醫療保險改革之路精選

　　[摘 要] 改革中國醫療風(fēng)險轉移體系，必須發(fā)展具有一致性的、多層次的醫療保險可持續運作模式。

　　一、前言

　　目前，中國的醫療保障體系包括風(fēng)險承保機構(包括商業(yè)保險公司，也包括社會(huì )保險機構)、民眾和醫療服務(wù)機構三個(gè)主要部分。要發(fā)展醫療保障體系可持續運作模式，就要平衡各部門(mén)之間的經(jīng)濟誘因。對監管機構來(lái)說(shuō)，實(shí)現這種平衡，正是改革中國醫療風(fēng)險轉移體系的第一步。

　　在中國，商業(yè)保險公司與社會(huì )保障部門(mén)的合作剛剛起步，商業(yè)保險公司開(kāi)始參與社會(huì )醫療保險方案。一些保險公司已擔當第三方管理者，協(xié)助地方政府更有效率地提供社會(huì )保險方案；另外一些保險公司更愿意承擔醫療融資風(fēng)險。加強政府與商業(yè)保險公司的更有效合作，以構建可持續醫療保險系統，是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

　　保險業(yè)的參與可以提高民眾得到醫療服務(wù)的可及性，并降低城鄉的差異。政府可通過(guò)法規、推出稅務(wù)優(yōu)惠或保費補貼等手段，擴大參保人口，幫助解決逆選擇。但要同時(shí)鼓勵在保險產(chǎn)品中加入控制賠付的機制。商業(yè)保險公司有經(jīng)濟動(dòng)機與醫院及其它醫療機構討價(jià)還價(jià)，以尋求最具成本效益的方案。在醫療融資體制中，市場(chǎng)力量可以成為重要且寶貴的工具。

　　要完善醫療保險體系，中國仍須克服諸多困難。目前，商業(yè)保險公司只能通過(guò)地方政府有關(guān)部門(mén)間接參與城鎮的補充醫療保險和新型農村合作醫療，這并不是最好的安排，各方的經(jīng)濟動(dòng)機還需要理順。要避免社保部門(mén)與商業(yè)保險公司的競爭，政府與商業(yè)保險公司要共建一個(gè)具一致性、多層次的醫療保險系統。

　　衛生系統自身應不斷完善，減低不必要的服務(wù)和相關(guān)的保險賠付。經(jīng)濟誘因的不協(xié)調，最終妨礙融資模式的有效運作。按當前實(shí)行的醫療費用報銷(xiāo)模式，容易造成風(fēng)險承保機構和醫療服務(wù)機構不一致的行為。醫療服務(wù)機構希望提高來(lái)自醫療費用的收入，而風(fēng)險承保機構則疲于應付不斷高漲的賠付率。應改革醫療服務(wù)機構的激勵機制，提高醫與保行為的一致性，誘導正確醫療行為，發(fā)展新型醫保合作模式。

　　要建成一個(gè)具協(xié)調性的模式，相關(guān)各方應該共同致力于增強醫療保險科學(xué)運營(yíng)的軟硬件設施建設。政府可以鼓勵建立第三方管理機構，以提高行業(yè)運營(yíng)標準。中央政府可以采取必要的政策，包括建立適當的機構和法規，將商業(yè)保險公司的參與作為醫療保險運作的.指導原則之一。中國的政商醫保合作可以成為其它發(fā)展中國家的參考模式。有關(guān)部門(mén)和行業(yè)組織應加強合作，實(shí)施新型衛生保健的綜合發(fā)展策略。

　　二、中國商業(yè)健康保險與醫療保險體系現狀

　　商業(yè)健康保險是中國衛生保障架構的一個(gè)重要部分。根據2003年衛生部的調查，約6%的城鎮人口及8%的農村人口已購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。在1999年—2006年期間，健康保險(包括重大疾病及醫療費用保險)保費總額的年均增長(cháng)率達40%。尤其在2001年中國入世后，保險市場(chǎng)的開(kāi)放帶來(lái)健康保險保費的顯著(zhù)增長(cháng)。短短幾年間，商業(yè)保險公司(多為國內公司)在市場(chǎng)推出超過(guò)千種健康保險產(chǎn)品。保費增長(cháng)說(shuō)明：由商業(yè)原則運作的風(fēng)險分散機制極受民眾歡迎，預計商業(yè)健康保險的人口覆蓋率在2007年將會(huì )進(jìn)一步提高。見(jiàn)圖1。

　　商業(yè)健康保險一般是由人壽保險公司提供，健康保費種類(lèi)與其壽險組合密切相關(guān)。例如，那些在個(gè)人市場(chǎng)擁有較大市場(chǎng)份額的保險公司預計將獲得更多來(lái)自附加保單的保費。自2002年年底以來(lái)，產(chǎn)險公司亦獲準銷(xiāo)售短期健康保險保單。過(guò)去兩年，在中國保監會(huì )的鼓勵下，專(zhuān)業(yè)保險公司紛紛成立。中國首家專(zhuān)業(yè)健康保險公司——中國人民健康保險股份有限公司，于2005年開(kāi)始作為獨立實(shí)體接納保費收入。截至2006年，中國共有4家專(zhuān)業(yè)健康保險公司。廣大的中國市場(chǎng)已經(jīng)吸引了一些國外大型的專(zhuān)業(yè)健康保險公司落腳。

　　(一)補償型計劃仍存在困難

　　2006年中期，中國保監會(huì )與瑞士再保險公司對中國健康保險業(yè)進(jìn)行了一項調研，對健康保險市場(chǎng)中份額較大的保險公司進(jìn)行問(wèn)卷調查，該問(wèn)卷對健康保險業(yè)務(wù)的保費收入、賠付及投保人數等重要數據進(jìn)行搜集及分析，也把初步的研究成果向保險業(yè)界、專(zhuān)家代表公布并展開(kāi)討論，以提高研究結論的真實(shí)性，加深了對健康保險業(yè)務(wù)當前狀況的了解，提供了就健康保險市場(chǎng)有據可依的觀(guān)點(diǎn)。

　　2005年，健康保險的保費中，70%與個(gè)人業(yè)務(wù)有關(guān)。此外，超過(guò)70%的個(gè)人健康保險產(chǎn)品作為壽險保單的附加險出售。按保費計算，81%的個(gè)人健康業(yè)務(wù)來(lái)自重大疾病保險計劃，這類(lèi)保險無(wú)需支付實(shí)際醫療費用即可進(jìn)行索賠。在中國，大多數長(cháng)期重大疾病計劃為人壽保險計劃的一部分，需要提前償付部分或全部身故賠償責任。

　　相反，2005年費用補償型保險占團體健康險市場(chǎng)的90%。這些保單按機構單位編制，承保對象為私營(yíng)及國營(yíng)企業(yè)的雇員。商業(yè)保險公司亦與地方政府合作推行企業(yè)大額補充醫療保險，成為推動(dòng)城鎮醫保的重要一員�？墒�，當前個(gè)人市場(chǎng)保單中費用補償型計劃占比較低，主要原因還是經(jīng)營(yíng)個(gè)人費用補償型產(chǎn)品普遍成本較高，重大疾病保單價(jià)值看似較高，加上社會(huì )保險的保障范圍可能與商業(yè)健康保險相近。見(jiàn)圖2。

　　2005年，個(gè)人費用補償計劃、定額給付計劃及重大疾病保單的新增保費分別為每單756元、459元及2191元。醫療保險市場(chǎng)仍處于萌芽階段，產(chǎn)品不斷更新。各公司之間每份保單的保費收入也相差極大。就費用補償型計劃而言，6家公司個(gè)險新單的每單保費從192元-2757元不等，基本反映了這些公司提供的產(chǎn)品保障內容的差別。見(jiàn)圖3。

　　重大疾病保險的利潤看似很高，但這些產(chǎn)品長(cháng)期的經(jīng)濟價(jià)值還不是太成熟。重大疾病計劃的平均保費通常較高，對以追求保費規模的保險公司特別有吸引力。此外，經(jīng)營(yíng)重大疾病產(chǎn)品對管理的要求相比涉及到醫療開(kāi)支的產(chǎn)品而言要低得多。

　　目前，費用補償型產(chǎn)品的收益率對保險公司而言并不太有吸引力。平均而言，個(gè)人及團體補償型計劃保單組的賠付率要高于定額給付計劃業(yè)務(wù)。在賠償環(huán)節內，團體業(yè)務(wù)的索賠率高于個(gè)人業(yè)務(wù)。也就是說(shuō)，團體及個(gè)人費用補償型計劃在中國市場(chǎng)中盈利性很低。據了解，一些短期保單(主要是團體保險)的賠付率超過(guò)100%。

　　(二)政策環(huán)境不明朗

　　盡管商業(yè)保險規模迅猛發(fā)展，但多數健康保險計劃的保障范圍局限于重大疾病而不是醫療費用。從公共政策角度去看，以重疾或其它定額給付計劃代替費用補償型計劃未必是最好的解決方案。此外，在當前政策下，商業(yè)保險公司面對的政策環(huán)境不明朗，社保與商業(yè)保險的經(jīng)營(yíng)范圍分工不清楚，限制了它仃樹(shù)整個(gè)社會(huì )保障系統的貢獻。

　　1998年，國務(wù)院公布了《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。到2005年底，覆蓋了1億的城鎮職工與3700萬(wàn)退休職工，約占國家人口的1／10。按十一五規劃，政府希望到2010年把覆蓋人口擴大到3億。

　　在其它以全民健康保險為主的國家，商業(yè)醫療計劃的目的，一般是提供補充醫療項目，如非緊急手續。在中國，政府還未為強制性社保與自愿性的商業(yè)保險作區分和界定。在當前政策下，商業(yè)保險公司只能通過(guò)地方部門(mén)間接參與城鎮地區的補充醫療保險計劃。

　　另外，可能因為“大政府”觀(guān)念，一些地方部門(mén)有加大經(jīng)營(yíng)規模、超越基本范圍、強制補充保險并自我經(jīng)營(yíng)的現象，這與國際潮流相違，限制了商業(yè)保險對國家社會(huì )保障體系的貢獻。

　　(三)推動(dòng)政府與商業(yè)保險公司合作

　　2006年6月，《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干意見(jiàn)》)明確指出，商業(yè)保險是社會(huì )保障體系的重要組成部分�！度舾梢庖�(jiàn)》并沒(méi)有詳細提供具體的方法，其中一個(gè)可行的模式是政商部門(mén)合作模式，邀請保險公司管理政府主導的保險計劃。另外，政府可以清楚界定社會(huì )保險與商業(yè)保險的經(jīng)營(yíng)范圍，結合市場(chǎng)力量，建立多層次的醫療保障機制。

　　保險公司可利用其專(zhuān)業(yè)知識，來(lái)推行社會(huì )保險計劃。山東省的一項對照研究發(fā)現，保險公司在控制醫療費用方面作出了重大貢獻。鼓勵醫院競標保險合約、實(shí)施定額支付方法及藥品報銷(xiāo)目錄系統，有助于控制網(wǎng)絡(luò )醫院的醫療費用。盡管有證據表明保險公司可有效推動(dòng)社會(huì )保險計劃的實(shí)施，但目前商業(yè)保險公司參與社會(huì )醫療保險系統的范圍和規模仍然有限。見(jiàn)圖4。

　　中國實(shí)際上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省廈門(mén)市，中國太平洋保險有限公司自1998年起協(xié)助社保機構為城鎮職工提供大病補充醫療費用保險。城鎮職工每人提取53元購買(mǎi)一份保險，在保單年期內可獲得5萬(wàn)元以上的醫療開(kāi)支的賠償。太平洋保險在頭幾年曾承擔此項風(fēng)險，但因為經(jīng)營(yíng)虧損最終令該公司決定以第三方管理者的身份經(jīng)營(yíng)。根據最近安排，為了提升第三方管理者的賠付管理能力，太平洋保險在這方面的收益是按當年的統籌資金的經(jīng)營(yíng)效果計算，然而由于缺乏法定權力，其改變醫院診斷決定的能力仍然十分微弱。

　　在河南新鄉，中國人壽保險公司在新農合中也成為第三方管理者。中國人壽收取保費總額的2%作為管理費，利用其自身資源給醫院職工進(jìn)行理賠培訓，同時(shí)投資于專(zhuān)門(mén)的軟件用于連接醫院各終端。同時(shí)，中國人壽可以通過(guò)分析340萬(wàn)人的電子形式的索賠數據，成為一種無(wú)形資產(chǎn)。

　　新鄉和廈門(mén)，以及其它的地方經(jīng)驗展示了政府如何利用保險公司在整個(gè)醫療衛生融資改革中的相對優(yōu)勢，在一個(gè)競爭相對激烈的環(huán)境下經(jīng)營(yíng)，商業(yè)保險公司的效率要比公共部門(mén)高。通過(guò)將醫療衛生基金的管理和索賠控制及理賠外包給商業(yè)保險公司，政府能專(zhuān)心執行其監管者的職能。

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