膀胱癌循證醫學(xué)查房運用論文
1教學(xué)查房的實(shí)施與大綱
與傳統教學(xué)查房相似，查房前要求教師選取典型患者，盡心準備并且準備必要的多媒體用于教學(xué)查房的總結。但是:①在教學(xué)查房中教師要提出問(wèn)題，即目前對于T1G3膀胱癌治療意見(jiàn)不一，我們應該怎么進(jìn)一步解決這個(gè)問(wèn)題。②引導學(xué)生應用循證醫學(xué)的思想解決問(wèn)題并要求學(xué)生課后進(jìn)一步學(xué)習循證醫學(xué)思想并提出解決方案。③一周后，要求學(xué)生提交自己的結論，并由教師以自己的循證醫學(xué)研究結果為例，進(jìn)一步解決學(xué)生在研究中遇到的問(wèn)題，加深學(xué)生對循證醫學(xué)思想的理解，并指導學(xué)生在以后的臨床實(shí)踐中應用循證醫學(xué)解決問(wèn)題。本次教學(xué)查房中，我們運用Meta分析對以往研究結果進(jìn)行綜合定量評價(jià)，觀(guān)察TURBT術(shù)后維持BCG灌注在T1G3膀胱癌術(shù)后復發(fā)中的作用。
2文獻檢索方法、剔除與納入標準及統計學(xué)方法
分別以“bladdercarcinoma”或“bladderneoplasm”、“instillation”、“BCG”、“T1G3”和“膀胱癌”、“灌注”、“卡介苗”和“T1G3”為檢索詞，檢索Medline數據庫、PubMed數據庫、OVID數據庫Cochrane圖書(shū)數據庫、中國生物醫學(xué)文獻數據庫及中國學(xué)術(shù)期刊全文數據庫，并手工檢索公開(kāi)發(fā)表在泌尿外科雜志、歐洲泌尿外科雜志、英國泌尿外科雜志的有關(guān)T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后腔內維持BCG灌注與復發(fā)的臨床對照試驗的文獻與文摘。文獻納入標準包括:①研究對象為經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的T1G3淺表膀胱癌并已經(jīng)過(guò)TUR切除可見(jiàn)腫瘤;②同時(shí)對每個(gè)納入文獻BCG的治療方法、BCG的使用劑量、隨訪(fǎng)時(shí)間等也進(jìn)行數據采集;③有OR值或通過(guò)數據可以計算出OR值;④對于相同內容文獻采取最新報告的文獻;⑤臨床對照包括T1G3膀胱癌患者TUR術(shù)后維持灌注BCG與單獨TUR對照、與灌注化學(xué)制劑或者免疫制對照、與短期BCG灌注對照、與其它級別淺表膀胱癌BCG維持灌注對照及與其它劑量BCG維持膀胱灌注對照。文獻剔除標準包括:①動(dòng)物研究(如大鼠等);②膀胱癌細胞系的研究;③非原發(fā)性膀胱癌的研究(如轉移癌);④重復報告、質(zhì)量較差數據提供少等無(wú)法利用的文獻。按照文獻納入標準，有2名研究者對文獻進(jìn)行閱讀并采集數據，本次Meta分析的主要步驟包括:對多個(gè)對立研究的OR值用Cochrane-Q和Breslow-Day檢驗進(jìn)行一致性檢驗，如果各研究的結果具有較好的同質(zhì)性，采用固定效應模式(Peto法)進(jìn)行加權合并，反之則用隨機效應模式(D-L法)對統計量進(jìn)行加權合并。對綜合估計出的統計量進(jìn)行統計檢驗和判斷，最后計算合并OR值的95%可信區間(95%CI)，P＜0．05認為有統計學(xué)意義。同時(shí)，對不同BCG菌株與T1G3膀胱癌TURBT術(shù)后復發(fā)的關(guān)系進(jìn)行分層分析。在本次研究中使用的軟件有:ComprehensiveMeta-A-nalysis、RevMan、Excel2003等。
3研究結果
納入本次Meta分析的文獻共有15篇，發(fā)表時(shí)間為2000年到2005年，本次分析對照有:術(shù)后不采取任何治療手段(9篇)、使用低劑量BCG(1篇)、使用化學(xué)制劑(1篇)、不維持BCG灌注治療(1篇)及其它病理分級(3篇);同時(shí)不同的BCG的菌株有:Connaught(6篇)、PasteurF(6篇)、Dannish1331(1篇)及Polish或Tice(1篇)。納入本次的15篇文獻共累計病例1，648例，范圍從6例到109例不等，其中，915例病例采用BCG治療，733例病例沒(méi)有采用BCG治療。在隨訪(fǎng)期間:915例經(jīng)過(guò)術(shù)后腔內維持灌注BCG的患者中375(41．0%)例復發(fā)，733例沒(méi)有采用BCG治療的患者中332(45．3%)例復發(fā)。對15篇文獻進(jìn)行綜合分析顯示:BCG維持灌注與其它治療措施存在顯著(zhù)的統計學(xué)差異，用隨機效應模式統計得出的得合并OR值為0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)。這表明與其他不同灌注方法相比較，BCG維持灌注能有效降低T1G3膀胱癌術(shù)后的復發(fā)率。本次分析中共有多種不同菌株BCG被用于研究預防T1G3膀胱癌術(shù)后復發(fā)，分別如下:Connaught(614例)、PasteurF(692例)、Polish或Tice(155例)、Danish1331(90例)，為了便于研究，本次分析將其分為兩組進(jìn)行分層分析，其中，PasteurF組692例患者，其它組包括956例患者，這兩組隨機效應模式OR值分別為:0．50(95%CI0．26－0．95，P=0．04)和0．63(95%CI0．40－0．99，P=0．04)這表明不同菌株BCG維持治療不會(huì )影響T1G3膀胱癌術(shù)后的復發(fā)。
4教學(xué)查房總結
目前，有關(guān)T1G3這種高危淺表膀胱癌應采取何種治療手段基本可以分為兩種意見(jiàn):一部分學(xué)者認為這種膀胱癌一經(jīng)確診，膀胱根治是其最佳選擇，他們認為這樣可使患者5年生存率達到70%－90%，但是，這種治療患者不能保留膀胱的功能，生活質(zhì)量受到一定的影響;所以，越來(lái)越多的學(xué)者對這種患者采用TURP術(shù)后維持灌注BCG治療，但是目前的研究多為回顧性研究，樣本量較小，很大程度上影響了對這種治療效果的評價(jià)。為此，我們研究綜合定量分析T1G3這種高危淺表膀胱癌患者TURBT術(shù)后維持BCG灌注對其復發(fā)的作用，本次Meta分析采用隨機效益模式計算的合并OR值為0．58(95%CI:0．41－0．83，P=0．003)，說(shuō)明T1G3膀胱癌患者腔內維持灌注BCG能有效降低這種膀胱癌TURBT術(shù)后的復發(fā)率。
5循證醫學(xué)在泌尿外科教學(xué)中的應用
傳統的醫學(xué)運行與再生的過(guò)程，是延續一種“知識經(jīng)驗積累一臨床再現一局部修正一重復運用”的模式。這種模式以知識(經(jīng)驗)為中心，強調知識的吸收和經(jīng)驗的積累，有人認為其本質(zhì)上屬于“經(jīng)驗醫學(xué)”的范疇。傳統臨床教育模式與之相適應，強調以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養知識經(jīng)驗和技能型人才為目標，教學(xué)方法偏重灌輸，忽視學(xué)習者人文精神的培養與健全人格的塑造;而且還存在著(zhù)教學(xué)內容陳舊，知識更新周期長(cháng)，缺乏大規模隨機對照研究的驗證，部分概念不嚴密，結論不準確甚至錯誤等問(wèn)題［4］。近年來(lái)，循證醫學(xué)在臨床醫學(xué)領(lǐng)域內得到了迅速發(fā)展。它的核心思想是:任何醫療決策都應當建立在新近最佳臨床研究證據的基礎上，也就是遵循證據的臨床醫學(xué)，其目的是為了臨床醫學(xué)決策的科學(xué)化。循證醫學(xué)既是一門(mén)新興的學(xué)科，也是一種系統的醫學(xué)模式;既是一種臨床科研手段，也是一種臨床思維學(xué)習方法。循證醫學(xué)不同于傳統的醫學(xué)教育模式，它是以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現問(wèn)題、尋找現有最好證據、評價(jià)和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，培養醫學(xué)生主動(dòng)學(xué)習和解決問(wèn)題的能力，樹(shù)立正確、科學(xué)的醫學(xué)觀(guān)，為規范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎。
6結語(yǔ)
循證醫學(xué)是臨床醫學(xué)發(fā)展的必然趨勢，在醫學(xué)教育中引入循證醫學(xué)的理念、原則和方法，幫助醫學(xué)生和醫務(wù)工作者學(xué)會(huì )掌握自我更新醫學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，有助于造就既有扎實(shí)理論基礎，又有實(shí)際工作能力和科研創(chuàng )新能力的高層次醫學(xué)人才，符合現代醫學(xué)的發(fā)展趨勢。
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