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淺談兒科學(xué)臨床實(shí)習面臨的負面因素及改進(jìn)措施論文
臨床實(shí)習是醫學(xué)教育不可或缺的重要環(huán)節，但因當前醫療環(huán)境的不利影響及兒科疾病的特殊性，兒科臨床實(shí)習面臨較多困難。如何使醫學(xué)生圓滿(mǎn)完成兒科學(xué)的實(shí)習目標，是當前臨床教學(xué)工作中亟待解決的問(wèn)題。本文就兒科學(xué)臨床實(shí)習面臨的負面因素及改進(jìn)措施進(jìn)行探討。
1影響兒科實(shí)習的負面因素
1.1醫學(xué)生自身因素
1.1.1思想上不夠重視 除了少數在實(shí)習前就打算畢業(yè)后將從事兒科工作的實(shí)習生外.大部分學(xué)生對兒科實(shí)習的重視程度遠遠不如內外科。不少實(shí)習生誤認為兒科實(shí)習時(shí)將要學(xué)習的內容在成人內科基本都能學(xué)到，導致他們對兒科學(xué)的興趣不濃。此外，部分實(shí)習生接觸臨床后漸漸體會(huì )到醫務(wù)工作者的艱辛.動(dòng)搖了對醫生職業(yè)的信心，甚至只想混到畢業(yè)證.后從事其他行業(yè)。
1.1.2畢業(yè)前找工作、考研的影響 求職應聘與實(shí)習存在時(shí)間沖突，每年各種形式的求職雙選會(huì )都是在畢業(yè)前半年即開(kāi)始陸續召開(kāi)。大部分實(shí)習生認為實(shí)習的好壞與能否找到滿(mǎn)意單位沒(méi)有多大關(guān)系，因此不愿花心思在實(shí)習上，更樂(lè )意花費大童時(shí)間奔波于各個(gè)地方去托關(guān)系、找工作。有的實(shí)習生一旦與用人單位簽訂就業(yè)意向后，對實(shí)習更是消極對待，或者只重視即將從事專(zhuān)業(yè)的實(shí)習，對其他專(zhuān)科（如兒科)的實(shí)習消極應付.嚴重影響實(shí)習質(zhì)量。此外.那些不愿到基層醫院而又沒(méi)把握找到滿(mǎn)意崗位的學(xué)生.將報考研究生作為主要目標。而考研需要投入很多的時(shí)間精力復習備考，兒科實(shí)習更是容易被醫學(xué)生犧牲，只是被動(dòng)地跟隨老師查房.缺乏主動(dòng)思考.也不積極動(dòng)手操作。
1.2教師及管理因素
1.2.1教師因素 在現今醫療體制下，多數醫院需要自負盈虧，臨床帶教并不能給醫院帶來(lái)直接的經(jīng)濟效益，必然導致相關(guān)科室和部分帶教老師教學(xué)意識淡漠。有的醫院只重視臨床績(jì)效.不重視教學(xué).沒(méi)有給帶教老師相應的補償，帶教老師積極性不高。另一方面，隨著(zhù)經(jīng)濟水平的提高和交通的日益便捷，越來(lái)越多的患者涌入三甲醫院和教學(xué)醫院尋求更高質(zhì)童的醫療服務(wù)，導致教學(xué)醫院的臨床工作異常繁忙.尤其是兒科的工作已嚴重超負荷。臨床醫師僅能專(zhuān)注于臨床診療工作，沒(méi)有時(shí)間和精力來(lái)關(guān)心教學(xué)工作。臨床醫師對帶教的消極應付，不但對實(shí)習質(zhì)量有直接的負面影響，而且還會(huì )使實(shí)習生感覺(jué)被忽視，這又進(jìn)一步打擊學(xué)生的實(shí)習熱情。
1.2.2管理缺陷 實(shí)習生的管理一般由學(xué)校負責，醫院科教科協(xié)助.有關(guān)實(shí)習生的信息主要來(lái)自于帶教老師的反饋。帶教老師因忙于繁瑣的醫療工作，對實(shí)習生的遲到、早退甚至脫崗一兩天等“小事”睜一只眼閉一只眼.只要不影響其臨床工作，一般不會(huì )向上面匯報。很多帶教老師都不清楚自己在管理實(shí)習生方面所應承擔的具體職責.認為自己不是主要的管理者，實(shí)習生的管理存在缺陷。
1.3醫療環(huán)境的不利影響
當前，老百姓看病貴看病難的問(wèn)題沒(méi)有得到解決.社會(huì )醫療資源分配不平衡，個(gè)別醫院和醫生收紅包吃回扣.加上部分媒體不負責任的報道，使得醫患關(guān)系處于比較緊張的狀態(tài)�；颊邔︶t護人員不信任，更加不信任實(shí)習生，致使教學(xué)任務(wù)難以完成。不少患者家長(cháng)坦言，來(lái)大醫院就是為了尋求更高水平的醫療質(zhì)量和服務(wù)，并不是為配合國家培養后備醫生來(lái)的。他們常常以“無(wú)教學(xué)義務(wù)”為由拒絕實(shí)習生的診治，甚至連基本的問(wèn)診查體都不愿配合，更不要說(shuō)一些有風(fēng)險的操作�，F代的醫療法規又強凋對病人隱私權和知情權的保護，患者可以選擇醫生，當然可以拒絕實(shí)習生的問(wèn)診查體，更有權利拒絕實(shí)習生的其他診療操作。此外，按照《執業(yè)醫師法》和《醫療事故處理條例》的相關(guān)規定，實(shí)習生在醫療活動(dòng)中出現的差錯由帶教老師承擔，這難免會(huì )導致帶教老師不敢放手讓實(shí)習生操作，使實(shí)習生的動(dòng)手操作能力難以得到鍛煉。
1.4兒科疾病的特殊性
現在的孩子多為獨生子女.受到百般愛(ài)護，一般一個(gè)小孩生病，4—5個(gè)家長(cháng)護送進(jìn)醫院，顯然不愿意接受實(shí)習生的診療操作。我科就曾發(fā)生患兒家長(cháng)因護士(不是實(shí)習護士)打頭皮針未一次成功，而毆打護士的不良事件。另外，兒科患者配合度差、易哭鬧.體位很難固定，使很多操作難度加大;再加上來(lái)自患兒家長(cháng)的壓力，帶教老師不敢放手讓實(shí)習生操作。這些都使兒科臨床教學(xué)具有了更大的特殊性和難度。
2提高兒科實(shí)習質(zhì)量的措施
2.1加強兒科學(xué)重要性的教育
2.1.1學(xué)校層面 作為兒科學(xué)理論課的教師，第一堂課介紹緒論時(shí)就應強調兒科學(xué)的重要性。指出兒童醫療保健工作大有可為，希望學(xué)生們努力學(xué)習兒科學(xué)，將來(lái)積極投身兒科工作，為提高下一代的健康水平作出應有的貢獻。此外，必須強調兒科學(xué)是門(mén)獨立完整的學(xué)科.整個(gè)兒童階段是處于不斷生長(cháng)發(fā)育的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，其生理病理特點(diǎn)與成人不同，絕非成人的縮影。
21.2醫院層面 南京醫科大學(xué)及溫州醫學(xué)院等每年共有120名左右實(shí)習生在我院兒科實(shí)習，每人實(shí)習6周，我院兒科主任在每批實(shí)習生入科時(shí)都再次強調兒科學(xué)的重要性。首先.向實(shí)習生講明臨床醫學(xué)各個(gè)學(xué)科是相互交叉的，不管以后從事哪個(gè)學(xué)科,都需要具備必要的兒科學(xué)知識;其次，兒科學(xué)也是畢業(yè)后住院醫生規范化培訓的重要內容，如不掌握兒科學(xué)，將來(lái)怎么順利成為一名合格的專(zhuān)科醫生呢？
2.2改進(jìn)實(shí)習教學(xué)方法
2.2.1借鑒以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式 以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（Problem-Based-Learning，PBL）是教師針對案例提出啟發(fā)性的問(wèn)題，引導學(xué)生的思維，給他們獨立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的機會(huì )，再由教師點(diǎn)評總結。盡管全盤(pán)采用PBL模式尚不符合我國醫學(xué)教學(xué)實(shí)際，但其“減少灌輸、重視啟發(fā)引導”的理念仍值得借鑒。2011年開(kāi)始，我院兒科在帶教過(guò)程中也借鑒了PBL的教學(xué)理念，針對不同患兒的臨床表現教師引導學(xué)生發(fā)現問(wèn)題、提出假設.制定行動(dòng)計劃、分析檢查結果，進(jìn)行鑒別診斷，而且每一步都要求學(xué)生說(shuō)明理由。對于每個(gè)新收治的患兒，從最基本的病史采集、體格檢查、輔助檢查結果的分析判讀、初步的臨床診斷.都盡量讓實(shí)習生先獨自完成再與上級醫生交流自己的想法。主治醫生在查房的時(shí)候.注意多詢(xún)問(wèn)實(shí)習生的意見(jiàn).有意識引導他們的思維方向，培養實(shí)習生的臨床思維能力。此外，我們還定期組織一些兒科常見(jiàn)病的病案討論，鼓勵學(xué)生提問(wèn)，通過(guò)討論提高實(shí)習生的臨床思維能力。每批實(shí)習結束時(shí),都進(jìn)行實(shí)習出科考，題型主要以臨床病例分析題為主。我們比較了借鑒PBL前后各30位實(shí)習生的出科考平均成績(jì)，發(fā)現借鑒PBL后的出科考成績(jì)顯著(zhù)提髙（81.4±7.1分vs73.3±10.0上，p＜0.05)。盡管是不同批次實(shí)習生的對比，也提示PBL有助于提高實(shí)習生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。
2.2.2應用仿真模型教具和多媒體教學(xué)資源 鑒于當前緊張的醫患關(guān)系，實(shí)習生可能得不到太多的動(dòng)手操作機會(huì )，而且兒科病人有其特殊性,更不愿接受實(shí)習生的操作。針對這個(gè)問(wèn)題，建議醫院購買(mǎi)高仿真教學(xué)模型，建立臨床技能模擬培訓中心，讓實(shí)習生在先進(jìn)的仿真模型上得到實(shí)際操作的機會(huì )（如腰穿、胸穿〉，培養學(xué)生各種規范化操作技能，以彌補目前實(shí)習生兒科操作的不足。
1.3加強管理
針對學(xué)校與醫院對實(shí)習生管理存在脫節的現象,要優(yōu)化實(shí)習考核評價(jià)體系。實(shí)習生出科的時(shí)候，應由每個(gè)帶教老師按照童化表對自己帶教的學(xué)生進(jìn)行評分。制定合理的簽礎分值，對勤奮學(xué)習、表現突出、積極參與討論、實(shí)踐技能突出及受到患兒家長(cháng)表?yè)P等均予以加分;而對經(jīng)常遲到早退、曠工缺席、上班時(shí)間不認真工作等予以扣分。最后將學(xué)生所得分數上交學(xué)校.以適當比例計入兒科學(xué)最終成績(jì)。醫院層面也應強化教學(xué)意識，加強對帶教醫師的在職培訓.建設一支兼有教師資格和醫學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的雙向型教師隊伍，在晉升、收入等方而出臺一些向帶教老師傾斜的政策。
2.4積極尋求政策支持
盡管改變政策法規遠遠超出了醫學(xué)院校力所能及的范圍，實(shí)際操作起來(lái)困難重重，但醫學(xué)教育工作者也應積極呼吁。例如.可嘗試加大實(shí)習表現在畢業(yè)綜合成績(jì)中的權重，對優(yōu)秀的實(shí)習生，學(xué)�？梢栽谡咴S可的范圍內優(yōu)先向用人單位推薦，或在留校及研究生錄取方面給予適當的照顧，甚至推薦保送研究生。這樣可以在一定程度上減小實(shí)習生考研及就業(yè)壓力，將更多的精力用在臨床實(shí)習上。還應引導學(xué)生正確認識當前社會(huì )對醫學(xué)人才需求的趨勢，適時(shí)調整學(xué)生的擇業(yè)目標和就業(yè)心態(tài)，幫助學(xué)生樹(shù)立正確的成才觀(guān)、擇業(yè)觀(guān)。此外.針對《執業(yè)醫師法》對臨床實(shí)習教學(xué)的限制，應由著(zhù)名醫學(xué)教育人士牽頭，呼吁有關(guān)部門(mén)盡快立法，明確規定醫學(xué)生的醫療范圍以及準入標準。對實(shí)習生的部分醫療行為應視為合法，在保證病人安全的前提下，保證臨床實(shí)踐教學(xué)的順利進(jìn)行。
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