系統性紅斑狼瘡的輔助檢查
【關(guān)鍵詞】 紅斑狼瘡 系統性 實(shí)驗室技術(shù)和方法 診斷系統性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫病原型，可累及多個(gè)系統及器官，臨床表現復雜，單純根據臨床表現診斷困難。因此，必要的輔助檢查具有重要的臨床意義。
1 免疫學(xué)檢查
1．1 抗核抗體（ANA）
廣義ANA是指抗細胞內所有核抗原成分自身抗體的總稱(chēng)。根據熒光染色型可分為均質(zhì)型、周邊型、核仁型、斑點(diǎn)型、胞漿型、著(zhù)絲點(diǎn)型。ANA檢測為自身免疫性結締組織病篩選試驗，ANA陽(yáng)性，自身免疫性結締組織�。ò⊿LE）的可能性很大，ANA陰性，基本可排除診斷；分析結果應注意其滴度和熒光染色型，均質(zhì)型、周邊型對SLE意義較大。
1．2 抗DNA組蛋白復合物（DNP）抗體、狼瘡細胞（LE細胞）和抗核小體抗體
抗DNP抗體又稱(chēng)LE因子，用乳膠乳凝集試驗檢測，方法簡(jiǎn)便，可用于SLE的篩查。與受損白細胞核內DNA組蛋白復合物作用，形成一淡紫模糊均質(zhì)體，被中性粒細胞吞噬細胞核推向一邊，形成典型LE細胞現象。LE細胞可見(jiàn)于SLE血液、漿膜液、關(guān)節液及腦脊液中。LE細胞檢測目前已逐漸被其他免疫學(xué)方法取代。核小體是真核細胞染色質(zhì)基本重復單位，抗核小體抗體針對的抗原為DNA、組蛋白、DNA組蛋白復合物�？购诵◇w抗體的一個(gè)亞群與LE細胞現象有關(guān)。
抗核小體抗體和抗DNP抗體與ANA均質(zhì)型熒光相關(guān)�？笵NP抗體、LE細胞和抗核小體抗體在活動(dòng)期SLE中陽(yáng)性率高，在緩解期和治療后陽(yáng)性率降低，且往往轉陰。對SLE并不特異，也可見(jiàn)于藥物性狼瘡和其他自身免疫病。
1．3 抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體
抗ds?DNA抗體檢測方法有：免疫熒光（IIF）法、放射免疫分析（RIA）法、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法、膠體金法。IIF法以馬疫錐蟲(chóng)或短膜蟲(chóng)為底物片，是目前國內外臨床常規檢測抗ds?DNA抗體最常用方法，特異性強、簡(jiǎn)易方便，但敏感性低；RIA法重復性好、可定量，敏感性較高，特異性差。因而IIF結合RIA檢測抗dsDNA抗體會(huì )更有益處。
抗ds?DNA抗體對SLE診斷特異性達95%，陽(yáng)性率在50%左右，是目前公認的SLE血清特異性抗體，被列為SLE診斷標準之一�？筪s?DNA抗體滴度與SLE疾病活動(dòng)性關(guān)系密切，因此抗dsDNA抗體可作為SLE活動(dòng)性指標，可用于監視SLE病情變化、藥物治療效果等，但目前這種觀(guān)點(diǎn)有爭議�？筪sDNA抗體和狼瘡性腎炎（尤其彌漫增殖性腎小球腎炎）相關(guān)。
1.4 抗可溶性核抗原（ENA）抗體
抗ENA抗體檢測方法有對流免疫電泳、免疫雙擴散、免疫印跡和ELISA法，目前國內以免疫雙擴散結合免疫印跡為主。不同抗ENA抗體在不同結締組織病中陽(yáng)性率有明顯差異，部分有很高特異性，有助于疾病診斷和鑒別診斷。SLE常見(jiàn)抗ENA抗體有抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗rRNP抗體。
抗Sm抗體是SLE標記性抗體，對SLE診斷具有較高特異性，對早期、不典型或治療緩解后SLE回顧性診斷有很大幫助；抗RNP抗體對SLE不特異，常與食管蠕動(dòng)功能低下、雷諾現象、指端硬化和肺臟間質(zhì)性病變相關(guān)，此抗體陽(yáng)性腎炎發(fā)病率低；抗SSA抗體主要和亞急性皮膚型狼瘡、光過(guò)敏、新生兒狼瘡、干燥綜合征、C2/C4缺乏相關(guān)；抗SSB抗體對原發(fā)性干燥綜合征具高度特異性，僅在少數SLE病人中出現，常與紫癜、高丙種球蛋白血癥、淋巴結腫大、腮腺腫脹、白細胞減少等臨床癥狀相關(guān)；抗rRNP抗體為SLE特異性抗體，與SLE中樞神經(jīng)系統受累相關(guān)，多出現在有抑郁癥狼瘡病人中。綜上所述，不同抗ENA抗體和不同臨床表現相關(guān)，為臨床預后、分析病情提供一定幫助。
1.5 抗磷脂抗體
檢測抗磷脂抗體方法有：ELISA檢測抗心磷脂抗體，凝血試驗測狼瘡抗凝物質(zhì)，梅毒血清學(xué)凝集試驗。其中抗心磷脂抗體對SLE較為特異。對ANA陰性而具有SLE臨床表現病人,應注意抗磷脂抗體的檢測�？沽字贵w在SLE中陽(yáng)性率為33%～44%，與動(dòng)靜脈血栓形成、習慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀相關(guān)。但抗磷脂抗體亦可見(jiàn)于急慢性病毒及細菌感染、血液病、腫瘤等。
1.6 補體
單補體成分C3、C4和總補體活性（CH50）疾病活動(dòng)期均可降低，補體水平下降為SLE活動(dòng)性指標之一。在臨床上CH50測定是最簡(jiǎn)單的補體活性篩選方法，任何一種補體成分缺陷均可使CH50降低。傳統和旁路兩條補體激活途徑均需C3參與，因而臨床上較重視C3水平變化。而C4在疾病活動(dòng)時(shí)較其他補體最早降低，恢復最遲，據報道C4與腎臟損傷關(guān)系密切。但SLE病人可能有遺傳性補體C4a、C4b、C1、C2缺乏，肝臟合成補體成分能力下降，嚴重腎臟病補體丟失，這些原因引起補體水平下降與免疫復合物性補體消耗意義不同，檢測補體裂解產(chǎn)物（C3a、C3b）及補體復合體（如膜攻擊單位），更能反映補體消耗情況。
2 常規檢查
2.1 血常規檢查
血液系統受累多在其他臨床表現后，但少部分病人以特發(fā)性血小板減少性紫癜、或貧血、或白細胞減少作為首要表現。SLE貧血可能為多因素的，自身免疫性溶血性貧血對SLE有意義，需進(jìn)一步查網(wǎng)織紅細胞和COOMB試驗。SLE血小板減少有兩種情況，一是僅在病情嚴重活動(dòng)時(shí)出現的血小板減少，治療緩解后好轉；另一為慢性血小板減少，數目保持在50×109／L左右，其他系統損害表現為間歇性輕度活動(dòng)復發(fā)，血小板減少可作為疾病活動(dòng)指標之一。白細胞減少發(fā)生率約為50%，病情活動(dòng)時(shí)白細胞數多在（25～40）×10９／L之間，主要為淋巴細胞減少，如排除藥物骨髓抑制因素，可考慮病情活動(dòng)；但如果小于15×10９／L，還應考慮藥物、感染等其他因素。
2．2 尿液檢查
腎臟受累是SLE常見(jiàn)臨床表現，是影響SLE遠期預后主要因素。除非腎病綜合征、腎衰竭晚期，SLE病人很少陳訴腎臟受累癥狀，常常尿常規檢查發(fā)現腎臟受累�？沙霈F血尿、蛋白尿及管型尿等。蛋白尿最常見(jiàn)，其次為血尿和（或）透明管型尿，長(cháng)期鏡下血尿，常提示彌漫性腎小球腎炎病變在進(jìn)展。另外，尿液蛋白電泳可能更有臨床意義，清蛋白分子質(zhì)量較小，腎小球受損時(shí)最先漏出。尿轉鐵蛋白分子質(zhì)量較清蛋白大，但帶負電荷少，易通過(guò)腎小球負電荷屏障，因此清蛋白、尿轉鐵蛋白可作為SLE腎病早期診斷指標，比24 h尿總蛋白測定更敏感和特異。IgG分子質(zhì)量大，只有當腎小球基底膜損傷使濾過(guò)孔過(guò)大時(shí)才能在尿中檢出。尿β2?微球蛋白是測定近曲小管受損的敏感指標。 腎功能評價(jià)主要根據血肌酐濃度判斷，但應注意非甾體抗炎藥、利尿劑及血管緊張素轉換酶抑制劑可引起血肌酐濃度增加,此時(shí)易高估腎損害程度；而在腎小球病變早期,由于高濾過(guò)率,往往易低估腎損害程度。
3 病理學(xué)檢查
3．1 皮膚
皮膚狼瘡帶檢查是診斷SLE的重要手段。表皮和真皮交界處直接免疫熒光法可發(fā)現免疫球蛋白（如IgG、IgA、IgM）和補體(如C3、C4、C1q)沉積，熒光顯微鏡下為一連續的、融合的、致密的、帶狀熒光染色型。LBT特異性和臨床意義與沉積蛋白成分有關(guān)，預示SLE可能性C4價(jià)值最大；沉積蛋白成分越多特異性越高；沉積成分中IgG、C3、IgA和疾病活動(dòng)性相關(guān)。表皮和真皮交界處免疫性物質(zhì)沉積亦可見(jiàn)于其他免疫性疾病，甚至正常健康人陽(yáng)光暴露區，但多為不連續的顆粒狀、塊狀染色型，且沉積蛋白成分單一。
3．2 淋巴結
兒童病人易出現淋巴結腫大，組織病理示彌漫性反應性增生，免疫病理示壞死性淋巴結炎，部分病人病理類(lèi)似KIKUCHI?FUJIMOTO壞死性淋巴結炎，但SLE淋巴結壞死區及淋巴竇可有特征性蘇木精小體。
3．3 腎臟
SLE腎臟病理幾乎包括所有腎臟病理類(lèi)型，但狼瘡性腎炎有特征性病理改變，光鏡下系膜區有免疫沉積物，或伴內皮側和（或）上皮側沉積物，形成“白金耳”樣改變；免疫熒光檢查可見(jiàn)各種免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補體C3、C4、Clq沉積，即所謂的“滿(mǎn)堂紅”現象；腎小球病變具多樣性，如袢壞死，蘇木精小體形成，血栓形成。
腎臟活檢獲得另一信息為腎臟病變活動(dòng)性征象和慢性征象，活動(dòng)性病理征象包括增生性病變、白細胞浸潤、壞死、細胞性新月體、透明栓子、間質(zhì)炎癥，而慢性病理征象包括腎小球硬化、纖維性新月體、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。
病變初期幾乎100% SLE病人存在腎臟損害，即使部分病人尿液分析或腎功能正常,其腎活檢也顯示異常。故腎活檢對診斷非典型SLE有重要意義。腎活檢還可判斷SLE疾病的嚴重程度，為指導治療及預測療效提供可靠依據。
4 影像學(xué)檢查
4．1 胸部
胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現胸腔及心包積液、慢性間質(zhì)性肺炎、急性狼瘡肺炎和肺泡出血。對疑診為SLE病人，初次就診，尤其伴有發(fā)熱時(shí)，應常規行胸部影像學(xué)檢查。雖然漿膜炎及漿膜腔積液影像學(xué)表現不特異，但可為SLE診斷證據之一。另外，影像學(xué)檢查還可發(fā)現SLE肺實(shí)質(zhì)病變或肺臟感染性病變。早期間質(zhì)性肺炎X線(xiàn)平片難以確定，需高分辨CT檢查；肺出血較為少見(jiàn)，但示病情較為嚴重。
4．2 中樞神經(jīng)系統
SLE腦部損害有腦皮質(zhì)萎縮、彌漫性腦�。ǚ从沉耸芾勰X組織局部缺血水腫）、腦梗死、顱內出血。CT可發(fā)現腦萎縮（由激素誘導或疾病本身導致）、基底核及腦室周?chē)}化、硬膜下積液及梗死灶；SLE腦病有著(zhù)典型MR信號變化，故MRI在梗死和出血定位、發(fā)現微小病灶、確定水腫方面優(yōu)于CT,而CT在確定腦萎縮方面優(yōu)于MR。
5 其他方面
5．1 腦脊液
包括腦脊液常規、生物學(xué)、生化及免疫學(xué)檢查。僅30%狼瘡腦病病人腦脊液白細胞增多或(和)蛋白含量升高。
5.2 腦電圖檢查
注意彌漫性異常波、癲癇活動(dòng)波以及激發(fā)電位,以確定狼瘡腦病的性質(zhì)。SLE常伴有EEG異常，其程度與中樞神經(jīng)系統損害或SLE活動(dòng)相一致，但與臨床神經(jīng)、精神癥狀程度不一致。腦脊液和EEG檢查對狼瘡性腦病早期診斷及與其他疾病的鑒別有較高診斷價(jià)值。
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