現行醫院成本管理問(wèn)題及成因分析論文
隨著(zhù)醫療體制的不斷改革，對醫院的經(jīng)濟管理的要求也逐漸提高。成本管理作為一項重要環(huán)節在醫院的成本控制中起著(zhù)關(guān)鍵的作用。當前，醫院成本管理的現狀相對于企業(yè)成本管理差距較大，并且存在成本信息失真問(wèn)題，存在著(zhù)嚴重的滯后性。究其原因主要在于大部分的醫院管理者成本管理意識淡薄，各個(gè)部門(mén)成本管理的積極性不高，缺乏系統的成本控制方法體系等方面，傳統的成本管理方式對醫院目前的精細化管理來(lái)說(shuō)已經(jīng)不再適用。
一、醫院成本管理的現狀
目前，根據衛生部頒發(fā)的醫院財務(wù)制度，我國大部分公立醫院的成本核算都是以傳統的成本核算方法為基礎的，建立在影響成本的唯一因素是業(yè)務(wù)量的基礎上。
在醫院進(jìn)行成本核算的過(guò)程中，一般有以下三個(gè)步驟：首先是醫院自身的成本核算，因為醫院作為成本核算的對象，所以在醫院的內部進(jìn)行數據的匯總和分攤不會(huì )涉及到各成本的分攤，僅僅只是反映醫院的收支情況和管理水平。其次是各科室內的成本核算，會(huì )將醫院的成本核算進(jìn)一步的分配，細致化到各科室，以評價(jià)各科室的經(jīng)營(yíng)狀況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并改正。最后是項目成本的核算，將科室的成本進(jìn)行再分配，細化的到各項目中，主要用于制定收費標準，有利于醫院的績(jì)效考核，提高醫院職工對工作的積極性。
由于成本核算對象的不盡相同，醫院成本核算主要包括以下四個(gè)層次：科室成本核算、醫療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。其核算的依據為醫院成本會(huì )計制度下所提供的會(huì )計信息。我國目前大部分公立醫院采用的都是科室成本核算方法。
二、醫院成本管理中存在的問(wèn)題
不論是在理論上還是在實(shí)踐中，我國醫院在進(jìn)行成本核算上都存在著(zhù)嚴重的滯后性，隨著(zhù)醫療行業(yè)的發(fā)展，傳統成本管理模式暴露出了以下幾點(diǎn)問(wèn)題：
(一)信息失真
在傳統成本法下，計算各科室成本時(shí)，按照業(yè)務(wù)量或人數進(jìn)行間接成本的分攤，顯然這種分攤標準并不準確合理，并且通過(guò)這個(gè)簡(jiǎn)單的分攤方法無(wú)法將成本追溯到最初的核算對象上。所以，核算出的結果與真實(shí)的成本之間可能存在很大的差別，影響了決策的正確性。并不真實(shí)的反饋信息不具有對比性，既沒(méi)有參考作用，也起不到預估的作用。對于醫院的管理者，不合理的分配標準使成本信息不準確，進(jìn)而無(wú)法為決策提供有用可靠的信息，容易對成本控制造成失衡的狀況。
(二)成本控制和管理范圍太狹窄
醫院成本控制和管理范圍只關(guān)注在人工費、材料費等成本，對隱性消耗的成本及勞動(dòng)成本和技術(shù)成本的管理和控制則比較薄弱。在勞動(dòng)成本的考量上簡(jiǎn)單地以急診人次、手術(shù)人數、住院病人周轉率等進(jìn)行控制和管理，而沒(méi)有考慮病患病情的輕重，手術(shù)的難易程度，對醫生在治療過(guò)程中的風(fēng)險也沒(méi)有進(jìn)行合理的估計，這使得醫護人員的在醫療工作中的真正價(jià)值沒(méi)有得到完整的體現，高層職工的工作熱情有所降低。目前并沒(méi)有一個(gè)統一合理的方法來(lái)解決不同職工在相同項目上的價(jià)值的體現，此外對于醫院來(lái)說(shuō)高端醫療設備的維護費用也是一筆不小的開(kāi)銷(xiāo)，科室在使用過(guò)程中的規范性，保養的及時(shí)性，對設備造成的不必要的損害，這些問(wèn)題如果不加以控制和管理，會(huì )產(chǎn)生過(guò)高的成本維護費用。這些問(wèn)題都將影響項目成本核算的正確性，但要使成本控制和管理的范圍擴大，對會(huì )計人員和管理人員將提出更高的要求。
(三)成本體系不完善
目前醫院會(huì )計制度和現行的會(huì )計準則對醫院成本核算都只是從原則上制定了比較模糊的規定，并未建立真正意義上的成本核算體系。而醫院現行的成本核算原理和核算方法大都是模仿或借鑒制造業(yè)的成本核算方法和原理，實(shí)行的是按自己的思路進(jìn)行的成本核算與管理，并沒(méi)有形成統一的統計口徑和標準，以此計算出來(lái)的成本相對來(lái)說(shuō)缺乏橫向可比性，不利于醫院對成本進(jìn)行控制，也不能反映出醫院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中實(shí)習消耗的成本。同時(shí)，由于醫院尚未建立健全的成本會(huì )計制度和成本核算制度，使得醫院實(shí)物管理不規范、收支內容不完整，不僅影響了成本信息的可靠性，還無(wú)法對一些新增的項目作出規范、統一的管理，無(wú)法及時(shí)全面提供成本核算信息。
三、存在問(wèn)題的原因分析
(一)成本管理意識淡薄
大部分的醫院管理者只關(guān)注收入和醫療的思想而缺乏對現代成本管理理念的認識，使醫院的收入在增長(cháng)的同時(shí)其成本也在逐年遞增。在傳統的成本核算模式下，成本管理對提高醫院管理效率的作用有限，而財務(wù)人員認為成本核算的目的就是為了績(jì)效考核而確認各科室的收支情況。加強醫院的管理、提高收入、減少支出、將成本進(jìn)行有效的控制才是成本核算最主要的目的。成本核算涉及醫院全方位各方面的工作，技術(shù)性較強，而且涉及范圍廣泛廣，工作有一定的難度，需要較大的工作量。這些工作不能只依靠財務(wù)部門(mén)來(lái)完成。全院各科室職工應該在統一領(lǐng)導下分工合作，協(xié)助財務(wù)部門(mén)實(shí)施成本核算管理。
(二)各個(gè)部門(mén)成本管理的積極性不高
隨著(zhù)醫改工作的不斷推進(jìn)，解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題成為大家熱議的一個(gè)話(huà)題，但基本沒(méi)有人真正了解為什么會(huì )有這種現象。醫務(wù)人員每天疲于應付上萬(wàn)人次門(mén)診量，承擔了過(guò)多不應由他們承擔的責任，在這種大環(huán)境下要動(dòng)員他們重視成本管理工作是件很困難的事情。醫務(wù)部、護理部最關(guān)心的是醫療、護理的質(zhì)量，當病患對醫療服務(wù)效果感覺(jué)不滿(mǎn)意時(shí)，就會(huì )忘記醫生的責任僅僅只是治病救人。醫生在治病救人的過(guò)程中不會(huì )違背科學(xué)規律，不會(huì )將每一個(gè)人的病都治好。醫院高層管理人員要求醫生不能出現醫療事故，否則就會(huì )責怪醫生沒(méi)有盡全力去搶救病人。醫患關(guān)系的日見(jiàn)緊張，醫務(wù)工作者為滿(mǎn)足舉證的要求從而減少自身執業(yè)的風(fēng)險，讓患者過(guò)度的進(jìn)行治療。在這種環(huán)境下，醫院職工認為成本管理僅僅只是財務(wù)部門(mén)的工作，與在一線(xiàn)科室的自己并沒(méi)有過(guò)多關(guān)系，職責劃分的不明確，使醫院成本控制的工作實(shí)施起來(lái)難上加難。
(三)缺乏系統的成本控制方法體系
醫院在進(jìn)行成本控制時(shí)采用的是通過(guò)預算控制直接成本，通過(guò)科室控制間接成本的方式，即可是科室成本法與預算管理相結合的方法。在成本管理的過(guò)程中，不難發(fā)現在藥品采購、診療流程設計和相關(guān)的資源配置等方面都存在不恰當的地方，這導致了醫院在人力成本、資源耗費、管理費上都產(chǎn)生不應該有的損耗。因此傳統的成本管理方式對醫院目前的精細化管理來(lái)說(shuō)己經(jīng)不再適用。
首先，醫院的預算編制由財務(wù)部門(mén)的牽頭組織負責預算和編報，是一種自下而上的預算編報流程。預算制定的計劃未經(jīng)過(guò)科學(xué)論證，只是按照業(yè)務(wù)量的預計增長(cháng)的比例相應的增長(cháng)醫院成本費用。而且醫院在核定預算指標時(shí)，缺乏實(shí)地考察調研的過(guò)程，由于不知道具體成本的數和很容易出現胡亂”砍價(jià)”的現象，比如醫院的大修項目的核定預算數額不是根據項目預算的實(shí)際成本測算來(lái)下達，而是根據大修項目的總額下達。這些不合理的預算編制，造成預算管理的框架越來(lái)越不明顯，導致醫院無(wú)法從預算角度對成本進(jìn)行預算和控制。
其次，獎懲措施制定的是否合理也同樣直接關(guān)系到成本控制方法是否能夠得到有效執行。有些科室在成本控制和成本預算方面做的非常好，在就醫流程和護理診療質(zhì)量上也表現的非常優(yōu)秀，但是在最終醫院考核績(jì)效時(shí)單單靠業(yè)務(wù)量、科室收入這些指標簡(jiǎn)單核算科室的獎金，并未對成本控制方面制定相應的獎懲措施。而獎懲措施的不完善不僅打擊了醫護人員對成本控制工作的積極性，同時(shí)也不利于醫院整體管理水平的提高。
最后，由于間接費用的分配不合理，醫院在成本預算和核算過(guò)程中，使成本核算得出的數據可信性降低，缺乏公眾說(shuō)服力。正因如此，醫院沒(méi)有針對成本控制的績(jì)效進(jìn)行考核，而這一環(huán)節對成本控制方法體系是十分重要的環(huán)節。成本控制和預算管理同時(shí)存在前緊后松的現象;在完成對數字的分析后，便不再重視后期的績(jì)效考核結果。完整的醫院成本績(jì)效考核體系應該包括以下兩方面的內容：一方面是通過(guò)對醫院預算執行情況的考核和對超支或尚未完成的項目進(jìn)行預測評估和分析;另一方面是對成本目標的經(jīng)濟效益、社會(huì )效益等諸多方面進(jìn)行考核和評估，從中找到具體存在的問(wèn)題，提出相應的改進(jìn)措施，完善成本控制體系，提高成本控制水平。同時(shí)為今后預算的編制提供更多科學(xué)有效的成本控制編報依據。
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