基層醫院急性ST 段抬高心梗處理策略分析

                             作者：吳建華　張春武　吳殿義　高春紅　王玉　楊萍　尹月萍

【摘要】目的：探討ST段抬高急性心肌梗塞(STAMI)首診基層醫院后可行性的分層處理策略。方法：根據患者情況選用治療辦法三種：有溶栓適應癥者行靜脈溶栓治療，溶栓后如有PCI意愿轉運行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，不同意溶栓及PCI者藥物保守治療。結果：溶栓組大大提高生存率，尤其3小時(shí)內溶栓者再通率達90%，溶栓后轉運PCI組進(jìn)一步降低了死亡率，明顯改善預后，藥物保守治療效果欠佳。結論：正確的抉擇能降低病死率，改善預后。心肌再灌注治療是急性ST段抬高心梗死首選治療辦法,溶栓后盡可能轉運至有PCI條件的醫院對患者有益。
【關(guān)鍵詞】ST段抬高急性心肌梗塞　溶栓　PCI
        急性心肌梗死(AMI)是指因持續而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上常表現為胸部持續性疼痛，急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性心電圖演變。目前其治療方法主要是溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，而對無(wú)條件開(kāi)展PCI的基層醫院或無(wú)條件進(jìn)行PCI的患者，溶栓治療顯得尤其重要，而溶栓后是否盡早轉運也影響預后�，F將2009年3月至2011年8月我院收治的AMI患者中溶栓治療、溶栓后轉運PCI、藥物保守治療與預后的關(guān)系進(jìn)行分析比較，旨在強調對于無(wú)條件進(jìn)行PCI的患者進(jìn)行早期溶栓治療及溶栓后盡早轉運至有條件PCI醫院的重要性。
        1　資料與方法
        1．1 　一般資料　2 0 0 9年3月至2 0 1 1年8 月我院共收治STAMI患者116例。其中有102例進(jìn)行溶栓治療，3h以?xún)日?4例，3～6h者38例，6～12h者8例，12～18h者2例。溶栓治療的102例中，男69例，女33例，年齡31～79歲。梗死部位：前壁、前間壁62例，下壁、右室29例，高側壁2例，下基底部9例。溶栓后轉運PCI者48例，未轉運54例，藥物保守治療14例。
        1．2　溶栓治療的適應證和禁忌證參見(jiàn)文獻[1]。
        1．3　治療方法
        1．3．1　所有患者均予以急性心肌梗死常規治療措施：心電監護、吸氧、鎮痛、抗血小板、抗凝、調脂、擴冠、營(yíng)養心肌、維持離子平衡、通便，根據情況選用ACEI或ARB及β-B等支持對癥處理。
        1．3．2　溶栓的方法：86例患者使用阿替普酶，16例使用瑞替普酶，均按藥品說(shuō)明書(shū)使用，溶栓后續用肝素鈉靜點(diǎn)24-48小時(shí)后改用低分子肝素鈣用至5天。
        1．3．3　轉診患者于溶栓2小時(shí)評估后由醫務(wù)人員護送轉入上級醫院。
        1．4　觀(guān)察指標�、偃芩ɑ颊咴偻ㄇ闆r及并發(fā)癥發(fā)生情況；②所有患者30d內死亡率。 
        2　結果
        溶栓患者，根據中華心血管病雜志AMI溶栓再通間接判斷指標評估，再通78例，再通率76.45%，其中3h內溶栓再通49例，再通率90.7%，出血性卒中1例，缺血性卒中1例，溶栓未通24例，死亡2例，死亡率2.56%。溶栓后轉運48人，途中死亡1人，死亡率，2.08%。未轉運者54例，死亡4例，死亡率7.4%。而未進(jìn)行溶栓及PCI的藥物保守治療病人14例中死亡4例，死亡率28.5%。       3　結論
        急性心肌梗死再灌注治療應爭分奪秒，早期、充分、持續開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是首要目標。選擇正確再灌注策略，可縮短再灌注時(shí)間，挽救瀕死心肌，改善患者預后，降低死亡率。在農村，溶栓后即刻轉運至PCI中心行PCI治療優(yōu)于溶栓后保守治療（包括補救PCI）[2]。溶栓后盡可能轉運至有PCI條件的醫院對患者有益。
        4　討論
        急性ST段抬高心梗溶栓治療能夠有效地開(kāi)通急性心肌梗死患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈，能夠達到減少心肌壞死面積，降低患者的死亡率，AMI患者胸痛的原因是因仍有存活的心肌，而已受損傷的心肌仍持續缺血，因此，抗缺血治療可挽救部分受損傷但尚無(wú)壞死的心肌。AMI溶栓治療具有時(shí)間依賴(lài)性，即發(fā)病距溶栓開(kāi)始時(shí)間越短，梗死相關(guān)血管越易再通，使更多的心肌受到保護，心功能也可獲得改善[3]。因此，對于一些基層醫院或無(wú)條件開(kāi)展PCI治療的醫院，溶栓治療是其首要選擇。溶栓后將病人轉運至有PCI條件的醫院會(huì )進(jìn)一步降低死亡率，改善預后，全量溶栓后早期行PCI治療優(yōu)于溶栓后保守治療；溶栓后早期行PCI治療鞏固了療效，有助于減少缺血性并發(fā)癥的發(fā)生[2]。溶栓治療失敗者，應積極進(jìn)行補救性PCI：補救性PCI對高�；颊哂幸�，但仍有風(fēng)險;如果患者溶栓成功，且無(wú)禁忌證，建議進(jìn)行血管造影：近期一些研究（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3）結果顯示，溶栓治療后24h內進(jìn)行常規PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時(shí)風(fēng)險并未增加。因此，對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3～24h內進(jìn)行血管造影，根據血管造影的結果結合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續的治療。低�；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個(gè)心電圖導聯(lián)的下壁梗死）不建議常規造影[4]。
        總之，基層醫院醫生對STAMI要正確抉擇，這是減少病死率的關(guān)鍵。下列情況首選溶栓：（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉運條件的醫院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續≤3h），而且直接PCI明顯延遲；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續＞3h，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時(shí)間相差（P CI相關(guān)的延誤）超過(guò)6 0min或就診-球囊擴張時(shí)間超過(guò)90min[4]。對于溶栓后的患者無(wú)論再通與否，建議常規轉院進(jìn)行冠脈血管造影。
參考文獻
[1] 顏紅兵,朱小玲.美國ST段抬高心肌梗死治療指南:2004年修訂版[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社.49-51
[2] 張明,杜丹.急性ST段抬高心肌梗死溶栓后PCI——一個(gè)被重新認識的問(wèn)題[M].胡大一，馬長(cháng)生．心臟病學(xué)實(shí)踐第l版．北京：人民衛生出版社，2010：265-275
[3] 溫新華．333例老年急性心肌梗死住院患者院前搶救分析[J]．中國危重病急救醫學(xué)，2002，14
[4] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專(zhuān)家共識(2009版)[J].中華內科雜志，2009，10 

【基層醫院急性ST 段抬高心梗處理策略分析】相關(guān)文章：

指導朗讀的有效策略分析12-11

服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)策略分析論文02-25

線(xiàn)段圖教學(xué)的策略分析11-23

談?wù)劵鶎俞t學(xué)檢驗質(zhì)量提升策略06-03

合伙企業(yè)的財稅處理分析03-26

煤礦企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)策略分析論文02-21

試論企業(yè)重組中的稅務(wù)處理策略03-26

《金屬材料與熱處理》教學(xué)的實(shí)踐策略11-17

信號分析與處理課程的教學(xué)探索03-30