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淺析疼痛護理質(zhì)量指標的建立及應用論文
近年來(lái)，在骨科病房中開(kāi)展疼痛管理逐漸普及。我院自2010年起開(kāi)展骨科無(wú)痛病房護理工作模式，并在此基礎上開(kāi)展疼痛專(zhuān)科護理，取得較好的效果。然而，骨科疼痛管理質(zhì)量相對依靠醫療機構和管理者對疼痛的重視程度，缺乏規范化的標準以及評價(jià)疼痛護理質(zhì)量的指標。為此，我們在分析骨科病房疼痛管理中存在問(wèn)題的基礎上，建立了一套疼痛護理質(zhì)量指標，旨在對疼痛護理質(zhì)量進(jìn)行全面、持續、科學(xué)的管理，在骨科病房疼痛管理中取得了較好的效果�，F報告如下。
1.疼痛護理質(zhì)量指標的建立
1.1 文獻分析
查閱中國知網(wǎng)、萬(wàn)方數據庫、維普中文數據庫中有關(guān)疼痛護理質(zhì)量管理的文獻，發(fā)表時(shí)限為2008年1月至2012年5月。關(guān)鍵詞：疼痛管理，護理質(zhì)量，評價(jià)指標。共檢索出31篇文獻，查閱原文，篩選出密切相關(guān)的文獻11篇，其中報道疼痛護理質(zhì)量評價(jià)指標的文獻0篇。報道疼痛護理質(zhì)量管理中存在的常見(jiàn)問(wèn)題包括：①疼痛護理的相關(guān)培訓未形成系統、規范，欠缺持續性教育。②評估-干預-效果評價(jià)的疼痛控制程序未能有效實(shí)施，特別是疼痛評估不夠準確、客觀(guān)。③管理評價(jià)多用患者的疼痛控制情況、疼痛緩解的滿(mǎn)意度來(lái)反映，注重終末質(zhì)量評價(jià)，缺乏環(huán)節質(zhì)量評價(jià)。
1.2 現狀調查
對2012年6～12月在我院顯微創(chuàng )傷外科、關(guān)節外科住院患者的疼痛護理現狀進(jìn)行調查，包括護士的疼痛知識與態(tài)度、護士培訓、疼痛控制程序的實(shí)施、疼痛管理等。存在的問(wèn)題包括：①護士長(cháng)定期對疼痛管理的總結與反饋欠科學(xué)、系統。雖然護士長(cháng)在曰常管理中會(huì )關(guān)注患者的疼痛控制質(zhì)量，如疼痛護理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量、疼痛護理措施實(shí)施情況、患者對疼痛控制的滿(mǎn)意度，但多數納入病房管理質(zhì)量的指標以護理表格書(shū)寫(xiě)合格率、特級和一級護理合格率、整體滿(mǎn)意度等反映，無(wú)細化的疼痛護理質(zhì)量評價(jià)指標。②不同層次護士進(jìn)行疼痛護理時(shí)質(zhì)量偏差較大。由于新護士到崗、護理人員流動(dòng)、學(xué)生、進(jìn)修生參與疼痛護理等因素，疼痛知識與態(tài)度欠缺，進(jìn)行患者疼痛評估不夠準確、客觀(guān)，疼痛護理措施不夠及時(shí)、全面，導致患者疼痛未能得到及時(shí)、有效的緩解。
1.3 指標建立
由科護士長(cháng)、區護士長(cháng)、疼痛專(zhuān)科護士、個(gè)案管理員、護理組長(cháng)共7名組成質(zhì)量管理小組。通過(guò)查閱《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》、國際醫療衛生機構認證聯(lián)合委員會(huì )(JCI)評審標準、美國疼痛協(xié)會(huì )急性疼痛管理質(zhì)量評價(jià)體系、中華醫學(xué)會(huì )骨科學(xué)分會(huì )《骨科常見(jiàn)疼痛的專(zhuān)家處理建議》，以及以“專(zhuān)科護理質(zhì)量指標”及“專(zhuān)科護理質(zhì)量標準”為主題詞的文獻等，初步制訂疼痛護理質(zhì)量評價(jià)指標。通過(guò)臨床調研，按患者入院^術(shù)前評估與護理—術(shù)后護理觀(guān)察、疼痛干預^出院的護理行為與方式的臨床流程，篩選出疼痛評估準確率、病情觀(guān)察及時(shí)率、護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿(mǎn)意度共5項反映疼痛護理質(zhì)量的重要指標。最后通過(guò)目的抽樣方法，選擇20名專(zhuān)家組成核心討論組成員，討論分析各項指標的內涵及其計算公式，對不足之處進(jìn)行補充和完善，確定指標評價(jià)方法。
疼痛護理質(zhì)量指標內涵如下。
(1)疼痛評估準確性
包括疼痛評估內容、方法和結果的準確性3個(gè)二級指標，評價(jià)護士進(jìn)行疼痛評估時(shí)是否包括評估日期、時(shí)間、部位、疼痛評分、持續時(shí)間、睡眠影響情況、處理措施、不良反應等內容；能否準確使用由數字評定量表（NumericalRat?ingScale，NRS)、詞語(yǔ)描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS)和修訂版面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，FPS-R)三者合并制成的“簡(jiǎn)易疼痛評估尺”進(jìn)行評估；疼痛評估結果是否準確。
(2)疼痛病情觀(guān)察及時(shí)性
指護士進(jìn)行疼痛評估的頻率正確，在患者入院8h內完成首次評估，手術(shù)后評估麻醉是否失效，失效后根據麻醉方式由責任護士進(jìn)行全面評估。如氣管內麻醉患者每小時(shí)評估1次，共評估4次；硬膜外麻醉、腰麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉患者每小時(shí)評估1次，共評估3次；對于疼痛評估為5分者，在醫生給予鎮痛處理后評估1次（靜脈或肌內注射后30min，口服藥后1h)，然后每4h對患者進(jìn)行1次評估，直至疼痛評估<5分；能及時(shí)判斷疼痛異常，并及時(shí)報告醫生。
(3)疼痛護理記錄質(zhì)量
指疼痛相關(guān)護理記錄是否全面準確、連續、動(dòng)態(tài)。全面準確指無(wú)缺項，完整，符合病情，字跡清晰，無(wú)刮、粘、涂等痕跡，格式符合要求；連續指記錄患者疼痛情況，護理措施有針對性，有記錄疼痛護理效果；動(dòng)態(tài)指動(dòng)態(tài)記錄患者疼痛變化，適時(shí)進(jìn)行相應健康宣教記錄。制訂細化的疼痛護理記錄質(zhì)量評分標準，評分為95分的護理記錄判斷疼痛護理記錄合格。
(4)疼痛干預有效性
包括3個(gè)二級指標，分別是：患者的疼痛評分矣3分，24h疼痛頻率矣3次，24h內需要止痛解救藥物矣3次，3個(gè)指標同時(shí)滿(mǎn)足則判斷疼痛干預有效。
(5)疼痛管理滿(mǎn)意度
采用《患者對疼痛管理的滿(mǎn)意度問(wèn)卷》（修訂版）評價(jià)患者對疼痛治療方式、住院期間疼痛照顧以及對鎮痛效果的滿(mǎn)意度。
疼痛護理質(zhì)量指標計算公式：疼痛評估準確率和疼痛病情觀(guān)察及時(shí)率指評估準確、觀(guān)察及時(shí)的護士人數占抽查總人數的百分率；疼痛護理記錄合格率、疼痛干預有效率、疼痛控制滿(mǎn)意度分別指護理記錄合格、疼痛干預有效、疼痛控制滿(mǎn)意的病例數占總病例數的百分率。
2.疼痛護理質(zhì)量指標的應用
2.1 疼痛護理質(zhì)量評價(jià)與指標數據庫的建立
2013年1～6月，由質(zhì)量管理小組成員（質(zhì)檢員）使用疼痛護理質(zhì)量指標對顯微創(chuàng )傷外科、關(guān)節外科病房疼痛護理質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)并填寫(xiě)記錄表。每周2次現場(chǎng)檢查，由質(zhì)檢員抽查至少5名責任護士，分別對至少5例術(shù)后當天的患者進(jìn)行床邊查房，檢查護士疼痛評估內容是否全面、方法是否正確、結果與質(zhì)檢員評估結果是否一致;通過(guò)查閱護理記錄、訪(fǎng)談患者及其家屬，評價(jià)疼痛病情觀(guān)察的及時(shí)性。每周抽查10份手術(shù)患者出院病歷的護理記錄，對疼痛相關(guān)護理記錄進(jìn)行評分；通過(guò)查閱病歷資料中臨時(shí)用藥和疼痛評估的分值，評價(jià)疼痛干預的有效性。另外，隨機抽查術(shù)后出院患者，采用《患者對疼痛管理的滿(mǎn)意度問(wèn)卷》(修訂版)評估其疼痛管理滿(mǎn)意度。護士長(cháng)每月錄入質(zhì)量評價(jià)數據，建立數據庫。
2.2 以數據為依據進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)
每個(gè)月末，質(zhì)量管理小組對上述數據進(jìn)行分析，用魚(yú)骨圖分析法找出影響疼痛護理質(zhì)量的末端原因，進(jìn)行要因確認后，制訂并實(shí)施改進(jìn)措施，持續追蹤改進(jìn)效果。例如，2013年3月的指標數據顯示，疼痛干預有效率為85.56%，低于以往平均水平。要因確認發(fā)現，影響質(zhì)量的末端原因包括：①新到崗的進(jìn)修醫生、輪科醫生較多，對無(wú)痛病房的管理不夠了解，對規范化疼痛治療方案不夠熟悉。②護士疼痛評估時(shí)機掌握不好，對患者進(jìn)行疼痛干預后未及時(shí)評估、反饋干預效果。改進(jìn)措施包括：①護士長(cháng)加強與醫療區長(cháng)溝通，護士長(cháng)向新到崗醫生介紹無(wú)痛病房知識，發(fā)放“無(wú)痛病房醫護告知書(shū)”，使其盡快掌握無(wú)痛病房工作規程。②當新護士、學(xué)生、進(jìn)修生到崗時(shí)，由專(zhuān)科護士調查其疼痛知識與態(tài)度，組織小課培訓，并由導師進(jìn)行一對一指導，提高其疼痛護理能力。③每季度在護士職責審核時(shí)，增加疼痛護理工作專(zhuān)項審核，審核內容包括疼痛評估、疼痛干預與效果、疼痛健康教育、疼痛人文素質(zhì)4個(gè)部分，疼痛護理工作審核成績(jì)與績(jì)效、評優(yōu)掛鉤。在改進(jìn)過(guò)程中，發(fā)現部分護士長(cháng)有為收集數據而收集的現象，缺乏現場(chǎng)管理的意識與方法。我們制訂現場(chǎng)管理中疼痛護理質(zhì)量管理的內容與流程，檢查并指導護士，以提高護士的專(zhuān)業(yè)知識及觀(guān)察問(wèn)題的能力和判斷能力，培養責任護士或個(gè)案管理員的疼痛管理臨床思維。
3.效果
2013年1～6月，共現場(chǎng)抽查護士125人次，訪(fǎng)談患者125例，查閱出院病歷360份，回收有效的《患者對疼痛管理的滿(mǎn)意度問(wèn)卷》360份。比較在疼痛護理質(zhì)量指標管理開(kāi)始實(shí)施時(shí)（2013年1月）和實(shí)施半年后(2013年6月）的效果：疼痛評估準確率分別為92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情觀(guān)察及時(shí)率分別為89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛護理記錄合格率分別為90.00%(36/40)和97.50%(39/40);疼痛干預有效率分別為87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理滿(mǎn)意度分別為93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同時(shí)，所有病歷均記錄了疼痛狀況；全部均采用簡(jiǎn)易疼痛評估尺記錄疼痛強度；所有患者實(shí)現定時(shí)應用止痛藥物來(lái)治療疼痛。
4.討論
4.1 疼痛護理質(zhì)量指標改變了原有疼痛管理質(zhì)量評價(jià)的方式
評價(jià)指標是衡量護理質(zhì)量的重要標準。但以往的疼痛管理質(zhì)量評價(jià)多憑借經(jīng)驗和印象進(jìn)行評價(jià)，與其他的護理質(zhì)量評價(jià)存在交叉、重復，未能全面、系統地反映疼痛管理的質(zhì)量。而采用我們建立的疼痛護理質(zhì)量指標，管理者在檢查護士疼痛護理做得怎樣的同時(shí)，能及時(shí)測量與觀(guān)察疼痛評估準確率、疼痛病情觀(guān)察準確率過(guò)程指標，也能測量疼痛干預有效率、護理記錄合格率等終末質(zhì)量指標，科學(xué)動(dòng)態(tài)地反映疼痛護理質(zhì)量管理的基礎、過(guò)程與結果，實(shí)現了多角度全面評價(jià)疼痛護理質(zhì)量，起到了導向作用。
實(shí)施過(guò)程中發(fā)現，評價(jià)者進(jìn)行評價(jià)的時(shí)機不同，會(huì )影響評價(jià)結果的正確判斷。例如，評價(jià)者在護士已完成患者疼痛評估時(shí)，運用個(gè)案追蹤方法，詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去時(shí)間內護士進(jìn)行疼痛評估的情況，容易造成主觀(guān)判斷。因此，建議進(jìn)行過(guò)程指標收集時(shí)，盡量采用現場(chǎng)抽查的方式獲得數據，保持不同評價(jià)者評價(jià)結果的同質(zhì)性。另外，護士長(cháng)進(jìn)行現場(chǎng)管理時(shí)，抽查對象大多為低年資護士，造成結果偏倚。經(jīng)組織學(xué)習現場(chǎng)調查的方法與注意事項后，評價(jià)者做到了靈活運用現場(chǎng)調查的方法。
4.2 疼痛護理質(zhì)量指標實(shí)現了疼痛護理服務(wù)的標準化
護理工作狀況直接影響著(zhù)疼痛管理的質(zhì)量，護士應具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度。有研究表明，相當一部分護士是在疼痛出現后才給予被動(dòng)的疼痛處理。一方面，反映護士的疼痛相關(guān)知識與態(tài)度不足，另一方面，也反映疼痛管理質(zhì)量評價(jià)不夠系統、規范，對疼痛護理行為無(wú)約束與指引作用。我們將5項質(zhì)量指標納入日常疼痛管理，緊緊圍繞了疼痛護理工作內容，每一項指標內容的詳細說(shuō)明即是疼痛護理的標準，起到了約束與指導護理評估、干預的作用，使護士提供疼痛護理不是盲目的、自發(fā)的，有助于及時(shí)發(fā)現疼痛管理中存在的偏差，也有助于護士糾正自身存在的偏差，實(shí)現疼痛護理服務(wù)的標準化。同時(shí)，護士能將疼痛護理質(zhì)量及時(shí)反饋給醫療組，為醫生提供第一手臨床資料，及時(shí)評價(jià)疼痛治療的效果。下一步，我們將根據各項指標內容的詳細說(shuō)明，制訂集束化綜合護理方案，使疼痛護理質(zhì)量得到更好的提高。
4.3 疼痛護理質(zhì)量指標實(shí)現了定量反映持續質(zhì)量改進(jìn)的成效
美國疼痛協(xié)會(huì )提出，通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)可以改善疼痛管理。護理質(zhì)量的持續改進(jìn)作為護理管理的核心，疼痛護理持續質(zhì)量改進(jìn)需注重基于數據的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程。本研究結果表明，疼痛護理質(zhì)量指標能定量反映疼痛護理質(zhì)量，另外，通過(guò)持續監測，定期分析，能定量反映持續質(zhì)量改進(jìn)的成效。下一步，我們將根據1年來(lái)監測的結果確定本單元的目標值，更好地評價(jià)疼痛護理質(zhì)量。
5.建議
建立科學(xué)的護理質(zhì)量評價(jià)體系，將醫院標準與患者標準相結合，使評價(jià)標準更適應“以患者為中心”的管理模式，以進(jìn)一步提高臨床護理質(zhì)量。本研究雖然取得了一定的效果，但由于只限于骨科病房使用，且實(shí)施時(shí)間短，有一定的局限性。今后需在進(jìn)一步推廣使用過(guò)程中，檢驗指標的靈敏度、適用性，以更好地提高疼痛護理管理質(zhì)量。
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