)服務(wù)平臺，通過(guò)手機短信群發(fā)的方式給學(xué)生發(fā)送畢業(yè)生就業(yè)招聘、考研錄取調劑等重要信息，使學(xué)生能夠隨時(shí)、隨地在第一時(shí)間內獲得各種有效信息，有效地解決了醫學(xué)生在外實(shí)習期間對就業(yè)信息不了解，使得學(xué)校就業(yè)信息延遲和損耗的情況。
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