醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理探索
導語(yǔ):實(shí)施醫保付費總額控制的目的是在于醫保成本的控制。既要執行好基金預算以維護制度運行,又要購買(mǎi)到適宜的醫療服務(wù),保障患者權益。
目前,全國大部分地區的醫保付費已經(jīng)實(shí)行了總額控制制度?傤~控制下的支付制度構架在我國基本確立。
總額控制基本原則是 :一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確;踞t療保險基金收支平衡,控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。二堅持年中考核、激勵約束、風(fēng)險共擔。建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制,超預算費用由定點(diǎn)醫療機構和醫;鸷侠矸謸。
總額預算是國際上非常成熟的付費方式?傤~預算的環(huán)境“門(mén)檻”較低,宏觀(guān)控制力強,可以較好改善微觀(guān)管理效率,有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點(diǎn)腫瘤專(zhuān)科醫院,從2013年實(shí)施醫?傤~付費控制以來(lái),我院醫保管理取得了一些成績(jì),也遇到了一些困難,F將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下:
一、總額付費后我院的現狀和取得的成效
1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解
總額預算優(yōu)化了結算方式,采取按月結算和年終清算相結合的方式,將總額控制指標按月分解,每月30 日前,中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實(shí)際發(fā)生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用,切實(shí)做到結算及時(shí),以緩解我院的資金運行壓力,為我院進(jìn)一步擴大醫療服務(wù)和引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設備提供資金支持。
2、醫療費用增長(cháng)幅度逐步下降
2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長(cháng)10.25%,實(shí)施總額控制后,2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長(cháng)9.36%,2014年中區直醫保職工本文由畢業(yè)論文網(wǎng)http://www.lw54.com收集整理住院醫療費用同比增長(cháng)2.29%。
2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長(cháng)28.75%,實(shí)施總額控制后,2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長(cháng)18.49%,2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長(cháng)2.39%。
從以上數據可看出醫療費用的增長(cháng)趨于合理,過(guò)快增長(cháng)勢頭得到一定程度的遏制,統籌基金基本實(shí)現收支平衡。
3、我院的控費意識逐漸增強
實(shí)施總額控制后,我院積極實(shí)現了由“要我控費”到“我要控費”的轉變,逐步建立健全控制醫療費用不合理增長(cháng)的管理機制。我院醫保部門(mén)根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求,對醫療費用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控,每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,指導臨床使用進(jìn)度,同時(shí)又保證了醫療工作的有序、高質(zhì)推進(jìn)。每月出版醫保專(zhuān)欄。經(jīng)努力,2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬(wàn)元,比去年同期增加287萬(wàn)元,指標使用余額39萬(wàn)元。指標使用控制優(yōu)秀,使用率為 98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬(wàn)元,比去年同期增加381萬(wàn)元,指標使用余額276萬(wàn)。指標使用控制優(yōu)秀,使用率為 96.23%。
4、參保人員住院個(gè)人負擔明顯減輕
既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制,醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加,職工個(gè)人支付費用更趨合理,報銷(xiāo)比例穩步提高。截至到2015年上半年,我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動(dòng)態(tài)庫的對接,實(shí)現了實(shí)時(shí)結賬出院,參保人員不用再墊付30%的預付金,可享受直接結賬出院。
二、在實(shí)行總額付費制度后,我們的醫保管理也面臨的挑戰
醫療保險中心的結算方式,在一定程度上抑制了醫療費用的過(guò)快增長(cháng),但也存在某些定額標準過(guò)低,超過(guò)定額部分費用往往需要醫院承擔的問(wèn)題。某些情況下影響了新技術(shù)、新方法的開(kāi)展,因為這些新技術(shù)方法的開(kāi)展可能會(huì )導致費用的增加,而醫院必須考慮在為患者治好病的同時(shí)不能超出定額標準,從而給醫院的發(fā)展造成了巨大的壓力。同時(shí),醫院要發(fā)展,必須在保證符合醫保相關(guān)要求的前提下實(shí)現增加醫院的收入,這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來(lái)了一定的難度。另外,臨床醫師逐年增加,新近醫師對醫保政策理解不到位,出現一些違規行為。
三、對以上的困難和問(wèn)題,我們醫院醫保管理部門(mén)采取的對策
1、極轉變醫院管理經(jīng)營(yíng)理念
積極探索與醫?傤~付費制度相適應的的管理方式,充分利用醫院信息化網(wǎng)絡(luò )管理,協(xié)調醫療診療工作,用藥、結算等關(guān)鍵環(huán)節,制作醫保保健科簡(jiǎn)報,定期總結參保人員門(mén)診就診人數、住院人數、門(mén)診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿(mǎn)意率、日常監督檢查情況等指標,加強對醫院各臨床醫技部門(mén)服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)數量考核,及時(shí)發(fā)現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為,努力提高醫療保險管理的規范化,標準化。
2、加強對醫務(wù)工作人員的醫保政策培訓
通過(guò)定期舉辦醫保相關(guān)知識、政策的培訓學(xué)習班,編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定,從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進(jìn)行本職工作。
3、強化醫保各環(huán)節的管理工作,健全醫保管理制度
加大醫務(wù)、財務(wù)、藥劑等多個(gè)涉及醫保工作部門(mén)的醫保工作宣傳力度,同時(shí)加大對這些部門(mén)的監督及審核力度,促使醫院各個(gè)相關(guān)部門(mén)重視醫保管理工作,使其相互協(xié)調,避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用,檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協(xié)議。
4、加強與醫保經(jīng)辦機構的聯(lián)系,減少不合理醫保拒付
由于作為稽核標準的醫保目錄和醫療服務(wù)協(xié)議自身存在的某些缺陷,如醫保目錄存在更新不及時(shí)的問(wèn)題,新的藥品適應癥、新技術(shù)、新項目不能及時(shí)納入醫保目錄,導致醫師根據疾病診療指南應用新技術(shù)等進(jìn)行診療,但因為不符合醫保目錄要求被醫保拒付 。這種情況下,我院醫保部門(mén)及時(shí)與上級醫保管理部門(mén)聯(lián)系溝通,提交相應的證據材料,使某些新技術(shù)和新項目能夠順利開(kāi)展,提高醫院醫務(wù)人員的創(chuàng )新積極性,使參保人員能最大限度的享受醫療新技術(shù)服務(wù)。
總之,實(shí)施醫保付費總額控制的目的是在于醫保成本的控制。既要執行好基金預算以維護制度運行,又要購買(mǎi)到適宜的醫療服務(wù),保障患者權益。為了適應醫保付費總額控制的制度要求,我們醫院醫保管理部門(mén)必須積極參與醫院內部的管理,不斷完善并強化各項醫保管理制度的實(shí)施,加強各項醫保政策的宣傳,協(xié)調醫院各部門(mén)的醫保相關(guān)工作,保障醫院醫保管理工作的高效率高質(zhì)量的實(shí)施,推動(dòng)醫院在新醫改環(huán)境下不斷發(fā)展。
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