如何構建手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效管理辦法

　　手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效要解決的問(wèn)題，是如何在工作日合理利用手術(shù)相關(guān)資源，如何在非工作日激勵開(kāi)展擇期手術(shù)（節假日和周末手術(shù)），如何規避前述傳統方案的問(wèn)題，進(jìn)而實(shí)現存量醫療資源效用最大化。其中，選擇何種工具作為評價(jià)手段來(lái)評價(jià)手術(shù)難度、技術(shù)水平、風(fēng)險程度，以達到合理安排手術(shù)流程、提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效率的目的，是方案設計的重點(diǎn)。首先，確定評價(jià)手術(shù)績(jì)效的工具，以RBRVS量表賦值手術(shù)服務(wù)項目；其次，根據醫院管理需要，確定手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效考核范圍，對符合特定條件的手術(shù)項目進(jìn)行核算；第三，明確手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效核算辦法：工作日手術(shù)采用超額累進(jìn)制對手術(shù)增量進(jìn)行核算；第四，制定非工作日核算與分配辦法。

　　1、建立手術(shù)收費項目的標準化評價(jià)體系

　　手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效管理，需要對醫生的每項手術(shù)操作準確量化，且量化結果相對科學(xué)、客觀(guān)、公平，這是手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的根基。RBRVS的點(diǎn)值較好地體現了手術(shù)項目的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，明顯好于按臺次或按手術(shù)費用進(jìn)行手術(shù)項目評價(jià)。依據手術(shù)項目RBRVS點(diǎn)值進(jìn)行手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的核算與分配，點(diǎn)值高，手術(shù)績(jì)效水平就高，反之績(jì)效水平低，與“績(jì)效核算與分配應與服務(wù)質(zhì)量與數量掛鉤，實(shí)現優(yōu)勞優(yōu)酬”的目標相契合。

　　點(diǎn)值的確定是手術(shù)績(jì)效開(kāi)展的基礎性工作，為以后不同專(zhuān)業(yè)、不同科室、不同醫療組之間的績(jì)效評價(jià)確定了客觀(guān)的評價(jià)尺度，手術(shù)科室醫生容易接受這個(gè)第三方的評價(jià)體系。如出現確實(shí)需要根據院情修改個(gè)別項目點(diǎn)值的情況，可以提請由外科醫生組成的績(jì)效專(zhuān)家委員會(huì )通過(guò)后修改。若有些醫院不適合原表引進(jìn)現有的量表，可以組織外科專(zhuān)家委員會(huì )以打分的方式?jīng)Q定手術(shù)項目的相對點(diǎn)值，但此項工作耗時(shí)長(cháng)，由于醫生之間的無(wú)休止的爭論和對組織程度、評價(jià)方法要求較高，在實(shí)踐中不推薦。

　　2、確定手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效考核范圍

　　根據醫院對手術(shù)的發(fā)展方向和要求，確定手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效核算范圍。并不是對所有手術(shù)項目一并進(jìn)行獎勵，而是有選擇的、對符合特定條件的手術(shù)項目進(jìn)行考核。要求手術(shù)類(lèi)型和難度必須與醫院的戰略目標一致。在明確手術(shù)激勵范圍后，由醫務(wù)部門(mén)對所有手術(shù)室的記賬項目進(jìn)行篩選，確定手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的目錄范圍。醫務(wù)部門(mén)確定范圍的標準既有基于全院的普遍性的篩選標準；也有針對個(gè)別科室的特定項目的選擇，如使用腔鏡類(lèi)的手術(shù)項目、部分移植類(lèi)手術(shù)項目等。手術(shù)績(jì)效核算目錄的確定，決定了醫院手術(shù)績(jì)效的激勵方向，保證風(fēng)險程度大、技術(shù)水平高的手術(shù)項目?jì)?yōu)先得到激勵，實(shí)現優(yōu)勞優(yōu)酬。

　　3、手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的核算辦法——超額累進(jìn)制

　　績(jì)效核算的目標和激勵方向決定手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的核算方法。在保證醫療質(zhì)量和安全的前提下，通過(guò)專(zhuān)項管理辦法增加手術(shù)數量，提高手術(shù)難度，同時(shí)兼顧專(zhuān)業(yè)和學(xué)科建設平衡發(fā)展是手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的目標和方向。采用超額累進(jìn)制的核算辦法，對科室的手術(shù)總點(diǎn)數采取階梯式核算。根據科室一定歷史時(shí)期的情況（總手術(shù)點(diǎn)數、床位數量、醫生數量、資產(chǎn)占用等），設置基礎手術(shù)點(diǎn)數指標稱(chēng)為基數，超過(guò)該基數的部分，按照所處梯級進(jìn)行分段式、累進(jìn)核算。

　　4、非工作日手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效（周末手術(shù)與節假日手術(shù)）管理辦法

　　建立手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效管理辦法，不可避免地會(huì )涉及到周末與節假日手術(shù)績(jì)效如何體現的問(wèn)題，本文稱(chēng)之為非工作日手術(shù)績(jì)效。非工作日手術(shù)績(jì)效不可激勵過(guò)度，否則會(huì )導致科室刻意將正常開(kāi)展的手術(shù)挪移到非工作日進(jìn)行，賺取非工作日獎勵，進(jìn)而造成手術(shù)室資源不合理使用；非工作日手術(shù)績(jì)效也不可不獎勵，尤其在大型公立醫院，手術(shù)需求猛增，手術(shù)間不夠使用、病人術(shù)前等待時(shí)間較長(cháng)的現象都普遍存在，利用非工作日開(kāi)展手術(shù)也是緩解病人手術(shù)等待時(shí)間過(guò)長(cháng)的可行途徑。

　　非工作日手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效必須要設置科學(xué)合理的核算條件：第一，先完成正常手術(shù)點(diǎn)數指標，則在非工作日的手術(shù)點(diǎn)數才能予以獎勵；第二，非工作日獎勵設置封頂限制，核算點(diǎn)數最高不能超過(guò)全月手術(shù)總點(diǎn)數的一定比例。

　　5、手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效管理辦法的二次分配建議

　　手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效，醫院層面應該出臺具體的、切實(shí)可行的二次分配方案，以區別于月度績(jì)效工資的分配辦法，鼓勵適當拉開(kāi)檔次。

　　手術(shù)活動(dòng)是一項嚴謹、復雜的團隊合作過(guò)程，通過(guò)信息系統，記錄醫生參與手術(shù)的角色、貢獻度、風(fēng)險，可在手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的核算過(guò)程中分別得到體現�？剖业亩�次分配，應遵循“按工作量取酬，按崗位取酬，按服務(wù)質(zhì)量取酬”的分配機制。設定主刀醫師、第一助手、第二助手、指導帶教醫師的分配權重，將手術(shù)主刀者和帶教者與助手的分配比例拉開(kāi)檔次，向主要貢獻者傾斜。同時(shí)要兼顧公平，在依據工作數量、工作質(zhì)量分配的基礎上，年資、職稱(chēng)、崗位等因素也要統籌考慮。手術(shù)專(zhuān)項績(jì)效的分配直接量化考核到醫生個(gè)人，能夠極大提高醫生的積極性。

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