急診醫學(xué)獨特性教學(xué)思維論文
1研究急診醫學(xué)教學(xué)的必要性
進(jìn)入21世紀以來(lái)，急診醫學(xué)科作為醫院窗口科室，直接關(guān)乎現代化城市的形象以及所在醫院醫療服務(wù)水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來(lái)愈高，培養一支未來(lái)可能從事急診醫學(xué)的衛生人員隊伍已是社會(huì )需要。鑒于急診醫學(xué)是多學(xué)科交叉專(zhuān)業(yè)，現代化進(jìn)程中出現的人口老齡化問(wèn)題、精神異常、創(chuàng )傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問(wèn)題，正日益困擾從事急診醫學(xué)醫、教、研者［2］，迫切要求急診醫學(xué)教學(xué)順應形勢，與時(shí)俱進(jìn)。教學(xué)醫院理應主動(dòng)成為急診醫學(xué)常態(tài)化教學(xué)培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫院形成一支平急結合、反應迅速的衛生應急隊伍，并輻射帶動(dòng)周邊地區。急診醫學(xué)是一個(gè)有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫患溝通、醫學(xué)倫理等學(xué)科理論，有進(jìn)行各種臟器功能支持和監護的急診專(zhuān)科操作。執行著(zhù)從病人來(lái)診到專(zhuān)科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀(guān)察、確定診斷和初步治療等系列醫療活動(dòng)。在實(shí)施教學(xué)過(guò)程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀(guān)察、初步治療的中心內容。要求教學(xué)對象具備鑒別和處理各種疾病和創(chuàng )傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發(fā)傳染病的能力。
2對急診醫學(xué)教學(xué)獨特性的思考
2．1急診醫學(xué)診治對象獨特急診醫學(xué)科作為獨立學(xué)科，其諸多特點(diǎn)決定了教學(xué)有別于傳統臨床教學(xué)。獨特性之一是它的整體性�，F代醫學(xué)的分科越來(lái)越細，但人畢竟是一個(gè)整體。不同的專(zhuān)科以解剖學(xué)臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹(shù)木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹(shù)種和樹(shù)木聚集在一起時(shí)，就發(fā)生了超越單種樹(shù)木自身規律特點(diǎn)以外的新規律和新特點(diǎn)。也即傳統專(zhuān)科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫學(xué)則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時(shí)所發(fā)生的新現象及規律。
2．2急診醫學(xué)的臨床切入點(diǎn)獨特傳統專(zhuān)科通常以解剖學(xué)的臟器為基礎，側重病理解剖學(xué)，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫學(xué)是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學(xué)臟器相關(guān)，也可能超越解剖學(xué)。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人�；趯δ艿难芯�，急診醫學(xué)拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)理論、大血管內循環(huán)與微循環(huán)關(guān)聯(lián)的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。
2．3急診醫學(xué)的診治思維獨特傳統專(zhuān)科臨床遇到患者是通常思考有無(wú)疾病，發(fā)生疾病的可能部位以及性質(zhì)，至于何種性質(zhì)疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫學(xué)思考問(wèn)題的順序。急診醫學(xué)只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時(shí)所表現出千變萬(wàn)化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。
2．4急診醫學(xué)診治過(guò)程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實(shí)踐中，急診醫學(xué)引入了“時(shí)間窗”、以及在時(shí)間窗內實(shí)行目標治療的概念。爭取在機體發(fā)揮代償的短時(shí)間內實(shí)施對最不穩定因素的迅速糾正，實(shí)現保全生命的目標，為后續專(zhuān)科治療搭建平臺。
3對急診醫學(xué)教學(xué)現狀的思考
3．1急診科的教學(xué)對象目前教學(xué)醫院急診醫學(xué)科教學(xué)對象主要為輪轉的專(zhuān)科醫師、受訓的住院醫師、各級實(shí)習醫師以及進(jìn)修醫師。他們教育背景、既往工作或實(shí)習的環(huán)境不同，無(wú)論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實(shí)習醫師和部分研究生雖完成醫學(xué)基礎課，并經(jīng)歷臨床見(jiàn)習課程，求新欲望強，動(dòng)手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實(shí)踐結合的訓練;與之相反，全科醫師和部分研究生具備一定的醫學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗，但不規范的陋習、對所學(xué)醫學(xué)知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專(zhuān)職帶教老師，并且制定個(gè)性化培養方案也十分重要。
3．2急診醫學(xué)教學(xué)的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現各異，診斷鑒別診斷困難，有時(shí)甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學(xué)科相關(guān)理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。
3．3急診醫學(xué)的教學(xué)及人文關(guān)懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會(huì )有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學(xué)氛圍，如何既做好教學(xué)，又充分將人文關(guān)懷不著(zhù)痕跡地滲透至教學(xué)當中，是培養合格的從業(yè)人員重要環(huán)節。將重視急診醫學(xué)人文素質(zhì)教育的理念滲透到教學(xué)之中尤為重要［4］。
3．4急診科的床邊教學(xué)利用教學(xué)醫院病源豐富，病種復雜的教學(xué)優(yōu)勢，讓學(xué)員調動(dòng)自己的眼、耳、手、鼻，通過(guò)視、觸、聞?dòng)H身感受有意義的臨床表現，獲得書(shū)本以外的親歷經(jīng)驗。教師教學(xué)過(guò)程重視床邊教學(xué)，不只是引導學(xué)員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。
3．5急診科的“反饋”教學(xué)由于經(jīng)急診醫學(xué)科初步鑒診和穩定性處理，不少患者隨即被收入專(zhuān)科予進(jìn)一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時(shí)加強教學(xué)效果，需要引導學(xué)員到所收治的專(zhuān)科隨訪(fǎng)病人，不斷勘誤，加深印象。3．6模型以及計算機作為教學(xué)工具急救技能培訓是急診醫學(xué)教學(xué)的重軸戲。理論及技能教學(xué)相結合，二者不可偏廢，但急診醫學(xué)臨床教學(xué)中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術(shù)，無(wú)法在患者身體上實(shí)施的;二是由于急診醫學(xué)臨床教學(xué)病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒(méi)有時(shí)間和機會(huì )應用于教學(xué);三是急診病人具有特殊性，在最短時(shí)間內需要進(jìn)行搶救生命的處理。近年來(lái)我院逐步使用了急診醫學(xué)臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術(shù)訓練、急救技術(shù)訓練、創(chuàng )傷學(xué)技能訓練、血管穿刺技術(shù)訓練等功能單位。更好地對各層次學(xué)員進(jìn)行相關(guān)訓練，尤其夯實(shí)對搶救生命的心肺復蘇技能及相關(guān)技能的教學(xué)。
4教學(xué)醫院急診醫學(xué)教學(xué)實(shí)踐
4．1指導思想和基本思路教學(xué)急診醫學(xué)跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，決定了需要及時(shí)準確并有較強的綜合能力專(zhuān)業(yè)要求則將更為突出。提倡向學(xué)生灌輸換一個(gè)視角;換一種思維，具體體現為:診療活動(dòng)圍繞急危重癥，以臨床表現為切入點(diǎn)，以病理生理為主線(xiàn)，以胸痛這一急診常見(jiàn)癥狀為例，冠心病、肺栓塞、胃食管反流病、肋骨骨折和驚恐發(fā)作都可能造成胸痛，卻分屬心臟內科、呼吸內科、消化內科、胸外科和心理醫學(xué)五個(gè)專(zhuān)科，如不引導教學(xué)對象從病史，尤其是癥狀和體征著(zhù)手，則不但浪費醫療資源，增加患者負擔，更可能延誤病情，造成嚴重后果。面對急癥患者，常要求采用獨特的反向思維，即該患者目前有提示危及生命的變化嗎?可能的病因有哪些?可能的病灶等等。概括起來(lái)即是快速鑒別診斷，快速評估傷(病)情，快速干預，快速支持，為后續治療成功贏(yíng)得時(shí)機。
4．2強化技能操作講解及實(shí)地練習對急診醫學(xué)臨床技能培訓的目的在于強化他們的診療技術(shù)和操作的規范性，熟練程度和應變能力。做到理論及技能教學(xué)相結合，兩者不可偏廢，我們主要應用三種臨床技能培訓模式:一是由臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫師職稱(chēng)以上的人員，擔任專(zhuān)項操作的指導教師，進(jìn)行集中培訓，主要教學(xué)對象為完成階段培訓醫師以及輪轉住院醫師;二是跟隨教學(xué)秘書(shū)及科室住院總醫師，隨時(shí)得到一對一的操作指導，主要針對實(shí)習醫師;三是依據培訓大綱要求，培訓或輪轉醫師對自己所管轄的患者、手術(shù)、技術(shù)操作的數量做好相應記錄和登記，最后交醫院教學(xué)主管部門(mén)進(jìn)行量化審核。這三種模式使不同層次醫師均能得到最直觀(guān)、最簡(jiǎn)便、最快速的技能培養。
4．3建全教學(xué)保障與考量體系我們通過(guò)一系列的考試、考核來(lái)度量教學(xué)對象的臨床理論和技能，針對不同層次的對象，采取有區分的考量方式，對于我院對無(wú)執業(yè)醫師資格的醫師用標準化多站式考試，對有資證的醫師則直接在臨床診療過(guò)程中考試。建立健全保障體系是急診醫學(xué)教學(xué)和培訓能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵［5］，為此近年來(lái)醫院制定了一系列以培養住院醫師臨床能力為核心的制度，如:《住院醫師“三基”培訓及考核方法》、《住院醫師輪轉培養方案》、《住院醫師晉升、任聘有關(guān)規定》等，力求以制度確保急診醫學(xué)專(zhuān)科培訓、教學(xué)工作保質(zhì)保量的可持續發(fā)展。
5結語(yǔ)
急診醫學(xué)教學(xué)應以急性危重癥診治為核心，以區別于傳統專(zhuān)科的理論、思維和實(shí)踐構成并與各專(zhuān)科形成互補。我們將繼續研究和探索急診醫學(xué)教學(xué)的獨特性，為造就一批專(zhuān)業(yè)素質(zhì)好、技能強，人文素質(zhì)高的急診醫學(xué)人才作出一份貢獻。
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