胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)犬模型的建立

                       作者：趙磊 周巖冰 李世寬 呂亮 李宇 王亮 于冠君

【摘要】  目的 設計胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)的方法，并建立胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)犬模型。方法 應用縮窄門(mén)靜脈主干1/2加絲線(xiàn)慢性栓塞術(shù)制作犬肝前型門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張模型。然后，實(shí)施胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)，即行脾切除后，保留賁門(mén)周?chē)�血管、食管曲張靜脈及迷走神經(jīng)，從根部離斷胃冠狀靜脈等匯入門(mén)靜脈系統的胃靜脈血管，使胃的靜脈血流經(jīng)門(mén)奇間的交通支血管進(jìn)入體循環(huán)。將已形成肝前型門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張犬12只隨機分為脾切除組、賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)組、胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)組。于開(kāi)腹后、手術(shù)后即刻及術(shù)后3周末測量門(mén)靜脈及食管曲張靜脈壓力。術(shù)前及術(shù)后3周末測定肝功能指標。結果 犬模型均存活。手術(shù)后即刻及術(shù)后3周末與開(kāi)腹后相比，胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)組門(mén)靜脈壓力顯著(zhù)下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲張靜脈壓力亦顯著(zhù)下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。手術(shù)前后肝功能指標變化不明顯(t=0.268～1.325，P>0.05)。結論 胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)犬模型存活率高，制作方法簡(jiǎn)單易行，模型質(zhì)量可靠，有助于研究胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)對門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數的影響。 
【關(guān)鍵詞】  高血壓,門(mén)靜脈;模型,動(dòng)物;狗
[ABSTRACT] Objective To design a method of de?portal?circulation disconnection (DPCD) of stomach and create a model of DPCD of stomach in dog. Methods A model of prehepatic portal hypertension with esophageal varices (VE) was created in dog through narrowing main portal vein by plus suture silk to establish chronic embolism. Disconnection of DPCD was then performed, i.e. splenectomy with preserving peripheral vessels of the cardia, varicose veins of the esophagus and vagus nerve. The vena coronaria ventriculi and others that abouchement in portal system were mutilated at their base, resulting in blood stream of the stomach flowed into general circulation through the communicating branches. The 12 dog models created were randomized to three groups as group A (splenectomy),group B (mutilation of blood vessel surrounding the cardia), and group C (DPCD of the stomach). The portal vein pressure (PVP) and varicose vein pressure (VVP) was measured at opening of the abdomen, immediately after surgery, and three weeks postoperatively. Liver function tests were conducted before and three weeks after surgery. Results All the model dogs survived. Compared with immediately after surgery and three weeks later to at opening of the abdomen, the PVP and VVP decreased significantly after DPCD (F=7.386;q=3.503,3.121;P<0.05) and (F=8.026;q=3.661,3.240;P<0.05), respectively. As for liver function, no obvious changes were recorded between before and after surgery (t=0.268-1.325,P>0.05). Conclusion The survival rate of model dogs of DPCD is high, its procedure is simple, and quality is reliable, this method is conducive to the research of the effect of DPCD on hemodynamics of portal vein.
　　[KEY WORDS] hypertension, portal; model, animal; dogs
　　賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)阻斷門(mén)奇靜脈間的異常血流可起到治療食管曲張靜脈破裂的作用[1]，但手術(shù)后胃的靜脈血仍然經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈屬支回流到壓力升高的門(mén)靜脈系統，使門(mén)靜脈高壓性胃病(PHG)的發(fā)生率明顯增加[2]。為此，我們設計這樣一種手術(shù)方式：保留賁門(mén)周?chē)�血管及食管曲張靜脈，離斷包括胃冠狀靜脈等匯入門(mén)靜脈系統的胃血管，使胃的靜脈血流完全擺脫門(mén)靜脈系統，經(jīng)門(mén)奇間的交通支血管進(jìn)入體循環(huán)，即“胃去門(mén)靜脈循環(huán)”，使食管曲張靜脈的壓力下降至不足以破裂的程度，達到控制食管曲張靜脈破裂出血及減輕PHG的目的。本研究通過(guò)建立犬肝前型門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張模型，然后實(shí)施上述手術(shù)，制作胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)犬模型�，F報告如下。
　　1 材料與方法
　　1.1 實(shí)驗動(dòng)物
　　健康成年Beagle犬12只，雌雄不限，其中雄性5只，雌性7只。體質(zhì)量為(8.5～11.4)kg,平均(9.83±0.88)kg。實(shí)驗前所有動(dòng)物谷丙轉氨酶(ALT)、清蛋白(ALB)、球蛋白(G)均正常。
　　1.2 模型制作
　　所有動(dòng)物均采用縮窄門(mén)靜脈主干1/2加絲線(xiàn)慢性栓塞術(shù)[3]建立犬肝前型門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張模型。術(shù)前晚禁食。采用10 g/L丙泊酚1 mL/kg體質(zhì)量靜脈麻醉，上腹正中切口進(jìn)腹。常規探查腹腔內肝、脾、胃、小腸等有無(wú)病變。于腸系膜上靜脈穿刺測壓。游離出門(mén)靜脈主干, 用血管鉗暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈主干，采用“插管 (管內事先裝有10號絲線(xiàn)1根)水沖法”分別于門(mén)靜脈左右兩支各放置長(cháng)度為12～16 cm及9～12 cm的絲線(xiàn)1根。放線(xiàn)同時(shí)，緩慢退出插管, 用4?0血管線(xiàn)縫合門(mén)靜脈破口, 并與絲線(xiàn)末端打結固定。然后，用血管鉗由前向后夾扁預定要縮窄處的門(mén)靜脈主干, 再用4?0血管線(xiàn)于鉗子上方緊貼鉗子從門(mén)靜脈中點(diǎn)處縫過(guò), 最后在門(mén)靜脈前方打結完成縮窄50%的目標。術(shù)后常規飼養動(dòng)物3周。
　　將已形成肝前型門(mén)靜脈高壓食管靜脈曲張的犬12只隨機分為3組, 即脾切除組、賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)組、胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)組，每組4只。胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)組實(shí)施胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)(圖1)，即脾切除后，沿左右胃網(wǎng)膜血管交界向下切斷胃大彎側血管，將胃向右上翻起，在胃胰皺襞結扎切斷胃后靜脈，沿胃小彎切斷胃冠狀靜脈的屬支，并在根部切斷胃冠狀靜脈。保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈主干，保留胃小彎向上組織和血管、賁門(mén)周?chē)�血管、食管曲張靜脈、左膈下血管及迷走神經(jīng)主干;賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)組行脾切除加賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù);脾切除組僅行脾切除術(shù)。
　　圖1 胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)示意圖
　　1.3 觀(guān)察指標
　　術(shù)后觀(guān)察犬的一般情況、營(yíng)養狀況、并發(fā)癥等;分別于開(kāi)腹后、手術(shù)后即刻及術(shù)后3周末穿刺腸系膜上靜脈和賁門(mén)周?chē)�曲張靜脈測定門(mén)靜脈及食管曲張靜脈壓力;術(shù)前及術(shù)后3周末空腹時(shí)采集外周血，檢查ALT、ALB、G等肝功能指標。
　　1.4 統計學(xué)方法
　　應用SPSS 12.0統計軟件進(jìn)行數據處理，結果以±s表示，數據比較采用t檢驗及方差分析，以P<0.05為差異有統計學(xué)意義。
　　2 結 果
　　2.1 建模后犬的一般情況及門(mén)靜脈壓力變化
　　建模后犬的精神、飲食、活動(dòng)均較術(shù)前有所減退，到建模后3周末，體質(zhì)量由(9.83±0.88)kg下降到(9.42±0.73)kg，差異有顯著(zhù)意義(t=3.794，P<0.01);門(mén)靜脈壓力由術(shù)前的(1.29±0.10)kPa升高到(2.29±0.25)kPa，差異有統計學(xué)意義(t=17.40，P<0.01)。
　　建模后3周末術(shù)中可見(jiàn)肝臟仍呈分葉狀，色暗紅，質(zhì)韌，大小無(wú)明顯改變，門(mén)靜脈主干及肝外分支呈硬條狀，脾大明顯、充血，色暗紅，質(zhì)稍硬，賁門(mén)周?chē)�血管明顯曲張，4條犬胃壁及腸壁有輕度水腫，9條犬有少量腹腔積液。
　　2.2 手術(shù)前后門(mén)靜脈及食管曲張靜脈壓力的變化
　　手術(shù)后即刻及術(shù)后3周末與開(kāi)腹后相比，胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)組的門(mén)靜脈壓力顯著(zhù)下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲張靜脈壓力亦顯著(zhù)下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。見(jiàn)表1、2。
　　2.3 手術(shù)前后肝功能的變化
　　3組肝功能指標術(shù)前及術(shù)后3周末無(wú)明顯改變(t=0.409～2.982，P>0.05),各組間差異亦無(wú)統計學(xué)意義(t=0.268～1.325，P>0.05)。見(jiàn)表3。
　　3 討 論
　　食管曲張靜脈破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最常見(jiàn)且嚴重的并發(fā)癥，研究發(fā)現，40%的肝硬化病人并發(fā)食管靜脈曲張，當肝硬化失代償出現腹腔積液時(shí)，食管靜脈曲張的發(fā)生率甚至達到60%。而且在診斷為肝硬化的病人中，每年食管靜脈曲張的新患病率為5%，其中有25%在2年內會(huì )引發(fā)破裂出血，出血后6周的病死率可達20%[4]。食管靜脈曲張首次破裂出血的危險因素包括：肝功能 Child C級病人;曲張靜脈的直徑>5 mm，大靜脈曲張者發(fā)生首次出血的風(fēng)險高達15%;內鏡檢查存在“紅色　表1 各組門(mén)靜脈壓力的變化(p/kPa，±s)組 別n開(kāi)腹后手術(shù)后即刻術(shù)后3周末脾切除組表2 各組食管曲張靜脈壓力的變化表3 各組肝功能變化征”;門(mén)靜脈壓力>1.596 kPa等[5]。食管曲張靜脈破裂出血發(fā)生機制有“糜爛”學(xué)說(shuō)和“爆炸”學(xué)說(shuō)，前者認為由外部損傷作用于薄、脆的曲張血管壁，如吞咽硬質(zhì)的食物或胃食管反流，引起血管破裂而導致出血;后者認為當曲張靜脈內的擴張力超過(guò)管壁的張力，可使曲張靜脈破裂，而導致出血[6]。通過(guò)許多實(shí)驗和臨床研究，人們越來(lái)越重視門(mén)靜脈壓力、食管曲張靜脈壓力和食管曲張靜脈出血的關(guān)系[7]。有研究表明，肝靜脈壓力梯度(HVPG)<1.596 kPa時(shí)，病人一般不出現食管曲張靜脈出血。因此，臨床上常將治療后HVPG是否能下降到1.596 kPa以下作為效果評定的標準[8]。
　　賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)已成為國內治療門(mén)靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂出血的主要術(shù)式[9]。該手術(shù)雖能及時(shí)止血，但也易導致胃黏膜血流灌注量減少，胃黏膜缺血水腫，或加重PHG，導致再出血[10]。其典型特點(diǎn)是斷流術(shù)后胃靜脈血仍然回流到壓力升高的門(mén)靜脈系統，加上手術(shù)結扎了賁門(mén)、胃底周?chē)�血管，使該區域胃靜脈回流進(jìn)一步受阻，胃黏膜充血加重，或引起PHG，這是斷流術(shù)后發(fā)生早期再出血的重要原因。有報道門(mén)靜脈高壓病人在行門(mén)奇斷流術(shù)后PHG的檢出率明顯升高[11]。

鑒于此，我們設想如果通過(guò)手術(shù)離斷胃中下部主要門(mén)靜脈屬支，保留賁門(mén)周?chē)�血管及組織，將胃的靜脈回流擺脫門(mén)靜脈系統高壓力狀態(tài)的影響，使血流經(jīng)賁門(mén)周?chē)�血管、奇靜脈回流到體循環(huán)，這樣既可阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，使食管曲張靜脈壓力下降到不足以發(fā)生破裂出血的程度，又可減少胃黏膜損傷的發(fā)生。根據此理念，我們設計了胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)。
　　本研究顯示，胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)后門(mén)靜脈壓力及食管曲張靜脈壓力較術(shù)前明顯下降。這是由于切除了脾臟，不僅可以治療脾功能亢進(jìn)，而且可以減少20%～40%的門(mén)靜脈血供，因而可以降低部分門(mén)靜脈壓;胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)切斷胃冠狀靜脈等胃的主要靜脈，阻斷了門(mén)奇靜脈間的異常交通，從而阻斷了門(mén)靜脈高壓時(shí)門(mén)靜脈通過(guò)胃底食管靜脈叢的自體分流，減少了食管曲張靜脈的血流量，使食管曲張靜脈跨壁壓下降，從理論上講具有控制或預防食管曲張靜脈破裂出血的作用。
　　另外，胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)后各項生化指標與術(shù)前比較，差異均無(wú)統計學(xué)意義。說(shuō)明在短期內，胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)沒(méi)有導致肝臟功能的惡化。這是由于術(shù)后仍維持門(mén)靜脈血的向肝灌注，使肝營(yíng)養因子尤其是胰腺血流中的胰島素和胰高血糖素直接進(jìn)入肝臟，對維持正常肝臟組織結構和生理功能起著(zhù)極其重要的作用，有利于肝細胞的再生和肝功能的改善[12]。
　　胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)犬模型存活率高，制作方法簡(jiǎn)單易行，模型質(zhì)量可靠，有助于研究胃去門(mén)靜脈循環(huán)斷流術(shù)對門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)參數的影響。
【參考文獻】
  　[1]吳孟超,吳在德. 黃家駟外科學(xué)[M]. 7版.北京:人民衛生出版社, 2008:1764?1783.

　　[2]YANG Z, QIU F Z. Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension[J]. Chin J Surg, 2000,38:645?647.

　　[3]李宗芳,劉效恭,王英,等. 縮窄門(mén)靜脈主干1/2加絲線(xiàn)慢性栓塞術(shù)制備犬門(mén)靜脈高壓癥模型[J]. 中華實(shí)驗外科雜志, 1997,14(5)：314?315.

　　[4]DE FRANCHIS R, PRIMIGNANI M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis[J]. Clin Liver Dis, 2001,5(3):645?663.

　　[5]The North Italian Endoscopic ClubFor The Study And Treatment Of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study[J]. N Engl J Med, 1988,319(15):983?989.

　　[6]OKUMURA H, ARAMAKI T, KATSUTA Y. Pathophysiology and epidemiology of portal hypertension[J]. Drugs, 1989,37:2?12.

　　[7]VILMA S, ANDRIUS P, DALIA M, et al. Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with liver cirrhosis: a correlation with disease severity and variceal bleeding[J]. Medicina, 2009,45:8?13.

　　[8]TURNES J, GARCIA?PAGAN J C, ABRALDES J G, et al. Pharmacological reduction of portal pressure and long?term risk of first variceal bleeding in patients with cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101:506?512.

　　[9]楊鎮,裘法祖. 賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)徹底斷流的探討[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2001,21(9)：550?551.

　　[10]周巖冰,王志斌,楊金鏞,等. 彩色多普勒超聲對肝硬化門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的研究[J]. 青島醫學(xué)院學(xué)報, 1993,29(1)：14?16.

　　[11]朱為群. 斷流術(shù)對門(mén)靜脈高壓性胃病的發(fā)展與預后的影響[J]. 中華肝膽外科雜志, 2003,9(4)：246?248.

　　[12]楊鎮,劉飛龍,戴植本,等. 賁門(mén)周?chē)�血管離斷術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥的療效分析[J]. 中華普通外科雜志, 1998,13(2)：74?76.

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