對輔助生殖技術(shù)實(shí)施中的倫理問(wèn)題的思考的論文

　　試管嬰兒為代表的輔助生殖技術(shù)( Assisted ReproductiveRechnology，ART) ，運用醫學(xué)方法對配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作實(shí)現受孕的目的。它改變、控制甚至是代替了人類(lèi)自然生殖的一個(gè)或全部環(huán)節，讓科技的力量延伸至干預、復制甚至創(chuàng )造生命的階段，是生殖醫學(xué)領(lǐng)域的巨大科技革命。

　　其實(shí)施步驟為: ①應用超促排卵技術(shù)獲得多卵泡發(fā)育; ②手術(shù)室取卵實(shí)驗室授精，精卵結合形成胚胎; ③實(shí)驗室培養至卵裂期胚胎或囊胚移植入子宮發(fā)育成胎兒; ④剩余胚胎冷凍保存。此技術(shù)路線(xiàn)圖導向明確、科學(xué)可行，但是，幾乎每個(gè)操作節點(diǎn)均存在倫理爭議，乃至禁區。

　　1 輔助生殖技術(shù)實(shí)施過(guò)程中的常見(jiàn)倫理問(wèn)題

　　1.1 超促排卵技術(shù)應用的倫理問(wèn)題

　　案例: 女方姓名張× ，年齡24 歲，身高155 厘米，體重45 公斤，BMI: 18. 7。夫婦同居，性生活正常，未避孕未孕2 年。因男方診斷為極度少弱畸精子癥在某醫院生殖醫學(xué)中心行卵母細胞胞漿內單精子注射( ICSI)治療。術(shù)前檢查發(fā)現該患者B 超提示雙卵巢多囊樣改變。常規短效長(cháng)方案超促排卵，小劑量促性腺激素( Gn) 啟動(dòng)，獲成熟卵32 枚，正常受精31 枚，形成卵裂期高評分胚胎12 枚。移植日因患者自述腹脹腹痛，伴納差，B 超提示: 雙卵巢增大直徑在5 ～ 10 厘米之間，盆腔大量腹水�？紤]卵巢過(guò)度刺激，遂取消鮮胚移植全胚冷凍。隨訪(fǎng): 患者持續腹水增加腹部膨脹，并伴有胸水，當地醫院按重度卵巢過(guò)度刺激綜合征( ovarianhyperstimulation syndrome，OHSS) 收住入院，予白蛋白靜脈滴注半月后出院�，F凍胚復蘇移植妊娠中。卵巢過(guò)度刺激綜合征是ART 周期中由于控制性超促排卵( controlled ovarian hyperstimulation，COH) 技術(shù)的應用引起的最常見(jiàn)最具潛在危險的醫源性并發(fā)癥�；颊叩穆殉矊Τ�促排卵藥物過(guò)度反應，卵巢大量卵泡發(fā)育，排卵后大量黃體生成，血管過(guò)度新生，毛細血管通透性增加導致血漿滲出，臨床表現為卵巢囊性增大，腹胸腔積液，嚴重者可有血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損等生命危險。該女性若非男方因素無(wú)需助孕治療，現使用Gn 促排，因其年輕、形體瘦小、雙卵巢多囊樣改變，則為OHSS 的高危人群，即便使用小劑量的Gn 啟動(dòng)也幾乎必然發(fā)展到中- 重度OHSS。

　　目前COH 是輔助生殖技術(shù)中不可或缺的必要步驟，該技術(shù)的應用使得同一月經(jīng)周期中多個(gè)卵泡發(fā)育，獲取多個(gè)卵子，補償了試管嬰兒治療周期中取卵、受精、卵裂等各項操作每個(gè)環(huán)節所造成的卵子丟失以及單胚胎種植的失敗，大大降低周期取消率，提高助孕成功率。2011 年Sesh Kamal Sunkara 等根據英國國家數據庫1991 - 2008 年間40 萬(wàn)個(gè)新鮮體外受精- 胚胎移植( IVF - ET) 周期樣本數據統計，當獲卵數小于或等于15 個(gè)，活產(chǎn)率隨獲卵數增加而增加; 獲卵數介于15 ～ 20 個(gè)，活產(chǎn)率達平臺。2013 年國內Jingjuan Ji等根據2455 個(gè)新鮮周期樣本數據統計得出相似的結論，獲卵數介于6 ～ 15 個(gè)活產(chǎn)率最高。

　　但其實(shí)施面臨兩個(gè)問(wèn)題: ①需要使用大劑量促性腺激素，違背了機體自然的規律。②風(fēng)險與并發(fā)癥包括卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎妊娠、流產(chǎn)率的增加、卵子非整倍體增加等。③超促排卵的藥物多為進(jìn)口藥物，價(jià)格昂貴，一個(gè)超促排卵方案少則需要6000 至8000 元，多則需要一兩萬(wàn)的藥費，對患者造成了較大的經(jīng)濟負擔，并發(fā)癥OHSS 的有效治療藥物白蛋白的使用對于經(jīng)濟條件不寬裕的人群來(lái)說(shuō)更是雪上加霜。④促排卵對于女性生殖系統的遠期影響目前尚缺乏大樣本的研究和循證醫學(xué)資料的闡述。

　　因此，超促排卵這一技術(shù)是否對所有助孕人群均適合且必須? 其實(shí)施過(guò)程中的機理、風(fēng)險、費用、療效評價(jià)等方面突現出的矛盾沖突，需要從倫理學(xué)方面分析探討超促排卵技術(shù)的適應證，以及由此產(chǎn)生的凍卵凍胚的處置、多胎的發(fā)生、較低的妊娠率、較高的流產(chǎn)率、患者的身心傷害和經(jīng)濟負擔加大等問(wèn)題。ART醫生應根據不孕患者的基本特征，恰當預測其卵巢反應性，選擇合適的個(gè)體化COH 方案，將獲卵數控制在一個(gè)恰當的范圍，保證促排卵治療效果的同時(shí)兼顧促排卵治療的安全性，增加成功率的同時(shí)減少治療費用，獲得活產(chǎn)兒的同時(shí)最大程度降低醫源性并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　1. 2 異常受精卵的處置問(wèn)題

　　案例: 女方姓名蘇× ，年齡29 歲，夫婦同居，性生活正常，人工流產(chǎn)1 次，生化妊娠1 次，后未避孕未孕4. 5 年。子宮輸卵管碘油造影提示雙側輸卵管通而不暢，因“女方雙輸卵管炎、男方中度弱精子癥”在某醫院生殖醫學(xué)中心行體外受精( IVF) 治療，常規短效長(cháng)方案超促排卵，獲成熟卵17 枚，正常受精2 枚，未受精11 枚，三原核( 3PN) 受精4 枚，形成卵裂期可用胚胎2枚，鮮胚移植未孕。受精是一個(gè)卵子和一條精子融合為一個(gè)合子的過(guò)程。精卵融合時(shí)，卵膜阻擋第二條精子進(jìn)入卵內，雌雄原核形成，隨著(zhù)精、卵原核的發(fā)育，DNA 合成和染色體復制同步進(jìn)行，細胞骨架系統被激活與重排，成為雙原核( 2PN) 受精卵，此為正常受精的過(guò)程。在試管嬰兒臨床治療過(guò)程中，除了正常受精的胚胎之外，尚有眾多異常受精的胚胎，正如該案例中該患者獲卵17 枚，正常受精的僅2 枚，剩余11 枚未受精，4枚3PN 受精，即共有15 枚異常受精卵，試管嬰兒治療過(guò)程中出現的未受精卵及異常受精的廢棄胚胎等是否可以用于科學(xué)研究?

　　2 應對對策

　　2. 1 完善法律保障

　　2007 年，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)行政審批權調整至省級衛生行政部門(mén)，衛生行政主管部門(mén)已組織實(shí)施多次人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理專(zhuān)項整治行動(dòng)，產(chǎn)生了積極的影響。但是，我國現行法律除《婚姻法》《繼承法》《收養法》等法律和司法解釋對其部分相關(guān)內容做出了相對簡(jiǎn)要的規定外，僅存在《人類(lèi)精子庫管理辦法》《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)管理辦法》等行政規定，并沒(méi)有一部詳實(shí)的針對輔助生殖技術(shù)管理、實(shí)施以及后續權利保障等各個(gè)具體層面的法律規定。因此，需要從法律層面嚴控ART 實(shí)施過(guò)程中的醫療行為，并明確非規范操作及衍生的醫學(xué)、法律后果所應承擔的法律責任。

　　2. 2 修訂管理規范

　　《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規范》《人類(lèi)精子庫基本標準和技術(shù)規范》《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫倫理原則》的頒布在一定程度上明確了對ART 實(shí)施過(guò)程的管理。但是，隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人類(lèi)社會(huì )進(jìn)步的需要，現有規定已不能滿(mǎn)足當下需求。比如對上述案例中提及的超促排卵技術(shù)的適應證; 異常受精卵、剩余冷凍胚胎的處置均沒(méi)有細化的規定，缺乏應用技術(shù)的具體臨床路徑，為后續應用埋下隱患。通過(guò)對2003 年輔助生殖技術(shù)的醫學(xué)標準和管理規范的重新審視，發(fā)現其明顯滯后之處，需要隨著(zhù)ART 的不斷進(jìn)步而與時(shí)俱進(jìn)地發(fā)展，由行政主管部門(mén)、行業(yè)協(xié)會(huì )、生殖專(zhuān)家聯(lián)合，結合臨床實(shí)踐，結合中國實(shí)際，結合國際趨勢，制訂更為細致和具有可操作性的管理實(shí)施細則，以便生殖醫務(wù)人員有章可循。

　　2. 3 強化倫理監督ART 的從業(yè)機構和從業(yè)人員

　　肩負的責任是個(gè)體生育能力的體現、一個(gè)家庭的幸福、子孫后代的利益、整個(gè)社會(huì )的穩定，因此，開(kāi)展ART 技術(shù)的從業(yè)機構設置的生殖醫學(xué)倫理委員會(huì )需切實(shí)履行教育培訓、倫理審查、政策研究、倫理咨詢(xún)等職責，依據一定的倫理學(xué)原則，論證、指導、建議在臨床、科學(xué)研究、高新生命科學(xué)技術(shù)應用以及生殖醫學(xué)中心建設中的倫理問(wèn)題與政策，比如對上述案例中出現的倫理問(wèn)題應及時(shí)討論、研究，從倫理層面提出應對之策，確保人類(lèi)輔助生殖技術(shù)中倫理原則的實(shí)施，而不能讓倫理監督流于形式。

　　2. 4 深化行業(yè)自律

　　由于輔助生殖技術(shù)行業(yè)的特殊性，2003 年頒布的《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規范》對從業(yè)人員的資質(zhì)提出了具體的要求。然而，在實(shí)際工作中，ART 醫務(wù)工作者僅僅擁有從業(yè)資質(zhì)遠遠不夠，一方面，這個(gè)行業(yè)需要從業(yè)者兢兢業(yè)業(yè)、踏實(shí)鉆研，在醫療實(shí)踐中不斷總結提高醫療技術(shù)水準，從醫學(xué)層面突破倫理難題，比如致力于單胚胎移植的研究與應用，將大大降低多胎妊娠減少減胎風(fēng)險而大幅度提高活產(chǎn)率，更有利于母嬰的健康安全; 另一方面需要從業(yè)者認真學(xué)習倫理知識，加強醫德修養，增強倫理意識，積極參加醫德教育、醫德評價(jià)、醫德監督，促使自己從客觀(guān)他律走向主觀(guān)自律，從而深化整個(gè)輔助生殖技術(shù)行業(yè)的自律。

　　綜上，為了保證人類(lèi)輔助生殖技術(shù)能夠科學(xué)應用、健康發(fā)展，需從法律規制、規程管理、倫理監督、行業(yè)自律四個(gè)層面對ART 技術(shù)實(shí)施進(jìn)行綜合的審查和保障，四者有機結合有效推動(dòng)我國生殖醫學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步與發(fā)展，促進(jìn)家庭和諧和社會(huì )穩定。

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