骨科護理學(xué)論文

童先天性髖關(guān)節脫位手術(shù)的全程護理及出院指導

作者：田秀范，劉亞?wèn)|，張艷明    作者單位：吉林大學(xué)第二醫院骨科 吉林 長(cháng)春 130000

    【關(guān)鍵詞】  先天性髖關(guān)節脫位；全程護理；

    先天性髖關(guān)節脫位是小兒常見(jiàn)畸形，我科從2006年～2008年共收治該病患兒4例。在臨床工作中總結了一定的護理經(jīng)驗，現報告如下。

    1  臨床資料

    本組4例，均為女性；最小年齡2歲，最大9歲�；颊呔�行髖骨截骨術(shù)，治療效果較好。

    2  術(shù)前護理

    2.1  心理護理：由于患兒年齡小，從家庭或幼兒園來(lái)到醫院，首先對醫院環(huán)境陌生和不習慣，看見(jiàn)身穿白色制服的醫師護士產(chǎn)生一種恐懼心理，常常表現出精神緊張，哭鬧不安等情緒變化。應首先抓住患兒年齡小、愛(ài)聽(tīng)表?yè)P的心態(tài)，主動(dòng)接近患兒，態(tài)度和藹，以消除患兒的緊張心理，增加親近感，使患兒緊張心理得以松弛，以獲得積極配合。

    2.2  告知護理：由于患兒年齡較小，且多為獨生子女，常因擔心切口疼痛，不愿合作。要耐心向患兒及家長(cháng)講解早期功能訓練的意義和重要性，告知他們術(shù)后關(guān)節功能障礙主要在于預防。間斷、主動(dòng)、早期活動(dòng)有利于關(guān)節損傷的恢復，可以避免制動(dòng)所致的肌肉萎縮、疼痛和廢用性骨松變以及關(guān)節僵硬。動(dòng)物實(shí)驗證明，術(shù)后3d關(guān)節就可發(fā)生粘連。使其懂得只有規范訓練才有可能恢復到正常青少年所能進(jìn)行的各種下肢活動(dòng)，使患兒及家長(cháng)消除思想顧慮，主動(dòng)積極配合治療和功能鍛煉。

    2.3  術(shù)前訪(fǎng)視：患兒術(shù)前有不同程度的緊張、恐懼、焦慮，家屬擔心手術(shù)的效果，術(shù)前1天訪(fǎng)視患兒及家屬。護理人員應主動(dòng)熱情對待患兒，向家屬詳細介紹手術(shù)方法、麻醉方法、科室的技術(shù)水平、國內外成功病例，給家屬以信心。解除患者的思想顧慮，詢(xún)問(wèn)患者的需求，為患者提供心理上的支持。用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬介紹病情、疾病的相關(guān)知識、疾病的治療方法以及術(shù)中患者與醫師的配合要點(diǎn)，配合醫生使手術(shù)達到最佳效果。

    2.4  骨牽引護理：術(shù)前需要行股骨髁上骨牽引或脛骨結節牽引，目的使攣縮肌肉得以松弛，使股骨頭下降至髖臼水平，為手術(shù)復位成功創(chuàng )造條件，預防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。牽引過(guò)程中注意保持牽引裝置穩固、舒適、安全、有效，經(jīng)常檢查牽引力與反牽引力是否平衡，牽引角度和方向是否符合要求，牽引重量是否合適，如不符合要求及時(shí)調整。要注意牽引繩應與被牽引肢體長(cháng)軸成一直線(xiàn)，鋼針兩端應套上帶蓋無(wú)菌小瓶，注意鋼針不要左右移動(dòng)及彎曲，針眼處需用無(wú)菌紗布蓋好，并保持清潔干燥，用75%乙醇滴針眼2～3次/d，針眼處痂皮不能隨便擦掉。如有感染要及時(shí)換藥；如有疼痛可能是穿針壓迫皮膚和鋼針磨透前骨質(zhì)滑出到了皮下組織或鋼針沒(méi)有穿入骨質(zhì)內，而穿入皮下組織所致。

    2.5  術(shù)前準備：皮膚準備手術(shù)前1天局部備皮，涮洗后用75%乙醇消毒皮膚，用無(wú)菌巾包扎。詢(xún)問(wèn)家長(cháng)、患兒對常用的藥物有無(wú)過(guò)敏史，并進(jìn)行過(guò)敏試驗，陽(yáng)性者在病歷上明顯標記。術(shù)前1d做血交叉試驗，術(shù)前24h禁食，4h禁水，術(shù)前晚上讓患兒按時(shí)入睡，保證充分休息。術(shù)前遵醫囑執行術(shù)前用藥。

    3  手術(shù)及術(shù)中配合

    3.1  器械物品準備：骨外常規器械：電據,截骨器械、電刀、吸引器等。

    3.2  麻醉與體位：患者取仰臥位全身麻醉。

    3.3  手術(shù)過(guò)程：患者常規消毒鋪無(wú)菌巾。切開(kāi)皮膚，皮下組織，分離深筋膜結扎活動(dòng)性出血點(diǎn)，暴露髖關(guān)節，截骨，髖關(guān)節復位，放置負壓引流膠管一根，逐層縫合，無(wú)菌敷料包扎。

    4  術(shù)后護理

    4.1  床鋪準備：更換床單、被罩，以保持床鋪清潔干燥。備橡皮中單一塊，備好搶救物品，防止意外發(fā)生。

    4.2  注意觀(guān)察病情：患兒返回病房后未全清醒時(shí)，應去枕平臥，將頭偏向一側；氧氣吸入，專(zhuān)人護理，行心電監護，嚴密觀(guān)察T、P、R及血壓的變化，清醒后測至平穩為止。觀(guān)察輸血輸液情況，速度不宜過(guò)快。觀(guān)察肢端的顏色、溫度、感覺(jué)，趾端血循環(huán)及活動(dòng)情況，觀(guān)察刀口處有無(wú)滲血，發(fā)現異常及時(shí)通知醫師處理。

    4.3  患肢石膏固定護理：術(shù)后一般行髖人字石膏固定，應妥善保護好患肢制動(dòng)體位，禁止患肢屈曲。嚴防石膏變形松緊適宜以免影響呼吸。對骶部及石膏繃帶受壓部位要嚴密觀(guān)察，襯墊要鋪平拉緊，防止壓瘡發(fā)生。在住院期間患兒一直臥床，二便都要在床上，一定要保持石膏的清潔與干燥。

    4.4  引流管護理：因手術(shù)較大，為防止刀口內淤血感染，術(shù)后要放置引流條或引流管，接負壓引流器將瘀血充分引出。要保持引流管通暢，如有阻塞，可用生理鹽水20ml沖吸。引流器要妥善固定，防止滑脫。要嚴格記錄引流量，一般無(wú)血性液體流出24h后即可拔出。

    4.5  體溫觀(guān)察及護理：由于手術(shù)創(chuàng )傷及瘀血出現吸收熱，大部分患者體溫升高37.5～39.5℃，一般發(fā)熱3～5d。體溫在38.5℃以?xún)炔槐靥幚�，囑其家長(cháng)給患兒多飲水，多吃西瓜及飲料，促使排泄。體溫在38.5℃以上時(shí)對癥處理，必要時(shí)給予物理降溫或肌內注射賴(lài)安匹林。

    4.6  會(huì )陰部護理：保持會(huì )陰部清潔干燥，每次大小便后用溫水擦洗會(huì )陰部，防止大小便浸濕石膏而發(fā)生變形。

    4.7  疼痛護理：由于小兒某些游離感覺(jué)神經(jīng)末梢還未健全，對疼痛不敏感，多數患兒時(shí)有疼痛，少數患兒疼痛較輕，盡量不使用止痛劑，可通過(guò)分散注意力來(lái)解決，效果更佳。

    4.8  飲食護理：全麻清醒6h后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，如稀飯、面條等。忌牛奶及不易消化食物，以防引起腸脹氣及急性胃擴張。3d后待胃腸功能恢復，可給高營(yíng)養易消化食物，如雞蛋、瘦肉、骨頭湯，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

    4.9  功能鍛煉：本組患兒術(shù)后髖關(guān)節外展石膏支架固定解除了髖關(guān)節活動(dòng)的束縛，在手術(shù)反應期（7d）過(guò)后即鼓勵患兒上身靠起，并逐步增加。這一早期屈髖活動(dòng)應以使患兒更換體位舒適為宜，切忌免強而引起懼怕心理。術(shù)后2周拆線(xiàn)后要督促患兒坐起，此時(shí)患兒往往腰部前屈來(lái)代償屈髖不足，因此要督促其把腰部挺直，并每天在患兒平臥位時(shí)提起雙腿，以臀部不離床為宜（此時(shí)用腰部彎曲代償屈髖不足被消除），具體記錄正確屈髖度數，經(jīng)常對其進(jìn)步給予表?yè)P鼓勵。

    5  出院指導

    患者在出院路途中要仰臥于硬板床上，保持患肢外展內旋位�；氐郊抑凶鲺钻P(guān)節、足趾功能鍛煉。其方法是患兒上身前俯進(jìn)行屈髖功能訓練，爭取屈髖功能達到>90°，于平臥位提起雙下肢檢查屈髖程度。切忌家長(cháng)用暴力固定骨盆，提起雙腿幫助屈髖鍛煉。

    術(shù)后1個(gè)月攝片復查，如生長(cháng)良好，可讓患兒做彎腰、屈髖活動(dòng)，以鍛煉臀部肌肉及髖關(guān)節，防止臀肌攣縮及髖關(guān)節粘連，2次/d，15min/次；同時(shí)加強膝、踝、足趾關(guān)節鍛煉，并每2小時(shí)按摩1次，30min/次。

    術(shù)后1個(gè)半月，讓患兒坐在床上，雙手摸腳，以幫助恢復髖關(guān)節屈曲功能，或坐在床沿上兩腳下垂，做抬腿動(dòng)作，1次/2h，15min/次，但不可過(guò)早讓患兒站立，以防摔倒。

    術(shù)后3個(gè)月攝片檢查，股骨頭包容好，髖臼成形部已愈合，股骨截骨愈合后，患兒可在床上或床邊活動(dòng)，主動(dòng)或被動(dòng)屈伸，收展或旋轉活動(dòng)，達200次/d。第4個(gè)月始，空蹬低矮小自行車(chē)活動(dòng)，3～4h/d，間斷做收展和旋轉活動(dòng)。半年后負重行走。

    6  討論

    先天性髖關(guān)節脫位是一種較常見(jiàn)的先天性畸形，其治療方法隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而異：1歲以?xún)却┻B襪套、使用外展架將兩髖保持在外展位；1～3歲行手法復位和石膏固定，復位前持續皮牽引2～3周，酌情行股內收肌肌腱切斷術(shù)；4歲至學(xué)齡前，行Salter骨盆截骨術(shù)或股骨旋轉截骨術(shù)；學(xué)齡期及成年人行Chiari骨盆內移截骨術(shù)。護理需依照相應的治療方法并結合小兒生理特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)施，其中術(shù)后康復護理至關(guān)重要。正確細致和耐心的功能鍛煉是手術(shù)的延續，需要醫護人員、家長(cháng)和患兒共同合作，循序漸進(jìn)、量力而行，并持之以恒，應始終將心理支持貫穿于功能鍛煉全過(guò)程中。

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