肝病內科循證醫學(xué)理論的論文
1EBM的涵義
EBM是一門(mén)遵循證據的科學(xué)，核心是醫務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準確而明智地運用目前臨床研究中得到最新最好的醫學(xué)證據，結合臨床醫師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個(gè)體優(yōu)化治療價(jià)值的充分體現。在臨床醫學(xué)、醫學(xué)統計學(xué)、臨床流行病學(xué)和計算機互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫學(xué)已悄然與經(jīng)驗醫學(xué)轉換了角色，是21世紀醫學(xué)發(fā)展的必然趨勢。中醫要實(shí)現現代化和國際化，中醫教學(xué)必須先行，這也是中醫教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢。
2傳統中醫肝病內科教學(xué)方式的缺陷
近年來(lái)，中醫肝病內科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗教學(xué)模式，教學(xué)內容也囿于教科書(shū)、醫學(xué)刊物的研究報告和教師個(gè)人的經(jīng)驗等。表現在如下幾點(diǎn)：（1）教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)、更新周期嚴重滯后，教學(xué)內容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。（2）教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動(dòng)，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對學(xué)生缺乏獨立的臨床思維和學(xué)習能力的培養。（3）倚重于課本理論知識，培養目標模糊，不與時(shí)俱進(jìn)，偏重于知識經(jīng)驗型人才培養。（4）臨床工作強調的是醫療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗的緊密結合，療效是檢驗臨床工作是否有效的至高標準。倘若一貫地強調經(jīng)驗醫學(xué)，就會(huì )出現如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續使用，而可能犯南轅北轍的錯誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。
3實(shí)施EBM中醫肝病內科臨床教學(xué)的要求
EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時(shí)日，原因有以下兩點(diǎn)：（1）教師知識更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò )上英文版為主，這就要求教師主動(dòng)提高文獻檢索能力和學(xué)習能力，積極參加相關(guān)培訓。（2）學(xué)生應從理論課開(kāi)始，重視學(xué)習EBM理念，掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強調教師和學(xué)生加強認識，不斷總結經(jīng)驗以解決以上問(wèn)題。
3.1基于教師的要求限制實(shí)施一個(gè)目標的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀(guān)念。轉變傳統的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統的教學(xué)模式。教育中醫學(xué)本科生在繼承中醫學(xué)精髓基礎上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據，培養良好地自我繼續教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開(kāi)拓創(chuàng )新意識的培養、中醫臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓練，提高學(xué)生主動(dòng)運用EBM的理念、方法，主動(dòng)更新醫學(xué)知識，將最佳的研究證據有意識地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對教師自身的專(zhuān)業(yè)知識水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習EBM的新知識，新證據，新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統的教學(xué)方式以傳授書(shū)本中的中醫肝病內科知識為主，內容固化單一，資源少。教師要不斷地強化自身使用網(wǎng)絡(luò )資源的能力，加強收集、評估和利用證據進(jìn)行決策能力的培訓。從而在新證據出現時(shí)能夠及時(shí)更新及補充中醫肝病內科EBM知識。
3.2基于學(xué)生的要求EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統教材知識的基礎上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗等臨床基礎。只有掌握了課本基礎知識和基本概念后才能充分利用好EBM知識深入學(xué)習，拓展知識面，兩者是相輔相成的。中醫本科生在學(xué)習中醫肝病內科理論課時(shí)，也應轉變目前的學(xué)習觀(guān)念。建議帶著(zhù)要掌握的知識點(diǎn)（問(wèn)題）去學(xué)習，圍繞知識點(diǎn)產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢評價(jià)這一思路進(jìn)行。中醫有獨特的理論體系，和辨證施治的實(shí)踐精髓，要求中醫本科生注重中醫基本技能的培養，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習和見(jiàn)習中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫囑、健康教育的各個(gè)環(huán)節，在各個(gè)具體的實(shí)踐中尋找證據及解決方案。發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習為主動(dòng)學(xué)習，自覺(jué)運用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習手段，充分運用醫學(xué)數據庫收集最新的研究文獻，在實(shí)踐中體會(huì )EBM的涵義，根據最新的證據，結合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現了與時(shí)俱進(jìn)，“以人為本”的時(shí)代精神[8-9]。
4EBM在中醫肝病內科臨床教學(xué)中的具體運用
教授完理論課，中醫本科生進(jìn)入到一個(gè)全新的學(xué)習環(huán)境。此時(shí)帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結合現代醫學(xué)提出臨床病例討論題，應用EBM的知識對病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在于“用”字，具體可按國際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問(wèn)、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對該患者進(jìn)行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對的問(wèn)題就是如何論治：如鼓脹并發(fā)的門(mén)脈高壓癥能否用中醫治療，何時(shí)介入中藥或采用中西醫結合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問(wèn)題。而學(xué)會(huì )提出問(wèn)題是運用EBM技能之第一步，且問(wèn)題一定是有實(shí)質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無(wú)用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預。針對第一步提出的問(wèn)題，確定干預方法（治療方案）。本病中醫治療的治法應為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調營(yíng)飲。在確定中醫治療的基礎上，擬定本病的西醫治療方案。如就門(mén)脈高壓癥而言，在中醫藥全程介入治療前提下，是采用門(mén)-奇斷流術(shù)，還是門(mén)-體斷流術(shù)，或是頸靜脈肝內門(mén)體靜脈分流術(shù)（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問(wèn)題提出后，就會(huì )檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問(wèn)題的有力證據。C（Control/comparator）-對照組或可用于比較的干預措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫的治療方案、中西醫結合治療方案、單純西醫治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢和不足。這就要求醫生作出一個(gè)正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，結合患者的實(shí)際情況和目前的醫療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟能力，但不能因為節省費用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結局。如對于鼓脹患者而言，合適的治療方案執行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛生經(jīng)濟學(xué)指標怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統評價(jià)。EBM有較完整的評價(jià)體系。要遵循EBM原則，嚴格評價(jià)證據的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機對照實(shí)驗為臨床療效評價(jià)的“金標準”。其次為非隨機同期病例對照研究，而以個(gè)例報道、專(zhuān)家個(gè)人意見(jiàn)等級別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫、西醫的基礎知識前提下，根據具體病例提出具體問(wèn)題，再根據所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫診治知識，然后遵循EBM原則來(lái)評價(jià)所獲取的臨床研究證據的真實(shí)重要性，在老師的指導下，甄別出對具體患者而言最合適的證據為臨床作出決策。最后由老師作總結分析，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，使其漸漸學(xué)會(huì )用EBM理念解決實(shí)際的臨床問(wèn)題。試驗結果顯示，所有接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生均有過(guò)查閱文獻的經(jīng)歷，在學(xué)習過(guò)程中遇到專(zhuān)業(yè)問(wèn)題而老師又不能給出滿(mǎn)意的答案時(shí)，有95%的學(xué)生能自覺(jué)去查閱相關(guān)文獻，其中86%的學(xué)生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識；這反映出接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生能掌握積極的、主動(dòng)的、有效的學(xué)習方法，非常有利于學(xué)生后續的繼續醫學(xué)教育。
5結語(yǔ)
EBM理念為臨床教師提供了新的思維和教學(xué)模式，同時(shí)也對高校教師個(gè)人提出更高要求，對教學(xué)方式是新的挑戰。但老思維解決不了新形勢下出現的新問(wèn)題。對教師和學(xué)生而言，嚴謹治學(xué)，不斷提高自學(xué)能力，采用EBM的學(xué)習方法，能提高我院中醫內科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現我院中醫內科學(xué)教育的可持續發(fā)展。
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